Клещевой энцефалит

заторможенность, оглушенность, сонливость. Возможна дезориен­тация в месте и времени, собственной личности.

При осмотре больного отмечают выраженную гиперемию кожи лица и верхней половины туловища, иногда с мелкопетехиальнои сыпью (плохой прогностический признак), инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, слезотечение. Кожа сухая, горячая. Артериальное давление может быть слегка повышенным. В первые часы и дни вы­являются тахикардия, приглушенность тонов сердца. Дыхание по­верхностное, частое, иногда появляется сухой неглубокий кашель.

Менингеальный симптомокомплекс проявляется с первых дней болезни. Раннее, одновременно с ним появление локальных гипер-кинезов, эпилептиформных припадков, бульбарных нарушений свидетельствует о крайне тяжелом течении и прогностически не­благоприятно.

Период разгара болезни характеризуется наличием моторного воз­буждения, судорог, гиперкинезов, реже — гипертонуса отдельных мышц, парезов черепных нервов, в первую очередь глазодвигатель­ного с развитием косоглазия, языкоглоточного, блуждающего с нару­шением глотания и ритма дыхания. Сохраняются гипертермия, рез­ко выраженная общая интоксикация, миалгии, сильная головная боль (до нестерпимой) с локализацией в лобной и теменно-затылочной об­ластях, на высоте которой возникает частая неукротимая рвота, нарастает менингеальный синдром. Психомоторное возбуждение, галлюцинации сменяются заторможенностью, потерей сознания. Со­храняются гиперемия кожи лица и верхней половины туловища, сли­зистых оболочек, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Тахикар­дия сменяется относительной и даже абсолютной брадикардией с глухостью сердечных тонов, расширением границ сердца, нередко возникают нарушения ритма. Выражена артериальная гипотензия. Живот вздут, может наблюдаться задержка стула и мочеиспускания. Иногда увеличены печень и селезенка. Нередко развивается пневмо­ния, существенно отягощающая прогноз, особенно на фоне прогрес­сирующих бульбарных нарушений с расстройством дыхания.

При преобладании очаговых поражений одного из полушарий го­ловного мозга могут развиться спастические гемипарезы, которые при поражении проводящих путей ствола мозга сопровождаются по­явлением альтернирующего синдрома — гемипареза на противопо­ложной стороне с парезом ядер черепных нервов на стороне очага поражения коры головного мозга. Часто развивается не односторон­нее, а диффузное воспаление головного мозга с нарастанием его отека-набухания.

Нередко при тяжелом течении оглушенность, заторможенность, дезориентация с первых дней болезни переходят в патологическую сонливость, вывести из которой больных не удается.

Арбовирусные заболевания

Общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы поражения головного мозга могут сочетаться с признаками поражений перед­них рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. При этом на фоне гипертермии, интоксикации, менингеальных и обще­мозговых явлений, симптомов поражения черепных нервов появля­ются характерные для клещевого энцефалита вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей как проявление полиомиелитического синдрома. Больше поражаются проксималь­ные мышцы, особенно верхних конечностей, задние мышцы шеи («висячая голова»).

Наблюдаются и другие патологические симптомы — «согбенной сутуловатой позы», «туловищного забрасывания верхних конечнос­тей и запрокидывания головы». Развитию таких симптомов обычно предшествуют периодически возникающие вследствие раздраже­ния клеток передних рогов спинного мозга подергивания мышц фиб­риллярного или фасцикулярного характера. При преобладании по­лиомиелитического симптомокомплекса с первых дней болезни и до развития вялых параличей и парезов резко выражен болевой синд­ром: боль сильная, нередко мучительная, постоянная, с характерной локализацией в области задних мышц шеи, надплечий и прокси­мальных участков верхних конечностей. Иногда внезапно возника­ет резкая слабость в одной из конечностей (чаще верхней) или чув­ство онемения в ней. Затем в этой же конечности развиваются вы­раженные двигательные нарушения. Вялые парезы формируются уже с первых дней. Они нарастают в последующие дни (реже в сро­ки до 2 нед).

В конце 2—3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса. Реже появляются вялые параличи нижних конечностей тоже с выра­женной асимметричностью, а также нередко односторонние парезы мышц лица, мягкого нёба и языка с афонией, дизартрией, дисфаги-ей, парезы мышц глаз с косоглазием, птозом, диплопией. Характер­на асимметричность и мозаичность этих поражений.

Вялые парезы и параличи нередко сочетаются с выраженными нарушениями ритма дыхания, пульса, неустойчивым артериальным давлением, что прогностически крайне неблагоприятно.

Как прогностически неблагоприятные следует оценивать и слу­чаи клещевого энцефалита, протекающие с умеренными лихорад­кой и интоксикацией, без глубокого нарушения сознания, довольно умеренным менингеальным синдромом, но с ранним (со 2—3-го дня) развитием периферических вялых асимметричных парезов мышц шеи, верхней части груди, плечевого пояса и верхних конеч­ностей, с дальнейшим возникновением через 2—3 нед значительной атрофии пораженных мышц, что приводит к стойким резидуальным

клещевой энцефалит

изменениям. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать затем шейные мышцы и мышцы глотки. При этом воз­можно прогредиентное течение с неблагоприятным исходом. Таким образом, по мере прогрессирования заболевание может приобре­тать все новые черты, при этом ведущий симптом установить быва­ет достаточно сложно.

При благоприятном течении болезни на фоне нормализации тем­пературы постепенно уменьшаются и исчезают очаговые пораже­ния головного мозга — центральные парезы черепных нервов, мышц шеи и плечевого пояса, психические и мозжечковые наруше­ния. Дольше сохраняются менингеальные знаки и еще дольше — изменения в спинномозговой жидкости.

В период реконвалесценции длительно (свыше 1—2 мес) сохраня­ются также астенизация, вегетативные нарушения. Постепенно восстанавливаются сон, память, почерк, интеллект. Двигательные функции, нарушенные вследствие поражений головного мозга и проводящих путей, восстанавливаются в течение 2—3 мес, но не у всех больных.

Инаппарантная (субклиническая) форма клещевого энцефалита развивается у большинства инфицированных, чаще при инфекции, вызванной центральноевропейским подтипом вируса — соотноше­ние клинически выраженных и инаппарантных форм 1:60. При ин­фекции, вызванной русским весенне-летним подтипом вируса, этот показатель составляет 1:40.

Данная форма' характеризуется полным отсутствием каких-либо клинических проявлений болезни. Но при этом происходит активная мобилизация защитных сил организма с последующим образованием защитных антител и формированием специфического иммунитета. Такую иммунную перестройку, свидетельствующую о перенесенной инфекции, можно выявить лишь специфическими методами при це­ленаправленном обследовании лиц, проживающих или побывавших в очагах клещевого энцефалита.

Прогредиентное течение (хроническая форма). Существование такой формы признается не всеми. Наличие у людей, перенесших клещевой энцефалит, стойких миоклонических гиперкинезов в со­четании с эпилептиформными припадками (что составляет в ком­плексе синдром кожевниковской эпилепсии) может объясняться ау­тоиммунными процессами, при которых вирус играет лишь роль пу­скового механизма. Тем не менее непосредственная роль вируса с длительным пребыванием его в клетках ЦНС не исключается при выраженном иммунодефиците (например, при СПИДе).

У некоторых больных четкие сроки начала заболевания устано­вить не удается, поскольку начальный период либо не был распо­знан, либо протекал субклинически. У таких пациентов появляются

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

и постепенно нарастают астеновегетативные нарушения, прогресси­рующие расстройства интеллекта, психики, сна, памяти, признаки внутричерепной гипертензии, гиперкинетический и (или) эпилепти-формный синдромы. Эти нарушения могут нарастать непрерывно (непрерывно прогрессирующее прогредиентное течение) или прояв­ляться в виде вспышек болезни (рецидивирующее прогредиентное течение), нередко на фоне стойких или даже прогрессирующих вя­лых параличей с вовлечением новых мышц верхних конечностей, плечевого пояса, верхней части груди, шеи, усилением судорог и гиперкинезов. Иногда непрерывное или рецидивирующее прогреди­ентное течение клещевого энцефалита проявляется уже в конце 1-го месяца от начала очаговой формы, особенно протекающей с преобла­данием энцефалитического и (или) полиомиелитического синдромов. Описаны случаи, когда такие параличи и прогрессирующие измене­ния психики возникали у больных спустя много лет после перенесен­ного клещевого энцефалита.

Полагают, что такое прогредиентное течение редко формируется после клещевого энцефалита, протекавшего по типу лихорадочной или менингеальной форм (~1 % случаев).

По своим клиническим проявлениям клещевой энцефалит, вы­званный различными подтипами вируса, несколько различается. В табл. 3 представлены такие отличия.

Таблица 3. Основные отличия клещевого энцефалита, вызванного весенне-летним (русским) и центральноевропейским подтипами вируса

Признак	Выраженность признаков клещевого энцефалита, вызванного
	центрально-европейским подтипом вируса	весенне-летним (русским) под­типом вируса
Основной переносчик — клещи Ixodes Алиментарный путь заражения реа­лизуется Соотношение клинически выражен­ных и инаппарантной форм Частота лихорадочной формы сре­ди клинически выраженных форм Менингеальная форма, ее частота среди клинически выраженных форм	Ricinus Часто (до 80%) 1:60 40—60 % (т. е. 1-е место) 2-е место	Persulcatus Очень редко 1:20—1:40 20—30 % (т. е. 2-е место) 1-е место