3.2. Лучевая терапия рака органов полости рта
При проведении ЛТ учитывают, что слизистая оболочка передней части полости рта, включая две передних трети языка, покрыта многослойным плоским эпителием, способным ороговевать. Слизистая оболочка задней трети, корня языка и ротоглотка покрыта многослойным плоским эпителием, не способным к ороговению. Следовательно, радиочувствительность слизистой оболочки передней части полости рта низка и соответствует чувствительности кожи. Радиочувствительность слизистой оболочки задней части полости рта в 2 раза выше. Эти различия соответствуют и различиям в радиочувствительности опухолей и выраженности лучевых реакций в процессе облучения.
Опухоли подвижной части языка, слизистой оболочки щеки, твердого неба, альвеолярного отростка, дна полости рта в 98% случаев имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака.
Опухоли корня языка часто имеют строение плоскоклеточного неороговевающего, малодифференцированного рака, нередко встречаются ретикуло- и лимфосаркомы.
Предрасполагающим фактором в развитии ЗО слизистой полости рта является курение. Почти 100% онкобольных с такой локализацией – злостные курильщики. Около 70% больных злоупотребляют
алкоголем. Проводить ЛТ таким больным очень сложно, т.к. слизистая изменена в результате пагубных привычек, эти изменения усугубляются лучевыми реакциями. Выраженность и тяжесть их у таких больных приводит к вынужденному прерыванию курса облучения, что крайне нежелательно. При расщепленном курсе приходится увеличивать СОД, примерно на 10%, т.к. опухолевые клетки, с учетом хронобиологии и репарации их при сублетальном повреждении, приобретают устойчивость к излучению.
Наиболее часто среди больных злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта, наблюдаются пациенты с поражением языка, они составляют 40 – 70% . У 72-83% из них поражается боковая поверхность, у 4-15% - кончик языка, у 3-15% – спинка языка. Метастазирует рак боковой поверхности в подчелюстные и средние глубокие шейные лимфоузлы, кончика языка – в подбородочные, спинки – подчелюстные и глубокие верхние лимфоузлы шеи. Небольшие опухоли передних 2/3 языка лечатся комбинированным способом: хирургическим и внутритканевой гамма-терапией + ДЛТ на зоны метастазирования (рис. 1. и рис. 9.). Облучается первичный очаг в дополнение к дозе, полученной опухолью от внутритканевого метода, и зоны регионарного метастазирования. Поле облучения выбирается с учетом характера роста, гистологического строения и стадии первичного процесса (рис.13.).
Частота излечения составляет 70 -80%. При опухолях в подвижной части языка диаметром больше 4 см- увеличивается СОД, возникает необходимость проведения лимфодиссекции по Крайлю. Выживаемость составляет около 30%. Лечение корня языка сопряжено с трудностями: невозможность проведения оперативного лечения, близость спинного мозга и вероятность лучевого поражения его при облучении большими полями, раннее развитие лучевых реакций, усугубляющих состояние больных (дисфагия, кровотечения, затрудненное глотание, угнетенное общее состояние). Выживаемость при раке корня языка составляет 10 – 20%.
Рис. 13
Конфигурация поля облучения
при дистанционной гамматерапии рака языка
Второе место занимают больные, у которых выявлен рак слизистой оболочки щеки и дна полости рта (10-15%), третье –больные с поражением слизистой альвеолярных отростков, мягкого и твердого неба (6- 8%). Рак язычка и дужек наблюдается у 1,3 – 1,5% всех больных с поражением слизистой полости рта.
Возраст больных колеблется от 50 до 75 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 3:1.
К предрасполагающим факторам относятся:
курение;
жевание наса;
плохо изготовленные протезы;
кариозные зубы;
оставшиеся фрагменты частично удаленных зубов.
К особенностям течения рака слизистой полости рта, учитываемые при ЛТ, можно отнести:
характер роста: чаще наблюдается - инфильтативно-язвенный;
зачастую поражаются соседние анатомические структуры и порой бывает
трудно определить локализацию первичного процесса;
раннее лимфогенное метастазирование. У 40-76% больных метастазы
выявляются через 4 недели от начала клинического проявления
злокачественного процесса.
Чаще всего проводится сочетанная лучевая терапия: внутритканевая, внутриполостная и дистанционная гамматерапия (ДЛТ, ДГТ). На 1-ом этапе проводят ДЛТ. Целью её является уменьшение размеров опухоли за счет частичной резорбции опухолевых клеток, воздействие на регионарные лимфоузлы. СОД подводят до 40 Гр на «мишень» и до 60-65 Гр на метастазы. Затем решается вопрос о проведении внутритканевой или внутриполостной ЛТ. В итоге СОД в зависимости от стадии и гистологической структуры опухоли составляет от 60 до 70 Гр. При радиорезистентных опухолях можно увеличить дозу с помощью электронного пучка на линейном ускорителе. При планировании комбинированного лечения СОД может быть уменьшена до 50 Гр. При проведении ДЛТ обязательна защита спинного мозга свинцовыми блоками.
Тактика лечения для каждого больного должна вырабатываться индивидуально, совместно радиологом и стоматологом.
Мониторинг в процессе лечения осуществляется также радиологом и стоматологом. В случае необходимости вносятся коррективы, направленные на подведение оптимальных доз на опухоль, на снижение лучевых повреждений, на проведение адэкватного лечения лучевых реакций.