V. Диагностические критерии дефицита железа у детей

1. Лабораторные показатели, характеризующие состояние «красной крови» в клиническом анализе при ждс

«Красную кровь» характеризуют следующие показатели клинического анализа крови:

• количество эритроцитов;

• уровень гемоглобина;

• цветовой показатель;

• среднее содержание гемоглобина в эритроците;

• средняя концентрация гемоглобина в эритроците;

• средний объем эритроцитов;

• морфология эритроцитов;

• количество ретикулоцитов.

А). Количество эритроцитов (RBC) может подсчитываться двумя унифи­цированными методами — под микроскопом в счетной камере Горяева или с помощью автоматического счетчика. Нормальные пределы колеба­ний количества эритроцитов представлены в табл. 3.

Таблица 3 КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ

(Гольберг Е. Д., Тарлова Р. М. (1984), Мазурин А. В., Воронцов И. М. (1986))

Возраст	Количество эритроцитов
у детей в возрасте до 6-ти лет	3,66-1012/л-5,08-1012/л
у мальчиков 7-ми лет и старше	4,00-1012/л-5,12-1012/л
у девочек 7-ми лет и старше	3,99 -1012 /л -4,41- 1012/л

Количество эритроцитов в начальной стадии заболевания чаще повы­шено, при прогрессировании железодефицита и снижении эффективнос­ти эритропоэза количество эритроцитов, а также и ретикулоцитов снижа­ется и повышается при назначении препаратов железа.

Б). Содержание гемоглобина в крови (Нb) определяется унифицированным гемиглобинцианидным методом как ручным способом, так и автомати­зированным с применением гематологического счетчика. Согласно ре­комендациям ВОЗ (2001), нижней границей нормы для гемоглобина ве­нозной крови следует считать уровень ПО г/л у детей в возрасте от 6 мес. до 6-ти лет; 115 г/л у детей 6—11 лет и 120 г/л у детей старше 12-ти лет (табл. 4). При этом отмечается, что использование капиллярной крови для определения гемоглобина и выявления анемии, хотя и менее трудоемкое, но диагностически не столь надежное, чем исследование венозной крови. W. J. Tomas (1982) указывает, что уровень венозного гемоглобина выше ка­пиллярного и, хотя данные различия не превышают 5—10 г/л, источник пробы должен быть обязательно указан. Предложена формула пересчета значений капиллярного гемоглобина в венозный:

Нb венозной крови = (Нb капиллярной крови): 1,1

NB! При исследовании капиллярной крови показатели на 10% выше!

Таблица 4

НОРМАТИВЫ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА (ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ)

Контингент	Уровень гемоглобина
Дети 6 мес. — 5 лет	Не ниже ПО г/л
Дети 6—11 лет	Не ниже 115 г/л
Дети 12 лет и старше	Не ниже 120 г/л
Женщины	Не ниже 120 Г/Л
Мужчины	Не ниже 130 Г/Л

В табл. 5 представлены сводные данные значений Нb, которые являют­ся критериями лабораторной диагностики анемии.

Таблица 5

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АНЕМИИ (СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В КРОВИ)*

Возраст детей	Уровень гемоглобина (г/л)
0-14 дней	<145
15-28 дней	<120
1 мес. — 5 лет	<110
6—11 лет	<115
12-14 лет	<120

* Шабалов Н. П. (1996); Oski F. А. (1982); Miller D. R. (1984); WHO (2001)

В). Цветовой показатель (ЦП) — отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эмпирически вычисляется по формуле «трой­ки» — гемоглобин пациента (г/л) умножается на 3 и делится на первые 3 цифры эритроцитов (при этом запятая опускается):

ЦП = (Нb • 3): Эр,

где Нb — Гемоглобин пациента (г/л); Эр. — первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой).

Пример: содержание гемоглобина — 112 г/л, кол-во эритроцитов — 4,07- 10¹²/л ЦП = (112*3):407=0,83

Нормальные значения цветового показателя — 0,85—1,05

В настоящее время данный показатель в большинстве стран не исполь­зуется ввиду своей неточности.

Г). Параметры гематологического анализатора используются для описа­ния популяции эритроцитов, отражая гипохромно-микроцитарный ха­рактер анемии.

• Наиболее чувствительным является показатель анизоцитоза RDW (ширина распределения эритроцитов по объему) — показатель дает количественную оценку разброса эритроцитов по объему, оцени­вается степень выраженности анизоцитоза. Нормальные значения RDW —- не более 14,5%. Использование данного параметра позво­ляет разделить анемии на:

• гомогенные — RDW дo 14,5% — без анизоцитоза;

• гетерогенные — RDW больше 14,5% — с анизоцитозом. Изменения показателя (повышение значений индекса RDW) выявля­ются на ранней стадии ЖДС.

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (Mean Corpuscular Hemoglobin) (MCH) — показатель, отражающий абсолютное содержа­ ние гемоглобина в одном эритроците. Расчет МСН выполняется авто­ матически при использовании гематологических счетчиков или с по­ мощью номограммы Мазона. Возможно также вычисление показателя с помощью формулы:

МСН = Нв : Эр.,

где Нb — Гемоглобин пациента (г/л); Эр. — первые 3 цифры эритроцитов пациента (с запятой).

Пример: содержание гемоглобина — 112 г/л, кол-во эритроцитов — 4,07 * 10¹²/л МСН =112:4,07 = 27,5 (пг)

Нормальные значения среднего содержания гемоглобина в эритроците МСН = 27—31 пикограмм (пк)

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) (MCHC) — показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином. Входит в перечень обязатель­ ных показателей автоматических гематологических счетчиков клини­ ческого анализа крови. Данный показатель возможно также опреде­ лить и эмпирически. Для этого используется формула:

МСНС = (Нв : Ht) • 10,

где Нb — гемоглобин пациента (г/л); Ht — гематокрит пациента (%).

Пример: содержание гемоглобина — 112 г/л, уровень гематокрита — 41 % МСНС = (112: 41) * 10 = 27,3 (г/л)

Нормальные значения средней концентрации гемоглобина в эритроците:

МСНС = 32-36 г/л.

• Средний объем эритроцитов (Mean corpusculare volume) (MCV)

определяется по номограмме, автоматически в гематологических счетчиках или рассчитывается по формуле:

MCV=(Ht:Эр.)1000,

где Ht — гематокрит пациента (%), Эр. — первые 3 цифры эритроцитов пациента (без запятой).

Пример: кол-во эритроцитов — 4,07* 10¹²/л уровень гематокрита — 41 % MCV = (41: 407) * 1000 = 100,7 (мкм³ )(фл)

Нормальные значения среднего объема эритроцитов:

MCV - 135 fL - 24-25 нед. гестации;

MCV — 119 fL — после рождения;

MCV — 72-77 fL в возрасте 6-18 месяцев;

MCV — 80—94 fL в старшем возрасте.

• Новым показателем, относящимся к эритроцитарным индексам, является протопорфирин цинка (ZPP), являющимся маркером де­фицитного эритропоэза. ZPP образуется в результате замещения цинком иона железа в протопорфирине на последнем этапе биосин­теза гема. В норме такие изменения в синтезе гема происходят в 1 из 30 000 молекул гема, однако при ДЖ такие нарушения синтеза гема встречаются чаще.

Показатель ZPP может использоваться с целью выявления преане-мической стадии ДЖ. Кроме того, данный показатель повышается при отравлении свинцом. В некоторых европейских лабораториях используется показатель, аналогичный ZPP, свободный эритроци-тарный протопорфирин (FEP).

Нормальные значения свободного эритроцитарного протопор-фирина не более 80 ммоль/моль гема — у детей раннего возраста (М. Domellofetal, 2001).

Следует отметить, что ZPP — новый показатель диагностики ЖДС и в настоящее время единые критерии оценки данного показателя не разработаны. Последовательность изменений гематологических показателей при ЖДС по стадиям представлена в табл. 6.

Таблица 6 ДИНАМИКА ЭРИТРОЦИТАРНЫХ ИНДЕКСОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЖДС

(А. Г. Румянцев с соавт., 2000; М. Domellofet al, 2001)

Стадия гипосидероза	Запасы железа	RDW	MCV	ZPP	HB
Гипоферремическая*	↓	N	N	↑	N
Гетерогенная*	↓	↑	N	↑	N
Микроцитарная*	↓	↑	↓	↑	N
Анемическая	↓	↑	↓	↑	↓

три стадии латентного дефицита железа.

Показатель анизоцитоза — RDW повышается на ранней стадии дефи­цита железа, MCV — характерный показатель ДЖ, но темпы его снижения более медленные, по сравнению со скоростью изменения МСН, что при­водит к характерному для ЖДС падению показателя МСНС.