4.2. Аспирационно - титрационный метод

Одним из ранних методов исследования желудочной секреции является аспирация желудочного содержимого с последующим его титрованием in vitro. Существует большое количество модификаций данного метода – по Н.И. Лепорскому, по Вертянову - Новикову и др. После аспирации желудочного содержимого определяют объем секреции, титрационную способность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка.

Традиционный титрационный метод исследования желудочного сока из-за низкой чувствительности индикаторов позволяет выявлять свободную хлористоводородную кислоту только в тех случаях, когда рН желудочного сока ниже 2,5. В интервале рН 2,5-6,9 при исследовании этим методом свободную кислоту обнаружить не удается, поэтому такие состояния секреции при исследовании ее титрационным методом трактуются как анацидные. Определение кислотности при рН выше 2,5 является главным преимуществом рН-метрии. Особую ценность метод представляет при изучении анацидности желудка, т.е. при таком состоянии, когда концентрация секретируемой кислоты не обеспечивает значения рН ниже 2,5. При рН, равном 3,0, концентрация свободной кислоты в растворе составляет 1,0, а при рН 3,5 – всего 0,3 титрационной единицы. Исходя из этого правомерно считать, что рН выше 3,0 и 3,5 указывает на ахлоргидрию. Особенно выраженное повышение интрагастральной концентрации ионов водорода можно наблюдать у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, рН при этом падает до 1,2-0,9.

Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков:

– применение довольно толстого зонда, вводимого через рот, с последующим удалением желудочного содержимого в течение длительного времени (2-2,5 ч) приводит к нарушению механизма кислотообразования как за счет раздражающего действия самого зонда, так и за счет нарушения механизмов регуляции кислотной продукции;

– часто невозможно определить кислотность в межпищеварительный период в связи с малым объемом желудочного содержимого;

– создание значительного отрицательного давления в просвете желудка при аспирации желудочного сока неизбежно приводит к забросу в него дуоденального содержимого, что сопровождается существенным ощелачиванием. Косвенным подтверждением этому служит большое количество случаев гипердиагностики гипо- и анацидных состояний при использовании данного метода;

– с помощью этого метода не представляется возможным оценить влияние пищи и лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность;

– метод титрования имеет низкую чувствительность при определении концентрации водородных ионов.

Таким образом, учитывая низкую информативность и большое количество ошибочных результатов, эта методика не может быть рекомендована для применения в клинической практике. Для наиболее полной и всесторонней оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка, кроме изучения ее кислотообразующей, следует изучать и оценивать пепсиногенообразующую способность как показатель работы главных клеток желез желудка, которые выделяют пепсиноген не только в просвет железы, но и в кровяное русло. Эту функцию желудка изучают, определяя протеолитическую активность желудочного сока. Большинство таких методов (Метта, Ансена, Туголукова) основано на количественном учете переваривания белка под действием желудочного сока. Наиболее широкое применение в практической медицине получил метод В.Н. Туголукова. Концентрацию пепсина в желудочном соке принято выражать в граммах на литр. Известно, что показатель концентрации косвенно отражает пепсиногенообразование в желудке и для его более достоверной оценки служит дебит пепсина, т. е. абсолютное количество пепсина в секретированном за час желудочном соке. Дебит пепсина рассчитывают по формуле:

Dp = P*V/1000,

где

Dp – дебит пепсина в граммах за данный интервал времени,

Р – концентрация пепсина (по величине его активности, г/л),

V – объем желудочного сока (мл).

При оценке величины дебита пепсина надо учитывать характер желудочного кислотовыделения. Определение пепсина в какой-то степени может позволить оценить характер ахлоргидрии. Если при ахлоргидрии дебит пепсина остается нормальным, то есть основание предполагать ее функциональный характер. Сочетание отсутствия в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты и пепсина условно называют ахилией. В этом случае наиболее вероятны морфологические изменения слизистой оболочки желудка, которые нужно выявить и расшифровать (эндоскопия с морфологическим исследованием).

При исследовании пепсина методом Туголукова в условиях базальной секреции нормальным считается дебит-час 0,01-0,04 при субмаксимальной стимуляции секреции – 0,05-0,09 г, а при максимальной – 0,09-0,16 г.

4.3 Беззондовые методы исследования желудка.

Некоторым больным зондирование противопоказано. В этих случаях для изучения секреторной функции желудка используют беззондовые методы. К беззондовым методам относятся: десмоидная проба по Сали, метод ионообменных смол, ацидотест, гастротест. Данные беззондовых исследований менее точны и дают лишь ориентировочное представление о желудочной секреции.

Десмоидная проба по Сали.

Метиленовый синий помещают в мешочек из тонкой эластичной резины. Этот мешочек завязывают кетгутовой нитью. В процессе исследования больной натощак проглатывает мешочек, а затем завтракает. В желудке соляная кислота и пепсин переваривают кетгут и мешочек открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выводится с мочой. За время исследования собирают порции мочи через 3, 5 и 20 ч. Отмечают время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции 1-я порция мочи не окрашена, 2-я — бледно-зеленого цвета, 3-я — сине-зеленого цвета.

Метод ионообменных смол.

Основан на приеме внутрь ионообменных смол, связанных с каким-нибудь низкомолекулярным соединением — хинином, парааминосалициловой кислотой и т.д. В желудке при наличии свободной соляной кислоты ионы индикаторов обмениваются на такое же количество водородных ионов соляной кислоты, при этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой. Для проведения исследования серийно выпускаются ионообменные смолы в виде драже под названием “Гастротест”, “Диагнес-блю”, “Ацидотест”. К каждой пробе прилагается инструкция по применению и цветная шкала для сравнения окраски.Для изучения моторной функции Ж. в ряде случаев применяют электрогастрографию — метод, основанный на регистрации его электрических потенциалов. При исследовании эвакуаторной, секреторной и экскреторной функций Ж. используют также радиоизотопные методы.

Метод уропепсин

Метод Туголукова.

Принцип. Пепсин, находящийся в содержимом желудка, расщепляет субстрат – сухую плазму; об активности пепсина судят по количеству нерасщепившегося субстрата, осажденного трихлоруксусной кислотой.

Уропепсин определяют либо в суточном количестве мо­чи, либо в моче, полученной натощак. В последнем случае активность пепсиногена выражают в миллиграммах в 1 ч; для этого регистрируют время 1-го и 2-го мочеиспусканий и объем мочи при 2-м мочеиспускании.

Ход определения. В градуированную центри­фужную пробирку наливают 1 л мочи, взятой из суточного количества или полученной натощак. Эту пробирку обозна­чают как «опытную». В другую такую же пробирку налива­ют 1 мл предварительно прокипяченной мочи. Эту пробир­ку обозначают как «контрольную». В каждую пробирку приливают по 2 мл 2 % раствора сухой плазмы. Обе про­бирки ставят в термостат при 37 °С на 20 ч. После этого в каждую пробирку наливают по 2 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты. Содержимое пробирок перемешивают стеклянной палочкой до получения однородной суспензии и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Опреде­ляют величину осадка в опытной и контрольной пробирках. Установленные цифры записывают. Затем производят расчет показателя переваривания субстрата М по фор­муле:

М = (А - В) х40/А

(обозначения показателей формулы см. выше). По табл. 2.7 находят содержание пепсиногена в миллиграм­мах в 1 мл мочи. Чтобы узнать, какое количество уропепсина содержится в суточной моче, полученный результат умножают на количество мочи, собранной за сутки (су­точное количество мочи измеряют в градуированном цилиндре). Содержание пепсиногена в моче, полученной натощак, определяют по формуле:

у ■ п/Т

где у — объем мочи при 2-м мочеиспускании, мл; п — со­держание пепсиногена в 1 мл мочи, мг; Т — время между 1-м и 2-м мочеиспусканием, ч. Норма пепсиногена в су­точной моче — 0,38—0,96 мг (в пересчете на чистый фер­мент). Норма пепсиногена в порции мочи натощак («ча­совое напряжение» пепсиногена) 2—3 мг/ч.