Раздел 3. Лучевая терапия злокачественных опухолей некоторых
локализаций челюстно-лицевой области
3.1. Лучевая терапия рака губы
Рак губы составляет около 25% всех ЗО челюстно-лицевой области, чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (соотношение 6-7:1). Локализуется часто на нижней губе (9:1). Соотношение курильщиков и некурящих составляет примерно 15:1.У жителей сельской местности наблюдается чаще, чем у горожан, вероятно, за счет инсоляции.
К предрасполагающим факторам относят:
эрозивный хейлит Манганотти;
гиперкератоз;
лейкоплакию;
папилломы;
курение трубки или папирос;
частые герпетические проявления на губах;
хроническую травматизацию за счет вредной привычки постоянно держать во рту соломинку, палочку, сигару или сигарету.
Для определения тактики лучевого лечения, выбора СОД, прогноза лучевых реакций и радикализма имеет значение:
Гистологическая структура и характер роста опухоли:
Плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки составляет 99%, реже базальноклеточный и саркома.
Язвенный характер роста наблюдается у 43,3%, экзофитный - у 41,6%, инфильтрирующий – у 15,1%.
Язвенный и инфильтрирующий процессы характеризуются более злокачественным течением, требует увеличения СОД. После окончания лечения часто наблюдаются лучевые реакции в виде распада опухоли, значительной деформации губы, более выраженной остается деструкция окружающих тканей, в дальнейшем формируется грубый рубец с дефектом, что требует проведения пластических операций. Учитывая особенности биологического действия радиации (атрофия тканей, отсроченные проявления лучевых осложнений) проведение таких операций составляет большую проблему.
Рак губы 1 стадии (Т1N0M0)
Рак губы 1 стадии устанавливается примерно у 82% больных с этой локализацией. Метастазы в подчелюстные и верхнеяремные лимфоузлы обнаруживаются в 1,9 -2,2% случаях даже на ранних стадиях. Поэтому облучение проводится не только первичного очага, но и зон вероятного метастазирования.
Оптимальным является использование коротко-дистанционной рентгенотерапии (рис.12.). Перед облучением между губой и десной закладывают свинцовую пластинку, обернутую 2-3 слоями марли для поглощения вторичного излучения и защиты десны. Расстояние источник –кожа (РИК) 5-7см, СОД 55-60 Гр за 12 – 15 сеансов. Выздоровление наблюдается у 99% больных, визуально место облучения на губе выглядит как нежный белесоватый рубчик, нет дискомфорта при приеме пищи. Рецидивы и метастазы при правильно выбранной тактике наблюдаются очень редко. В случае рецидивирования или метастазирования рекомендуется оперативное лечение, проведение лимфодиссекции по Ванаху.
Рак губы 2 стадии (Т2N1M0)
Вторая стадия рака губы характеризуется: инфильтрацией более 5 мм в диаметре или экзофитом высотой более 10мм, без признаков распада. Вероятность поражения верхних, средних, нижних лимфоузлов вдоль яремной вены, подчелюстных, подбородочных, околоорганных узлов метастатическим процессом возрастает до 5-10%. Поля облучения на боковых поверхностях шеи включают все группы регионарных лимфоузлов. Применяется сочетанная ЛТ в виде нескольких вариантов:
-электронное излучение энергией 4-6 мегаэлектронвольт (Мэв) на ускорителе заряженных частиц, СОД 30 Гр за 10 фракций (сеансов), затем назначение близкофокусной рентгенотерапии;
короткодистанционная рентгенотерапия СОД от 20 до 35 -40 Гр, затем внутритканевая терапия иглами кобальта-60. СОД должна составлять не менее 65 Гр.
Одновременно проводится дистанционная гамматерапия (ДГТ) на зоны метастазирования СОД 55 – 65 Гр. При планировании комбинированного лечения (ЛТ +операция) СОД может быть несколько снижена. ЛТ может быть проведена в предоперационном или послеоперационном периоде. Выбор зависит от характера роста, гистологической структуры опухоли тактики и сроках оперативного вмешательства. Процент излечения составляет 70-80.
.
.
Рис. № 12
Короткодистанционная рентгенотерапия рака губы.
а - положение аппарата во время проведения сеанса лучевой терапии,
б – схема рентгеновской трубки,
в – набор тубусов
Рак губы 3 стадии (T2-3N1M0) (T3N1-2M0)
Характеризуется значительным распространением опухолевого процесса, выходящим за красную кайму, зачастую в виде кратерообразной язвы, окруженной инфильтрированным плотным валиком на дне язвы – некротические массы. При пальпации края распадающейся язвы очень плотные, безболезненные. Метастазы наблюдаются у 38 – 45% больных в подчелюстных, глубоких шейных, яремных, околоорганных лимфоузлах. Они плотные, зачастую неподвижные, бугристые, выступающие за контуры шеи, безболезненные при пальпации. Кожа над ними неизменена.
Назначается сочетанная лучевая терапия: на первичный процесс –среднедистанционная рентгенотерапия или электронный пучок энергией 15-20 Мэв и дистанционная телегамматерапия на лимфоузлы всего коллектора шеи с обеих сторон, с защитой гортани, шейного отдела спинного мозга. СОД на первичный очаг - 65-70 Гр, на шейные лимфоузлы 60 -65 Гр. При комбинированном лечении СОД может быть уменьшена до 45 Гр, облучение проводится за 4 недели до операции. Этот срок необходим для репаративных процессов полости рта и кожных покровов подчелюстной, подбородочной областей и области шеи. Процент выздоровления составляет от 52 до 68%. У больных с 3-ей стадией заболевания часто наблюдается рецидивирование, продолженный рост опухоли, как при комбинированном лечении, так при ЛТ, в качестве самостоятельного метода.
Рак губы 4 стадии(T3-4N1-3M0-1-2)
Поражается вся красная кайма губы, поражение переходит на кожу подбородка. Как правило, наблюдается распад опухоли с деформацией губы, кровотечением, нарушением речи и дискомфортом при питье и приеме пищи. Метастазы отмечаются в регионарные, глубокие шейные и медиастенальные лимфоузлы, во внутренние органы, скелет, иногда с распадом, сопровождаемым кровотечением. Лучевая терапия проводится очень осторожно, далеко не во всех случаях из-за опасения, что продолжится некроз тканей и возникнет угроза кровотечения. Неблагоприятный прогноз сбывается в течение ближайших 2-4-6 месяцев.