Критерии киселя-джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003)

Большой критерий	Малый критерий	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные СОЭ С-реактивный белок Инструментальные Удлинение интервала PR Признаки митральной и/или аортальной регургитации	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Особые случаи:

• изолированная (“чистая”) хорея — при исключении других причин (в т. ч. PANDAS или АННАС — аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком);

• затяжной (поздний) кардит — растянутое во времени (более 2-х месяцев);

• развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита — при исключении других причин;

• повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца.

Достоверность диагноза ОРЛ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Подтверждение предшествующей А-стрептококковой инфекции

Методы подтверждения предшествующей А-стрептококковой инфекции:

1) А-позитивная культура (посев из зева во время фарингита/тонзиллита);

2) экспресс-оценка наличия антигена А-стрептококка (во время фарингита/тонзиллита);

3) повышение титров А-стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках.

Повышение титров А-стрептококковых антител наблюдается в течение 1-го месяца после начала А-стрептококковой инфекции, сохраняется в течение 3 месяцев, а через 4-6 месяцев происходит их нормализация.

Нормальные, пограничные и высокие уровни

стрептококковых антител

Антитела	Титры, ед
	Нормальные	Пограничные	Высокие
АСЛ-О	< 250	313-500	> 625
АСГ	< 250	330-500	> 625
АСК	< 200	300-500	> 600
АДНК-В	< 600	800-1200	> 1200

При отсутствии А-позитивной культуры из зева, отрицательной оценке наличия антигена А-стрептококка (во время фарингита/тонзиллита), нормальных титрах стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках диагноз ОРЛ представляется маловероятным.

Но у больных с ревматической хореей длительностью более 6 месяцев титры А-стрептококковых антител могут быть нормальными.

На практике нередко возникают затруднения, связанные с интерпретацией результатов исследований, направленных на подтверждение предшествовавшей развитию заболевания БГСА-инфекции глотки.

Основные положения, позволяющие наиболее верно трактовать полученные данные, заключаются в следующем:

1. Позитивная БГСА-культура, выделенная из зева больного, может быть

как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроорганизма.

2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и

отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную БГСА-инфекцию.

3. Диагностическая значимость исследований противострептококкового

иммунитета повышается при одновременном определении двух типов антител (антистрептолизин-О, антидезоксирибонуклеаза-В).

4. Повышение уровня указанных антител может наблюдаться после

глоточных инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками групп С или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Повторная атака острой ревматической лихорадки

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого.

При повторной атаке ОРЛ особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена, диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител.

Исходы острой ревматической лихорадки

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Примеры формулировки клинического диагноза острой ревматической лихорадки

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, ХСН I/ I ФК.

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, ХСН 0/ I ФК.

3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. ХСН IIА/ II ФК.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН 0/0ФК.

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. ХСН IIБ/ III ФК.

Лечение острой ревматической лихорадки

Рассматривая вопросы терапии ОРЛ, представляется уместным привести описанный великим клиницистом С.П. Боткиным первый случай применения салициловой кислоты при этом заболевании.

“....Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой, ни ногой, не дававшая даже дотронуться до больных суставов, была показана мной на следующей лекции через сутки после назначения салициловой кислоты, на ногах и без лихорадки... Более блестящего эффекта трудно себе и представить...”.

Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, которое осуществляется в 3 этапа.

На первом этапе всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 недель болезни.

Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре.

На третьем этапе ведения больных с ОРЛ осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия.