III. Заболевания передней грудной стенки и молочной железы левосторонней локализации.

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника: боли при этом заболевании могут распространяться по руке, передней поверхности грудной клетки. Они длительные, тянущие, жгучие, опоясывающие, ходьба и бег могут их усиливать, но особенно мучительно они бывают при вынужденом неподвижном положении.

Учитывают жалобы на хруст в шее при движениях, болезненных остистых отростков позвонков при перкуссии, ограничение подвижности в шейном и грудном отделах позвоночника. Диагноз ставится при рентгенографии соответствующих отделов позвоночника. Подчеркивается что выявленный у больного остеохондроз позвоночника не исключает у него стенокардии.

Синдром Титце - поражение грудинно-реберных сочленений с одной стороны. Чаще поражаются II, III, IV ребра; одинаково часто у мужчин и у женщин. Появляется припухлость в грудинно-реберных сочленениях; они болезненны, боли усиливаются при движениях, кашле, при пальпации; часто повышены СОЭ и температура. Рентгенологически выявляются утолщения реберных концов, экзостозы, периостальные наслоения, остеофиты, суженные суставные щели.

Опоясывающий лишай - до появления высыпаний диагноз иногда поставить очень трудно: зачастую таким больным приписывают ИБС. Обычно все становится ясным с появлением высыпаний, но высыпаний может быть очень мало (даже один-два элемента), и в таком случае при невнимательном осмотре их пропускают.

Миозит мышц передней грудной стенки вследствии самых разных причин (вирусная инфекция, трихинелез, перетринерованность и т.д.) характеризуется длительной тупой болью с иррадацией в левое плечо; может симулировать заболевание сердца, может приниматься за стенокардию. Боли могут усиливаться при физической нагрузки. Обычно в таких случаях можно выявить болезненность в пораженной мышце при ее пальпацией и активных и пассивных движениях левой руки.

Межреберная невралгия - опоясывающая боль, распространяющая строго по межреберьям. Считается, что как самостоятельное заболевание встречается довольно редко. Обычно она является симптомом другого заболевания - туберкулеза, миеломной болезни и других опухолей. Болезненность может быть на столько выраженной, что дифференциальный диагноз приходится проводить не со стенокардией, а с инфарктом миокарда.

Рассмотренные заболевания - наиболее часто встречающиеся причины болей, связанных с поражением структур грудной стенки, далеко не исчерпывают их количество. Важно запомнить, что при дифференциальном диагнозе с ИБС:

1. С помощью пальпации, активных и пассивных движений левой рукой и в соответствующем отделе позвоночника можно выявить локальную болезненность этих структур;

2. Выявления такой болезненности не означает отсутствия ИБС;

3. Боли в передней грудной стенки часто являются симптомом другого, более тяжелого заболевания.

IV. Заболеваниями органов грудной полости:

Плевральная боль. При плеврите и пневмонии она всегда связана с дыханием, кашлем положением тела. Больной часто старается фиксировать грудную стенку, для этого прижимает к себе подушку с больной стороны, старается лечь на больной бок. Если удается выслушать шум трения плевры - диагноз установить несложно; при наличии даже небольшого выпота диагноз подтверждает ультразвуковое исследование.

Спонтанный пневмоторакс - может быть причиной установления диагноза ИБС, так как часто сопровождается выраженным болевым синдромом, коллапсом; кроме того, в результате смещения органов грудной клетки могут появляться изменения на ЭКГ. Диагностируется по тимпаниту при перкуссии грудной клетки, отсутствию легочного дыхания при выслушивании легких; при рентгенологическом обследовании выявляют участок с отсутствием легочного рисунка.

Рак легкого одним из симптомов которого являются боли в груди, при левосторонней локализации может приниматься за стенокардию. Иногда боли при раке легкого могут усиливаться при физической нагрузке, что, возможно, связано с сопутствующей ИБС, но затем они становятся постоянными. Боли объясняются поражения плевры. Чаще всего из других симптомов рака легкого проявляются кашель и одышка.

Тромбоэмболия легких - еще одна причина болей в груди, иногда очень высокой интенсивности. Причиной острых болей при этом является выход инфаркта легкого на плевру и ее реактивным воспалением. Чаще дифференциальный диагноз приходится проводить с инфарктом миокарда, так как состояние больного может быть очень тяжелым - возникает синдром острого легочного сердца, вызывающий изменения ЭКГ.

Болезни аорты такие как аорто-артериит без поражения коронарных артерий, аневризмы аорты различного происхождения могут проявляться длительными болями в области сердца умеренной интенсивности без иррадиации. При аневризмах при этом имеются симптомы сдавления соседних органов: кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, синдром верхней полой вены. Диагноз обычно ставится при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях и подтверждается аортографией.

Чрезвычайно интенсивная боль в груди характерна для расслаивающей аневризмы аорты. Часто больные при расслоении и разрыве стенки аорты кричат от боли. Причинами расслоения бывают атеросклероз аорты, особенно на фоне артериальной гипертензии, недостаточность соединительной ткани при синдроме Марфана, Элерса-Данлоса. Разрыв интимы возникает вместе атеросклеротической бляшки. Туда проникает кровь из просвета аорты, что приводит к дальнейшему расслаиванию.

Чаще всего расслаивающую аневризму аорты принимают за инфаркт миокарда, а не за стенокардию. Это происходит из-за доминирования в клинической картине заболевания сильнейших болей в области сердца и/или в левой половине груди с развивающейся картиной шока. Однако, в отличие от инфаркта миокарда при расслаивающей аневризме аорты сильная боль возникает внезапно, а не нарастает постепенно; она максимальна с самого начало болезни, иррадиирует в спину, в позвоночник, а не в левую руку. В дальнейшем возможно снижение интенсивности боли, редко - исчезновение. При инфаркте миокарда нет сосудистых шумов, анемии. При динамическом рентгенологическом исследовании обнаруживают быстрое расширение сосудистого пучка. Имеются так же эхокардиографические признаки расслаивания аорты. В отличие от инфаркта миокарда при расслаивающей аневризме аорты на ЭКГ нет изменений зубца Q, кроме тех случаев, когда при расслоении восходящего отдела сдавливаются коронарные артерии сердца. В 1/3 случаев на ЭКГ при расслоении аорты или ее разрыве нет изменений; в других случаях могут быть изменения сегментов ST и зубцов Т, но нет характерной для инфаркта миокарда их динамичности.