4. Показатели эффективности эритропоэза

Связанный с железом трансферрин, проникает в клетку, связываясь с трансферриновыми рецепторами (TfR), расположенными на мембране клеток. Наибольшая экспрессия рецепторов отмечается на клетках-пред­шественниках эритроцитов. По мере созревания клетки теряют свои ре­цепторы и концентрация ТФ возрастает при усилении эритропоэза. Коли­чество TfR в сыворотке крови возрастает также при ДЖ. Недавно данный показатель был предложен в качестве диагностического теста для опреде­ления ДЖ и состояния эритропоэза. Преимуществом данного показателя перед СФ является отсутствие изменений уровня TfR на фоне инфекции или воспаления.

Так как нет единых критериев оценки данного показателя, а также в связи с дороговизной методики, данный показатель широко не приме­няется.

5. Лабораторные критерии железодефицитной анемии и латентного дефицита железа

Лабораторные критерии железодефицитной анемии и латентного дефицита железа представлены в сводной табл. II вклейки (см. ниже). В табл. II вклейки обобщены и суммированы результаты нескольких ис­следований (Бисярина В. П., Бабаш Г. В. и соавт., 1980; Казакова Л. М., 1977; Землянская Э. И., 1977; Малаховский Ю. Е. и соавт., 1981; Султа­нова Г. Ф., 1992; Мамонова Л. Г. и соавт., 1995; Finch С. A. et. al., 1970; Lahey M. E., 1957; Cook J.D., 1974; Siimes M. A., 1974; Saarinen U. M., 1978, Румянцев А. Г. с соавт., 2000; WHO, 2001; М. Domellof, 2001).

Критерием диагностики латентного дефицита железа (табл. 10) являет­ся изменение показателей транспортного фонда железа (железо сыворотки, общая железосвязыващая способность сыворотки, латентная железосвязы-ващая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина), но без лабораторных признаков анемии (т. е. при значениях гемоглобина: не ниже 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у более старших детей).

Часто практикуемое в поликлинических условиях использование ана­лиза крови в виде «тройки» (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) не позволяет уточнить характер выявленной анемии. Для уточнения характера, причин снижения гемоглобина и корректной трактовки отмеченных изменений необходимо выполнять клинический анализ крови («развернутый). При этом, также в обязательном порядке, должны исследоваться содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следу­ет считать проявлением железодефицитной анемии только в том случае, если выявляются гипохромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный уровень ретикулоцитов и снижение транспортного фонда же­леза.

Снижение транспортного фонда железа характеризуется:

• повышением общей железосвязывающей способности сыворотки выше 63 мкмоль/л;

• повышением латентной железосвязывающей способности сыворот­ки выше 47 мкмоль/л;

• снижением сывороточного железа менее 14 мкмоль/л;

• снижением процента насыщения трансферрина до 17-15 %.

Таблица I

СТАДИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ И ИХ ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Снижение запасов железа — первая стадия развития ЖДС	• снижение тканевых запасов железа; • уровень показателей транспортного фонда (СЖ, ОЖСС, ЛЖСС, КНТ) в пределах возрастных нормативов; • уровень гемоглобина в норме; • у взрослых отмечается компенсаторное увеличение вса­сывания железа в кишечнике (Heinrich H. С, 1970); • у детей усвоение железа из пищи снижается в связи со снижением активности ферментов ферроабсорбции в ки­шечнике (Kimber et Weintraub, 1968); • клинических проявлений нет; • лабораторные критерии — снижение уровня СФ, повы­шение количества растворимых ТФ-рецепторов.
ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Железо-дефицитный эритропоэз — вторая стадия развития ЖДС	• истощение тканевых запасов железа; • снижение содержания депонированного железа и транс­ портного его фонда; • постепенно уменьшается активность Fe-содержащих ферментов; • скорость синтеза гемоглобина, его уровень, общее содер­ жание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены (нет анемии); • имеются клинические проявления, обусловленные сни­ жением активности железосодержащих ферментов (сидеропенический синдром); • лабораторный критерий — снижение уровня СФ, повы­ение ОЖСС, СЖ может быть в норме.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Заключительная стадия дефицита железа в организме — клинически манифестное состояние	• запасы железа в организме истощены; • снижается синтез гемоглобина и его уровень; • увеличивается концентрация протопорфирина в эритро­ цитах; • морфологические изменения эритроцитов: микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; • уменьшается насыщение эритроцитов гемоглобином, в связи с чем возникает их гипохромия; • развивается анемическая гипоксия; • дистрофические изменения в тканях и органах.

М ОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

a, b — выраженная гипохромия, пойкилоцитоз с преобладанием микроцитов вследствие железодефицитной анемии (х 1500)

с, d — морфология эритроцитов в норме; с) ЛЬ = 120 г/л; d)ЛЬ = 154 г/л (х 1500)

Таблица II

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Показатель	Норма	Латентный дефицит железа	Железо- дефицитная анемия
Гемоглобин (г/л):
• 6 мес. — 6 лет	> ПО	> 110	< ПО
• 6—11 лет	> 115	> 115	< 115
• старше 11 лет	> 120	> 120	< 120
Цветовой	0,86-1,05	0,86-1,05	< 0,86
показатель
МСН (пг)*	27-31	27-31	<27
МСНС (г/л)**	32-36	32-36	<32
RDW, %	14,5	>14,5	> 14,5
MCV,fL	80-94	80-94	< 80-94
Железо сыворотки	10,6-33,6	< 14	< 14
(мкмоль/л)
Общая железосвя-	40,6-62,5	>63	>63
зывающая способ-
ность сыворотки
(мкмоль/л)
Латентная железо-	<47	>47	>47
связывающая спо-
собность сыворот-
ки (мкмоль/л)
% насыщения	>17	~17	<15—16
трансферрина (%)
Ферритин	>12	< 12	< 12
сыворотки (мкг/л)

* МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците. ** МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Дифференциальный диагноз ЖДА необходимо проводить с другими видами микроцитарных анемий (табл. 8).