Ситуационные задания.
Задача 1.1.
Рис. 17.
Больной З. 56 лет
У больного рак нижней губы 2б стадии, язвенно- инфильтративная форма. Гистологически: плоскоклеточный рак с ороговением. Составьте план лучевого лечения: выберите вид и метод, РОД и СОД, ритм облучения, спрогнозируйте лучевые реакции. Наметьте основные пункты беседы с больным о режиме питания, об уходе за полостью рта, изменении вкусовых ощущений, реабилитации и мониторинге.
Задача 1.2
Рис. 18. Б-ная К. 72 лет (собственное наблюдение.
Рак нижней губы. Инфильтративно- язвенная форма. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением.
.
Увеличены подбородочные, подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, неподвижные, бугристые, безболезненные.
Охарактеризуйте картину поражения. Определите стадию заболевания. Составьте план лечения. Выберите методы и виды лечения. Рассчитайте СОД И РОД, дозу, вид ЛТ, режим облучения. Спрогнозируйте лучевые реакции, исход. Составьте план беседы с больной о питании, уходе за полостью рта, отдаленных лучевых изменениях, реабилитации, мониторинга. Каков Ваш прогноз? Какие дисфункции ожидают больную? Будете ли планировать пластическую операцию? Если будете, то какие факторы надо учитывать?
Задача 1.3.
Рис. 19.
Б-ной Ш. 60 лет.
(наблюдение Пачес А.И.)
Рак слизистой дна полости рта до (внизу) и после лучевой терапии (вверху).
Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением. Опишите характер изменений слизистой оболочки дна полости рта до лечения. Составьте план лечения: вид лечения, место ЛТ, вид и метод ЛТ. Рассчитайте РОД и СОД. Опишите признаки и укажите степень лучевых реакций слизистых оболочек дна полости рта, языка, губы. Составьте план беседы с больным о режиме питания, уходе за полостью рта в процессе лечения и в поздние сроки, после окончания ЛТ. Спрогнозируйте отдаленные результаты проведенного лечения.
Задача 1.4.
В газете появилась статья, в которой родственница онкологического больного жаловалась, что ему, участнику ВОВ, отказали в лечении.
Оказалось, что у больного, 82 лет, имеется злокачественная опухоль –рак слизистой оболочки дна полости рта. Назначили эксперта по разбору жалобы. Оказалось, что больному 2,5 года назад поставили диагноз: «Рак слизистой дна полости рта. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением». В амбулаторной карте записано, что осмотрен стоматологом и радиологом, госпитализирован в радиологическое отделение для проведения курса ЛТ. Локальный статус при поступлении: по переднему отделу дна полости рта, в подъязычной области, имеется опухоль с экзофитным ростом, спаянная с уздечкой, в диаметре до 3 см.. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Стадия заболевания расценена, как Т2N0M0. Назначено лечение: 3D-конформное облучение электронным пучком на область слизистой дна полости рта + подбородочные лимфоузлы, в режиме: РОД 2 Гр 5раз в неделю, до 46 Грей на область процесса, с последующей корректировкой дозы до 60 Гр дистанционной телегамматерапии.
После 4 сеансов ЛТ (СОД составила 8 Гр), экзофит почти исчез. Родственники, видя улучшение, настояли на выписке больного из стационара. Никакие доводы о продолжении лечения не убедили их. Через 2,5 года вновь обратились к стоматологу и радиологу, т.к. состояние больного стало тяжелым: постоянные боли в ротовой полости, усиливающиеся при приеме пищи, питье, бессонница, головные боли. При осмотре выявлено: больной крайне истощен, изо рта неприятный запах. Слизистая полости рта отечна, под языком опухоль размером 6х8 см., прорастает в толщу диафрагмы, языка, альвеолярного отростка. Опухоль бугристая, кровоточащая, с признаками распада, на дне кратерообразных язв грязно-серые некротические массы. Визуально определяется двусторонняя деформация шеи за счет увеличенных лимфоузлов. В подбородочной и в подчелюстной областях, с обеих сторон, пальпируются плотные, бугристые конгломераты, болезненные при пальпации, переходящие на затылочную область,.
В специальном лечении больному было отказано. Назначено симптоматическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома. Дан совет по уходу за полостью рта и режиму питания.
Перечислите причины, по которым больному было отказано в лучевом лечении. В чем ошибка родственников пациента? Каков прогноз у этого больного?
Задача 1.5.
Рис. 20.
Схема сцинтиграммы б-ного Т. 63 лет.
Собственное наблюдение. Опухоль околоушной
слюнной железы
Больной Т. 63 лет. Обратился к стоматологу с жалобами на боли в правой околоушной области, повышение температуры, усиление слюноотделения. Боли усиливаются при приеме пищи и разговоре, открывании рта. Болен около недели. Интенсивность болей нарастает. Объективно: в области правой околоушной железы имеется опухолевидное образование, около 6 см в диаметре, плотноватое, болезненное при пальпации. Произведено цитологическое исследование образования, дано заключение о наличии воспалительного процесса. Назначено физиолечение, диатермия. После 3 сеансов улучшения не отмечает. Направлен на радиоизотопное исследование с туморотропным препаратом, технетрилом, меченным Тс 99м. На рисунке представлена схема сцинтиграфии правой околоушной железы.В центре оконтуренной увеличенной околоушной железы определяется участок интенсивного накопления радиофармпрепарата, «горячая» зона. По периферии образования гиперфиксации туморотропого препарата не выявлено.В подчелюстной области справа. Примерно на середине нижней ветви челюсти определяется участок гиперфиксации РФП, размером 0,5х1,0 см.
При повторном цитологическом исследовании обнаружены клетки низкодифференцированного рака слюнной железы. «Расшифруйте» данные сцинтиграфии слюнной железы и подчелюстной области. Докажите ценность радионуклидного исследования слюнной железы у этого больного. Почему при первичном цитологическом исследовании злокачественные клетки не были обнаружены? Составьте план лучевого лечения (вид, метод, ритм, РОД, СОД). Спрогнозируйте лучевые реакции. Назначьте мероприятия по их профилактике и лечению. Каков прогноз при низкодифференцированном раке слюнных желез?
2.Тестовый контроль:
2.1. В лечении онкостоматологических больных НЕ используются
корпускулярные виды излучений:
а) электроны,
б) альфа – частицы,
в) протоны,
г) нейтроны.
2.2. К квантовым видам излучения, которые применяют для лечения ЗО в
стоматологии относятся:
а) гамма,
б) тормозное высоких энергий,
в) рентгеновское,
г) все перечисленные виды.
2.3. Возможности использования контактных методов ЛТ в онкостоматогии:
а) создать максимальную очаговую дозу в опухоли,
б) облучить регионарные лимфатические узлы,
в) не влиять на предлежащие к опухоли ткани,
г) не вызывать местных лучевых реакций.
2.4. Радиотерапевтическим интервалом называют:
а) разницу радиопоражаемости клеток нормальных тканей,
б) разницу радиопоражаемости нормальной и опухолевой клеток при
одной и той же дозе.
в) разницу в радиопоражаемости опухолевых клеток,
г) разницу радиопоражаемости клеток разных органов.
2.5.Для расширения радиотерапевтического интервала применяют:
а) синхронизацию клеточных циклов,
б) гипертермию,
в) гипероксигенацию,
г) все перечисленные методы.
2.6. При лечении рака губы 1-ой стадии применяют следующий вид ЛТ:
а) дистанционную телегамматерапию Со 60,
б) внутритканевую бета-терапию,
в) аппликационную альфа-терапию,
г) короткодистанционную рентгентерапию.
2.7. Суммарная очаговая доза на опухоль зависит от:
а) стадии заболевания,
б) планируемого комбинированного или комплексного лечения,
в) гистологического строения опухоли,
г) от всех перечисленных факторов.
2.8. Профилактика лучевых реакций и повреждений включает:
а) режима питания,
б) правильного планирования ЛТ,
в) санации полости рта,
г) все перечисленное.
2.9. Предоперационная лучевая терапия:
а) снижает частоту местных рецидивов,
б) уменьшает вероятность метастазирования,
в) повышает операбельность больных,
г) все перечисленное.
2.10. Послеоперационная лучевая терапия показана при:
а) при сомнении в радикализме операции,
б) при частичном удалении опухоли и полном удалении лимфатических
узлов,
в) при полном удалении опухоли и частичном удалении лимфоузлов,
г) во всех перечисленных.случаях