Приложение 1 Приложение к учебной истории болезни.

1.Проблемы, выявленные у курируемого пациента:

2.Приоритетная проблема:

3.План ухода по приоритетной проблеме:

Дата	Приоритетная проблема	Цели		Планирование и сестринские вмешательства		Полученный результат и его оценка
		краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые

Приложение 2

Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО ________________

Минздрав РФ	Медицинская документация Форма № 058/у Утверждено Минздравом СССР 04.10.80. № 1030
Наименование учреждения

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _________________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________ _____________________________________________ 3. Пол _____________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

4. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________

5. Даты:

Заболевания _____________________________________________________________________

Первичного обращения ____________________________________________________________

Установления диагноза ____________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________

Госпитализации __________________________________________________________________

4. Место госпитализации ________________________________________________________

5. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________

6. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

4. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________________

4. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

Подпись пославшего извещение ______________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________________

Подпись получившего извещение _____________________________________________

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ: