Анатомо-физиологические особенности строения пародонта

Пародонт (par - вокруг, около, odontos - зуб) - это комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность. Пародонт состоит из четырех компонентов: десна, костная ткань альвеолы, периодонт и ткани зуба. На рисунке представлена схема: Строение пародонта - по данным американского исследователя Листгартена М.А., 1972 г. Структурная организация пародонта, как морфофункционального комплекса, постоянно изменяется. Эти изменения связаны и с возрастными периодами перестройки в нейроэндокринной и иммунной регуляции, и с динамикой изменений окклюзионных параметров (жева-тельных движений, парафункций и многих других).

В норме десна представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, плотно охватывающей зубы в области шеек. Десна относится к жевательной слизистой оболочке, которая принимает участие в механической обработке пиши [Быков ВЛ., 1998 г.]. Жевательная слизистая оболочка прочно прикреплена к подлежащей кости, практически неподвижна, обладает высокой механической прочностью и низкой проницаемостью. Снаружи десна граничит со слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток челюсти (альвеолярная слизистая оболочка - АСО), а изнутри она переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого неба (верхняя челюсть) или дна полости рта (нижняя челюсть). Десна и АСО различаются окраской, поэтому граница между ними хорошо видна, хотя имеет вид волнистой линии. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который просвечивают кровеносные сосуды собственной пластинки, что придает АСО более яркую красную окраску. Эпителий десны ороговевает, поэтому окраска ее имеет более бледный и матовый оттенок [Быков В.Л., 1998 г.]. Цвет десны может меняться в зависимости от степени ороговения, толщины тканей и цвета кожи. В эпителиальных клетках десны, по сравнению с эпидермисом (кожи), меньше кератогиалина и тоньше роговой слой. Поверхность десны шероховатая. В норме у ребенка десна толще, чем у взрослого. Десна состоит из трех частей, которые различаются по строению: сулькулярную (бороздковую), свободную и прикрепленную. Сулькулярная и свободная части десны образуют соединение зуба и десны. Свободная часть десны состоит из десневых сосочков и десневого края. Десневые (межзубные) сосочки - участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Свободная часть десны не имеет прочного прикрепления к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Это защищает слизистую оболочку от механического, химического, температурного и других воздействий. Границей между свободной и прикрепленной десной является десневой желобок. Десневой желобок - это линия, разделяющая указанные части десны, и идущая параллельно десневому краю на расстоянии примерно 1-1,5 мм. Протяженность эпителиального и соединительнотканного "РикРепле" к здоровому зубу описаны, их усредненные размеры представлены на схеме [Nevins, 1989]. Десневой желобок, по локализации примерно соответствует дну десневой борозды, и его можно рассматривать как наружную мишень интрасептальной инъекции (Петрикас А.Ж., Соловьев В.А., Мансурскии О.В., 1999). Клетки базального слоя эпителия обновляются с большой скоростью, что обеспечивает довольно быстрое восстановление эпителия при воспалении или повреждении. Собственная пластинка слизистой оболочки представлена сосочковым и сетчатым слоями. Сосочковый слой образован рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая содержит большое количество основного вещества и богата клеточными элементами. В ней имеются клеточные элементы (фибробласты и фиброциты) и элементы стромы, представленные клетками-эффекторами иммунной системы (лимфоциты, макрофаги, тучные и плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты, небольшое количество тканевых эозинофилов). В тканях сосочкового слоя большое количество иммуноглобулинов (классы G, М и IgA). В норме процентное соотношение клеточного состава и иммуноглобулинов постоянно. В сосочковом слое находится большое количество чувствительных нервных окончаний, реагирующих на температурные и механические воздействия. Благодаря этому осуществляется афферентная связь с ЦНС. Наличие эфферентных волокон обеспечивает адекватную регуляцию процессов микроциркуляции. В области десневой борозды высокие сосочки сосочкового слоя сглаживаются. Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью, в которой превалируют коллагеновые волокна. Толстые пучки части этих волокон прочно прикрепляют десну к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна). Часть волокон вплетена в цемент - это десневые волокна периодонтальной связки. Железы и подслизистая основа в десне отсутствуют. Прикрепленная часть десны представлена соединительнотканными волокнами и малоподвижна, так как плотно сращена с подлежащей надкостницей с помощью соединительнотканных волокон и не имеет подслизистого слоя. Свободная часть десны состоит из десневых сосочков и десневого края. Десневые (меж-зубные) сосочки - участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Десна как часть слизистой оболочки полости рта является барьером на пути проникновения различных антигенов: микробов, вирусов, канцерогенов, токсинов. Нарушение барьерной функции эпителия десны приводит к возникновению многочисленных заболеваний полости рта. Многослойная структура эпителия и высокий митотический цикл деления - особенность слизистой оболочки полости рта [Шумский А.В., 2005 г.].

УЗДГ

Метод УЗДГ позволяет доступным неинвазивным способом исследовать параметры кровотока: линейную и объемную скорости. Ультразвуковой допплеровский метод регистрации кровотока в кровеносных сосудах диаметром 500 мкм и больше был применен более 25 лет назад. Попытки использования этого метода в эксперименте на сосудах малого диаметра известны с 80-х годов (Bergton, 1989 г и др.)

Интерес к ультразвуковой допплерографии, применительно к мельчайшим кровеносным сосудам, возрос позднее с развитием ультразвуковой биомикроскопии. В первых системах такого рода, в отличие от работ Bergton М и соавт., использовался двухэлементный допплеровский датчик, работающий на частоте 40 МГц, с помощью которого удалось зарегистрировать скорость кровотока от 8 до 12 мм/с в сосудах диаметром 1,4 мм.

В 90-х годах в биоинженерной лаборатории Института общей патологии и патологической физиологии АМН была создана уникальная ультразвуковая система непрерывного излучения, работающая в диапазоне 27

33 МГц, позволяющая регистрировать скорость кровотока в артериолах и венулах - сосудах микроциркуляторного русла.

В настоящее время примером аналогичных систем может служить отечественный прибор «Минимакс-Допплер-К», позволяющий регистрировать скорость кровотока, равную нескольким мм в секунду.

В литературе имеются сведения об использовании ультразвукового допплера в стоматологии на этапах лечения пародонтита (Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., 2003 и др.). Однако в проведенных исследованиях отсутствуют четкие критерии оценки изменений тканевого кровотока в зависимости от степенитяжести патологии пародонта. Остается неясным вопрос о том, какие параметры скоростных характеристик кровотока имеют физиологическое значение, так как этим определяются диагностические возможности использования УЗДГ-метода для оценки нарушений кровообращения в системе микроциркуляции.

Цель исследования: изучение возможности использования ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) для диагностики степени и характера нарушений тканевого кровотока в тканях десны при заболеваниях пародонта и разработка критериев его оценки.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние кровотока в тканях десны методом ультразвуковой допплерографии в клинически здоровом пародонте.

2. Оценить степень и характер нарушений кровотока в тканях десны при заболеваниях пародонта по показателям линейной и объемной скорости кровотока.

3. Провести корреляционный анализ результатов УЗДГ и обосновать диагностически значимые характеристики кровотока в тканях десны.

4. Разработать практические рекомендации по диагностике нарушений тканевого кровотока в пародонте.

Научная новизна

Впервые проведено изучение состояния тканевого кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта методом ультразвуковой допплерографии. Выявлены особенности кровотока в тканях десны в зависимости от степени тяжести заболевания.

Впервые по данным УЗДГ установлено усиление линейной скорости тканевого кровотока (на 3,8-18,2%) и объемной (на 2,8-15%) при катаральном гингивите, что обусловлено компенсаторной реакцией тканевого кровотока в ответ на воспаление.

Впервые установлено, что при пародонтите легкой степени тяжести преобладают умеренные изменения гемодинамики, выражающиеся в снижении линейной скорости кровотока на 8-39%, объемной - на 9-25%.

Впервые показано, что при пародонтите средней и тяжелой степеней изменения гемодинамических показателей тканевого кровотока приобретают выраженный характер: линейная скорость кровотока снижается на 42-58% и на 67,3-74% — соответственно; объемная скорость - на 41,2-60% и на 68-75%, соответственно.

Впервые установлено, что изменения гемодинамики тканевого кровотока наиболее выраженной степени отмечаются при пародонтозе, которые характеризуются наибольшим падением линейной (на 63,4—79%) и объемной (на 65-80%) скоростей кровотока.

Впервые проведен корреляционный анализ гемодинамических параметров кровотока в тканях десны и установлено, что диагностическим критерием его оценки является максимальная систолическая скорость (Vas).

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным корреляционного анализа параметров УЗДГ наиболее диагностически значимой величиной тканевого кровотока в пародонте является линейная максимальная систолическая скорость (Vas).

2. Изменения гемодинамики тканевого кровотока при начальных воспалительных заболеваниях пародонта (катаральный гингивит, пародон-тит легкой степени) носят умеренный характер (снижение линейной и объемной скорости кровотока на 8-39% и 9-25%, соответственно).

3. По мере усиления степени тяжести воспалительного процесса в пародонте (пародонтит средней и тяжелой степеней) и при пародонтозе изменения гемодинамических показателей тканевого кровотока приобретают выраженный характер (линейная скорость снижается на 42-79%, объемная на 42-80%).

Практическая значимость

Практическое значение работы состоит в том, что полученные данные позволили объективно установить степень гемодинамических сдвигов кровотока в тканях десны при заболеваниях пародонта.

Разработаны диагностические критерии оценки изменений гемодинамических показателей тканевого кровотока в норме и при заболеваниях пародонта на основе ультразвуковой допплерографии.

Для клинической стоматологии разработан метод оценки гемодинамики тканевого кровотока в пародонте при ультразвуковой допплерографии с использованием максимальной систолической скорости кровотока (Vas)

Внедрение метода УЗДГ в клиническую практику позволит повысить эффективность диагностики и оценки результатов лечения патологии пародонта, что имеет важное значение для терапевтической стоматологии.

Проба Ясиновского

Пробу Ясиновского проводят для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества слущенного эпителия. Пациент в течение 5 мин прополаскивает рот 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. После 5-минутного перерыва ему предлагают прополоскать рот 15 мл того же раствора и смыв собирают в пробирку. На предметном стекле перемешивают 1 каплю смыва и 1 каплю 1 % раствора эозина натрия в изотоническом растворе хлорида натрия и покрывают стеклом. В световом микроскопе с увеличением объектива 20 подсчитывают (в процентах) число окрашенных (розовых) и неокрашенных (зеленоватых) лейкоцитов. Клетки с сохранившейся мембраной (живые) не пропускают краситель, поэтому остаются неокрашенными. Число таких клеток составляет показатель жизнеспособности лейкоцитов. В камеру Горяева помещают 1 каплю смыва и с применением объектива (х40) подсчитывают число лейкоцитов и эпителиальных клеток отдельно по всей камере. Объем камеры Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому для вычисления количества клеток в 1 мкл полученное число нужно разделить на 0,9. У здоровых людей с интакными пародонтом и слизистой оболочкой рта количество лейкоцитов в смывной жидкости составляет от 80 до 120 в 1 мкл, из них жизнеспособных клеток от 90 до 98 %, эпителиальных клеток — 25—100.