Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда

Нагру­зочные пробы на велоэргометре или тредмиле, и суточное электрокарди­ографическое мониторирование (ЭКГ-м), обнаруживают безболевые (бессимптомные) эпизоды ишемии мио­карда (ББЭИМ), которые прогностически столь же опасны, как и болевые эпизоды ишемии.

ББЭИМ - эпизоды ишемии миокарда, которые возникают при физических на­грузках либо в покое, при этом глубина ишемического типа депрессии (снижения) сегмента ST достигает 1 мм и бо­лее, имеют продолжительность 1—2 мин.

Выделяют три основных типа безболе­вой ишемии миокарда:

I. Полностью бессимптомная коронар­ная болезнь сердца с коронарографически доказанными изменениями или ретроспек­тивно подтвержденная результатами патоморфологических исследований коронар­ных артерий (стенозирование хотя бы одной коронарной артерии на 50% и более).

II. Безболевые эпизоды ишемии мио­карда у больных после перенесенного ин­фаркта миокарда.

III. Безболевые эпизоды ишемии ми­окарда у больных со стенокардией напряжения.

Диагностика ББЭИМ должна проводиться у лиц с высоким риском (имеющих два и более факторов риска), в частности, муж­чин в возрасте 35—60 лет, при наличии артериальной гипертонии, сахарного диабе­та, гиперхолестеринемии, курящих, имею­щих в семейном анамнезе раннее развитие ИБС.

Данные положительных проб с физи­ческой нагрузкой должны быть подтверж­дены другими неэлектрокардиографичес­кими и неинвазивными методами (радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия с таллием, эхокардиография) обяза­тельно в сочетании с физическими на­грузками.

Проведение селективной коронарографии показано в случаях, когда резуль­таты указанных выше методов исследова­ния вызывают сомнение.

Вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала)

Эта форма стенокардии впервые опи­сана в 1959 г. Prinzmetal: ти­пичные присту­пы стенокардии возникают без связи с фи­зическими нагрузками, вследствие коро­нарного спазма с окклюзией, что связанно с местной гиперреактивностью гладких мышц коронарных артерий. Мест­ная гиперреактивность коронарных сосу­дов, приводящая к их спазму, возможно, связана с нарушениями внутриклеточных механизмов, ответственных за сокраще­ние гладких мышц, что подтвер­ждается эффективностью антаго­нистов кальция, вызываю­щих уменьшение концентрации внутри­клеточного кальция, а также нитратов, способных предупредить ко­ронарный спазм.

Приступы вазоспастической стенокар­дии вариабельны по времени и частоте воз­никновения. У некоторых больных эта фор­ма стенокардии сочетается и с типичной стенокардией напряжения. Подтверждение наличия у больного вазоспастической стенокардии можно получить на основании типичного подъёма сегмента ST на 2 мм и более (иногда и снижения сегмента ST) в течение 5—10 мин: а) при записи ЭКГ в по­кое в момент приступа; б) поданным суточ­ного мониторирования ЭКГ; в) при фарма­кологической пробе с эргометрином, кото­рый вызывает спазм коронарных артерий с типичными для ангинозного приступа из­менениями ЭКГ (подъём сегмента ST).

Больные с этой формой стенокардии бы­вают относительно более молодого возра­ста, чем больные со стабильной и неста­бильной стенокардией. У них обычно отсут­ствуют основные факторы риска, за исклю­чением того, что они часто являются ку­рильщиками.

Приступы вазоспастической стенокар­дии чаще возникают в ночное время и до 8 ч утра; реже — в дневное время суток в покое, либо после физических нагрузок. Они могут сопровождаться аритмиями, атриовентрикулярной блокадой, иног­да обмороками; в редких случаях развива­ется инфаркт миокарда и наступает вне­запная смерть.