Виды и методы лучевой терапии, используемые в стоматологии
При проведении лучевой терапии (ЛТ) используются следующие виды ионизирующих излучений:
Корпускулярное – бета - частицы, электроны, пи- мезоны, протоны, нейтроны. Использование протонов, нейтронов в лечебной практике называют адронной терапией.
Квантовое - рентгеновское излучение, гамма- лучи.
Высокоэнергетическое тормозное и электронное излучение линейных и
циклических ускорителей.
Методы ЛТ подразделяются на:
А) Контактные, при которых облучается непосредственно опухолевая
ткань. Способы подведения энергии излучения могут быть в виде:
Внутриполостного, когда источник ионизирующего излучения вводится в полость;
Внутритканевого, когда источник вводится в ткань пораженного органа (например, при раке языка, губы);
Аппликационного, при котором радионосный аппликатор «накладывается» на опухолевый процесс (при раке слизистой дна полости рта).
Для контактных методов в стоматологии используют закрытые в оболочку (золота или платины) источники Со 60, Cf 252 в виде радионосных игл, проволоки, аппликаторов. Для обеспечения радиационной безопасности используют 2-х этапный метод введения (aftoloding). Сначала вводят полые эндостаты в виде игл, аппликаторов, фиксируют в полости рта с помощью кетгутовой нити. Правильность расположения их в опухоли проверяют контрольными рентгенологическими исследованиями, в том числе компьютерной томографией, строго в тоже же положении, в каком больной будет находиться при проведении лучевой терапии. На томограммах четко видны мягкие ткани ротовой полости, соотношение опухоли с соседними тканями, степень и характер прорастания злокачественного процесса, контуры шейных позвонков. По этим срезам составляется топометрический план, который учитывает все параметры расположения опухоли и точность внедрения источников излучения в ткани. По топометрическому плану реализуют проведение и дистанционной лучевой терапии. Если будут выявлены отклонения в расположении источника, то проводят корректировку. Эффективное и равномерное распределение дозы в опухолевой ткани – залог успешного выполнения плана лучевой терапии и минимизации лучевых осложнений. Затем в аппликатор, эндостат вводят радиоактивные препараты. Внедрение источника проводится в специальном кабинете с соблюдением всех правил радиационной безопасности, асептики и антисептики. Во время облучения больной находится в «активной» палате. Время пребывания в ней зависит от расчетной дозы на опухоль и активности источника.
При применении этих методах используют источники гамма- излучения, нейтронов относительно низких энергий – так называемые «медленные» или «тепловые» нейтроны.
Затем источники извлекают, хранят в специальных контейнерах.
Контактные методы позволяют создать в опухоли оптимальную дозу без значительного повреждения окружающих тканей. Но при этом недостаточно облучаются регионарные лимфоузлы (рис. 1).
Рис. 1
Расположение радиоактивных игл при
внутритканевом методе лучевой
терапии рака языка
Б) Дистанционные:
-коротко - (расстояние источник – кожа, РИК- до 5см,),
-средне – (РИК 5- 15-20 см),
-дальне- дистанционные (РИК – от 50 до 150 см).
Используются такие виды излучения, как рентгеновское различной энергии, гамма- кванты Со 60 и Сs 137, протонное, нейтронное и пи-мезонное. Дистанционные методы ЛТ эффективны при облучении, как первичной опухоли, так и зон регионарного метастазирования. Аппараты для дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) могут быть статическими или подвижными (с ротационно- конвергентной, касательной или секторной амплитудой движения). При статическом облучении радиационная головка аппарата находится неподвижно относительно больного. Участок кожи, с которого «подводится» необходимая доза к опухолевому процессу называется «полем» облучения. Поле выбирается с таким расчетом, чтобы расстояние от поверхности кожи до центра опухоли было минимальным. Тогда потеря энергии пучка излучения будет наименьшей. Центр такого поля должен экстраполироваться на центр опухоли - «мишень» и, по возможности, не «проходить» через жизненно важные органы, например, головной и спинной мозг. Размеры поля должны быть больше, чем размеры опухоли, чтобы облучить перифокальные зоны основного объёма «мишени» (рис. № 2).
При облучении одним полем доза на коже всегда больше, чем в центре «мишени». Поэтому применяют многопольное облучение с центрацией пучка на опухоль. Оптимальным является подвижное облучение, когда при различной амплитуде движения источника над телом больного, кожная доза распределяется на большую поверхность, уменьшая локальную лучевую
нагрузку.
Рис. 2.
Параметры фактического облучаемого объёма тканей.
Но центральный луч пучка обязательно «проходит» через центр «мишени». В поля облучения должны входить зоны регионарного метастазирования.
В) Сочетанные методы, при которых одновременно или последовательно в процессе проведения курса ЛТ, используются контактные и дистанционные методы (например, при раке губы 3-ей стадии, раке слизистой полости рта). Первичный очаг облучается контактным воздействием излучения (внутриполостной, внутритканевой или аппликационный), а зоны регионарного метастазирования – дистанционной телегамматерапией или глубокой рентгенотерапией.