Учетная форма n 025-11/у “Талон амбулаторного пациента”

Наименование учреждения

Здравоохранения __________________________________________________

Медицинская документация

Форма № 025-11/у-02

Утверждена приказом МЗ РФ от 03.09.03 № 431

1. Пациент: код ¹⁾

Ф.И.О.

2. Специалист код

Ф.И.О.

3. Пациент: код ²⁾

Ф.И.О.

4. Вид оплаты: 1 – ОМС; 2 – бюджет; 3 – платные услуги; в т.ч. 4 – ДМС; 5 – другое.

5. Место обслуживания: 1 – поликлиника, 2 – на дому, в т.ч. 3 – актив.

6. Цель посещения: 1 – заболевание, 2- профосмотр, 3 – патронаж, 4 – другое

7. Результат обращения: случай: 1 – выздоровление; 2 – улучшение; 3 – динамическое наблюдение; направлен: 4 – на госпитализацию, 5 – в дневной стационар, 6 – стационар на дому, 7 – на консультацию, 8 на консультацию в др. ЛПУ

8. Диагноз код МКБ

9. Код мед. услуги (посещения, МЭС)³⁾:

10. Характер

заболевания: 1 – острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 – диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

11. Диспансерный учет: 1 – состоит, 2 - взят, 3 – снят, в т.ч. 4 – по выздоровлению

12. Травма: - производственная: 1 – промышленная; 2 – транспортная, т.ч. 3 – ДТП; 4 – сельскохозяйственная; 5 – прочие.

- не производственная: 6 – бытовая; 7 – уличная; 8 – транспортная; в т.ч. 9 – ДТП; 10 – школьная; 11 – спортивная; 12 – прочие.

13. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

Код МКБ – 10

Дата регистрации изменяемого диагноза:

14. Диагноз код

15. Код мед. услуги (посещения, МЭС)³⁾:

16. Характер

заболевания: 1 – острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 – диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

17. Диспансерный учет

1 – состоит, 2 – взят, 3 – снят, в т.ч. 4 – по выздоровлению

18. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 – закрыт;

18 а. Причина выдачи: 1 – заболевание; 2 – по уходу; 3 – карантин; 4 – прерывание беременности;

5 – отпуск по берем. и родам 6 – санаторно-курортное лечение.

18 б. По уходу: 1 – муж; 2 – жен; полных лет -

(возраст лица, получившего листок в/н)

19. Пол ⁴⁾: 1 – муж; 2 – жен;

20. Дата рождения:

21. Документ, удостов. Личность (название, серия и номер) ⁴⁾:

22. Адрес регистрации по месту жительства ⁴⁾:

23. Житель ⁴⁾: 1 – город: 2 – село.

24. Страховой полис (серия и номер):

Кем выдан:

25. Социальный статус, в т.ч. занятость: Дошкольник: 1 – организован, 2 – неорганизован; 3 – учится; 4 – работает;

5 – не работает; 6 – пенсионер; 7 – военнослуж., код:

8 – член семьи военнослуж.; 9 - БОМЖ

26. Категория льгот: 1 – инвалид ВОВ; 2 – участник ВОВ; 3 – воин-интернац.; 4 – лицо, подвергшееся радиационному

облучению, в т.ч. в5 – в Чернобыле; инвалид: 6 – I гр., 7 – II гр., 8 – III гр.; 9 – ребенок-инвалид; 10 – инвалид с детства; 11 – прочие.