Общая характеристика

Продолжение табл. 1

Способ	Резервуар в природе	Преимущественные зоны
передачи		распространения
Втирание гемолим-	Больной человек	Возможно повсеместное
фы инфицирован-		при наличии больного и
ных вшей в кожу		переносчика
При кровососании,	Дикие млекопитаю-	Страны Средиземно-
со слюной	щие, грызуны, клещи	морского бассейна,
	(трансовариальный путь передачи)	Средней Азии
При кровососании,	Дикие и домашние	Европа, Америка
со слюной	животные, дикие гры­зуны, птицы
При кровососании,	Больной человек и	Определяется зоной
со слюной	носитель	распространения от­дельных видов комаров (преимущественно реги­оны с жарким и теплым климатом)
При кровососании,	Зараженные москиты,	Лейшманиозы Старого
со слюной	больной человек, раз-	и Нового Света (Африка,
	личные домашние и	Азия, Америка).
	дикие животные	В названиях обычно отра­жена преимущественная зона распространения
При кровососании,	Больной человек; при	На всех континентах,
со слюной	некоторых вариан-	кроме Австралии.
	тах — дикие живот-	В названиях клиничес-
	ные, крысы, собаки	ких форм отражены зо­ны распространения
При кровососании	Больной человек	Экваториальная Африка, Центральная Америка
При кровососании	Больной человек или	Центральная и Западная
	приматы	Африка
При кровососании	Больной человек	Южная и Центральная Америка, Западная Аф­рика
При кровососании	Больной человек	Азия, Южная Америка, Африка (тропические и субтропические зоны)
При кровососании	Больной человек	Индокитай, Шри-Ланка

2 — 1-3222

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

условиях некоторые арбовирусы передаются при дыхании, глота­нии и посредством других механизмов».

Человек с заболеванием, рассматриваемым в этом разделе, в большинстве случаев является источником инфекции лишь при на­личии переносчика и представляет таким образом опасность для окружающих. Однако при некоторых из перечисленных в табл. 1 заболеваний возможен и другой, а не только трансмиссивный меха­низм заражения.

Сложность изучения специальной литературы, посвященной трансмиссивным заболеваниям, усугубляется тем, что значительная часть из них имеет не одно общепринятое название, а множество синонимов (например, марсельская лихорадка, лихорадка клеще­вая средиземноморская, прыщевидная лихорадка, собачья болезнь и т. д.).

Есть надежда, что совершенствующаяся международная номенк­латура болезней (МНБ) упорядочит названия и этой группы инфек­ций.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 19

Арбовирусные заболевания

(общая характеристика)

Термин «вирусы, передаваемые членистоногими», был введен в 1942 г., а в 1963 г. Международным подкомитетом по номенклату­ре заменен термином «арбовирусы»(arbovirus — от сокращения ан­глийского названия «arthropod born viruses» ■— вирусы, рожденные членистоногими).

Арбовирусы — группа РНК-содержащих вирусов, обитающих в организме членистоногих или проходящих там определенный цикл развития и передающихся человеку или другому восприимчивому организму (животным, птицам) кровососущими насекомыми (при укусе, втирании в кожу лимфы раздавленного насекомого или его фекалий).

Арбовирусы начали серьезно изучать в начале XX в., когда ку­бинский врач Карлос Финлейн и американский военный врач Валь­тер Ред установили вирусную природу и трансмиссивный путь пе­редачи комарами желтой лихорадки.

В настоящее время выявлено более 120 патогенных для человека вирусов, передающихся членистоногими, а место многих арбовиру-сов (всего их известно около 500) в классификации и патологии че­ловека еще не определено.

Особенности арбовирусных заболеваний:

• это преимущественно зоонозы (зооантропонозы); инфекция может передаваться и сохраняться в природе без участия челове­ка;

• характерна высокая степень адаптации животных — источни­ков инфекции к возбудителю, в результате чего они часто перено­сят заболевание в субклинической и стертой формах;

• основным, а иногда и единственным доказанным путем их распространения является трансмиссивная передача с помощью членистоногих;

• некоторые виды членистоногих обладают способностью к трансовариальной передаче вирусов, что способствует формирова­нию стойкого очага инфекции в природе, в определенной географи­ческой зоне;

— для большинства заболеваний характерна строгая эндемич-ность, что получило отражение в их названиях (кьясанурская лес­ная болезнь, лихорадка долины Рифт, колорадская клещевая лихо­радка, энцефалит долины Муррея и т. д.);

2*

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 20

• в патогенезе всегда есть фаза вирусемии, что стимулирует им­мунные реакции уже на раннем этапе заболевания и способствует быстрому освобождению зараженного организма от вирусов;

• специфическая терапия, как и средства профилактики, при многих заболеваниях находится еще в стадии разработки.

Арбовирусы тесно связаны с грызунами и другими позвоночны­ми, чувствительными к этим возбудителям. Именно взаимоотноше­ния членистоногие ^> грызуны являются основой для формирования природных очагов инфекции, а человек в эти взаимоотношения вклю­чается лишь при определенных обстоятельствах (пребывание или про­живание в санитарно неблагополучном регионе, видовая чувствитель­ность к возбудителю).

Весьма актуальной проблема арбовирусных инфекций является и для Украины. Как показали исследования, проводимые преимуще­ственно во Львовском НИИ эпидемиологии и гигиены, арбовирусы достаточно широко распространены в Украине, а так называемый летний грипп почти в 25 % случаев оказывается каким-либо арбови-русным заболеванием. Уточнена и особенность циркуляции «кома­риных» и «клещевых» арбовирусов — степные и горно-лесные зоны соответственно (пока можно говорить лишь о детальном обследова­нии юга Украины, Крыма и Карпатских гор). При этом выявляются не только возбудители клещевого энцефалита, конго-крымской ге­моррагической лихорадки, но и пока «экзотические» для Украины арбовирусы лихорадки Западного Нила, Батаи, марсельской и др. Все это свидетельствует о том, что арбовирусные заболевания уже сейчас требуют самого пристального внимания и дальнейшего углубленного изучения.

АРБОВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

21

Арбовирусные энцефалиты встречаются на всех континентах. Известно десятки вирусов, вызывающих эту патологию. В названи­ях заболеваний преимущественно отражается регион наибольшего распространения их (энцефалиты долины Муррея, леса Семлики, ка­лифорнийский, венесуэльский, энцефалит лошадей — западный, вос­точный и др.). Особенности арбовирусных энцефалитов:

• преимущественно болеют жители сельской местности;

• на высоте заболевания часто возникает менингеальный синд­ром, который может быть проявлением не только менингизма, но и серозного менингита;

• при поражении вещества мозга наиболее характерно появле­ние слабости, а затем иногда и атрофии мышц шеи, плечевого по­яса, верхних конечностей, верхнего отдела грудной клетки;

• в острый период возможна различная степень нарушения со­знания, вплоть до комы;

• возможно клиническое течение без признаков поражения ЦНС.

Для Украины и стран СНГ наибольший интерес представляют клещевой и японский (комариный) энцефалиты, поскольку имеют­ся все условия для заражения человека — очаги в природе и пере­носчики вируса. Поэтому сведения именно об этих заболеваниях будут изложены в данном разделе.

В научной литературе можно встретить термин «комплекс кле­щевого энцефалита». Он объединяет заболевания со сходным меха­низмом передачи, имеющие общий антигенный комплекс, опреде­ляемый в РТГА. По такой классификации в группу арбовирусов комплекса клещевого энцефалита кроме возбудителя клещевого энце­фалита входят вирусы кьясанурской лесной болезни, Алма-Арасан, Апои, Повассан, омской геморрагической лихорадки, Лангат, т. е. включены инфекции с различным патогенезом и клиническими проявлениями. Японский энцефалит является представителем забо­леваний комплекса японского энцефалита наряду с заболеваниями, вызываемыми вирусами Ильеус, лихорадки Западного Нила и др. Таким образом, сходные по патогенезу и клинике заболевания (кле­щевой и японский энцефалиты) отнесены в разные группы. В на­стоящее время при их описании чаще пользуются общим термином «энцефалиты», указывая таким образом на ведущий клинический синдром, обусловленный преимущественной тропностью возбу­дителя (ЦНС).

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 22 —

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит — арбовирусное зооантропонозное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, проявляю­щееся обычно лихорадкой, интоксикацией и поражением ЦНС, иногда — с множественными вялыми парезами и пара­личами.

Синонимы: таежный энцефалит, энцефалит клещевой весенне-летний, русский дальневосточный энцефалит, ве­сенне-летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломие­лит.

Лат. — encephalitis acarinarum.

Англ. — tick-borne encephalitis (Eastern subtype and Euro­pean subtype), encephalitis acarina, Russian spring-summer encephalitis.

Краткие исторические сведения. Еще в 1894—1895 гг. были опу­бликованы А. Я. Кожевниковым и С. Б. Орлеанским сообщения о заболеваниях, которые значительно позже были расценены как клещевой энцефалит и его последствия.

иа шшрокое распространение в Сибири и восточных районах

европейской части России сходных по клинике паралитических за­болеваний неизвестной этиологии обратили внимание также невро­патологи В. П. Первушин, Л. И. Оморонов, Н. В. Шубин, М. Г. По-лыновский в конце XIX — начале XX в.

В 1904 г. в летнее время на Дальнем Востоке возникла крупная вспышка энцефаломиелита преимущественно среди лесорубов и школьников, отдыхавших в лесу, а также жителей таежных поселков.

Научное изучение клещевого энцефалита было начато в 1934 г. невропатологом А. Г. Пановым. Он объединил различные клиниче­ские варианты в единую нозологическую форму, предположив ви­русную природу заболевания. При этом были указаны его клиничес­кие отличия от японского энцефалита (1935).

В 1937 г. вирус клещевого энцефалита был выделен Л. А. Зильбе-ром с сотрудниками, а годом позже глубокое изучение выделенно­го возбудителя позволило доказать его самостоятельность, отличия от вируса японского энцефалита.

Первоначально вновь описанное заболевание получило название «весенне-летний эндемический клещевой энцефалит», однако впос­ледствии общепринятым стал термин «клещевой энцефалит». В 1938—1939 гг. А. А. Смородинцевым и соавторами была разработа­на формалиновая вакцина против клещевого энцефалита.

Дальнейшие исследования показали, что сходное по клинике за­болевание довольно часто возникает и в европейских странах: под

клещевой энцефалит

23

различными названиями оно описывалось еще с середины 20-х го­дов в Болгарии, в 30-е годы — в Австрии, Прибалтике. Таким обра­зом, можно было говорить о широком распространении клещевого энцефалита как единого заболевания.

Однако дальнейшие работы, проведенные в 40—50-е годы, позво­лили установить некоторые различия в эпидемиологии и клиничес­ких проявлениях болезней, возникающих у жителей Европейского и Азиатского регионов, что дало основание выделить 2 варианта те­чения клещевого энцефалита — дальневосточный (российский, ве­сенне-летний) и центральноевропейский (западный).

Актуальность. Клещевой энцефалит является одним из наиболее распространенных арбовирусных заболеваний, он встречается на Дальнем Востоке, в Монголии, Китае, Японии, Корее, в Сибири, на Урале, в Казахстане, в европейской части России, в странах Прибал­тики, в Швеции, Финляндии, Норвегии, Дании, Польше, Германии, Австрии, Франции, Румынии, Ирландии, Беларуси, а также в Укра­ине. Ареал распространения клещевого энцефалита в настоящее время захватывает, таким образом, всю Евразию — от Тихого до Ат­лантического океана, от островов Баренцева моря до Турции. Опи­саны случаи заболевания клещевым энцефалитом в Канаде и США.

В 1956—1961 гг. показатель заболеваемости клещевым энцефали­том составлял от 15 до 80 на 100 000 населения в Западной Сибири и на Урале. На Дальний Восток в эти годы приходилось около 5 % всех регистрируемых в СССР случаев заболеваний клещевым энце­фалитом, но показатель заболеваемости в разные годы варьировал от 10 до 100 на 100 000 населения.

В Украине природные очаги клещевого энцефалита существуют в основном в Полесье, предгорьях Карпат и в Карпатах, в горных районах Крыма, что делает эту проблему актуальной и для нашей страны.

Особенностью этой патологии является широкий диапазон кли­нических проявлений — от субклинических или очень легко про­текающих форм, практически не распознаваемых, до крайне тя­желых с летальными исходами, а также возможность хроническо­го течения инфекции с прогрессирующим поражением нервной системы и инвалидизацией. Весьма сложна без применения специ­альных методов и дифференциальная диагностика лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита с другими сходными по клинике вирусными инфекциями. В этих случаях особо важ­ную роль приобретает грамотно собранный эпидемиологический анамнез.

Этиология. Возбудитель клещевого энцефалита — virus Tick-born encephalitis (VTBE) относится к роду Flavivirus, семейства Togaviri-dae, экологической группы арбовирусов.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 24

Согласно классификации J. P. Sanford (1987), клещевой энцефа­лит вызывают два подтипа вируса: вирус русского весенне-летнего энцефалита (V. Tick-born Russian spring-summer encephalitis) и вирус центральноевропейского энцефалита (V. Tick-born Central European encephalitis).

Вирусы клещевого энцефалита содержат однонитчатую РНК, име­ют сферическую форму, диаметр от 25 до 45 нм. В центре вирусной частицы расположен плотный нуклеоид диаметром около 25 нм, во­круг— двухслойная оболочка толщиной около 6 нм. Клетки, зара­женные вирусами, синтезируют высокомолекулярный антиген — медленно седиментирующий гемагглютинин. Выявлен и другой низ­комолекулярный растворимый невирионный антиген, который не имеет гемагглютинирующей, но обладает комплементсвязывающей и преципитирующей активностью.

Вирусы клещевого энцефалита высокотропны к нервной ткани, особенно к клеткам серого вещества головного и спинного мозга, нейроглии, клеткам макрофагально-моноцитарной системы. Имеют­ся данные об их тропности также к лимфатическим клеткам, фиб-робластам, эпителию пищеварительного тракта, клеткам мышечных волокон и, возможно, к эндотелию сосудов и эритроцитам. Полага­ют, что вирус имеет различную тропность к производным всех трех зародышевых листков.

По степени тропности к различным клеткам вирусы отличаются. Так, сообщают о большей тропности восточного подтипа вируса клещевого энцефалита к клеткам головного и особенно спинного мозга, вирус центральноевропейского подтипа обладает большей висцеротропностью (в частности, к эпителию слизистых оболочек тонкой кишки) и тропностью к макрофагам.

Вирусы клещевого энцефалита высокоустойчивы к низким темпе­ратурам (при —60 °С могут сохраняться десятки лет), хорошо перено­сят лиофилизацию, высушивание. При температуре + 16... + 18 °С они сохраняются в растворах до 10 дней (особенно при рН среды в пре­делах 7,4—8,5), при температуре +37 °С — до 2 сут, в молоке и молоч­ных продуктах — до 2 мес. Однако эти вирусы высокочувствительны к высоким температурам: при +50 °С они инактивируются в течение 20 мин, при кипячении — через 2 мин. Вирусы высокорезистентны к действию кислых сред и растворов, но весьма чувствительны к обыч­ным дезинфицирующим средствам: под действием 3 % растворов ли­зола и хлорамина они погибают через 5 мин, быстро обезвреживают­ся различными детергентами, протеолитическими ферментами, эфи­ром, спиртом, формалином, ультрафиолетовыми лучами.

Культивируют вирусы клещевого энцефалита в мозговой ткани белых мышей, в культуре тканей жидкой карциномы Эрлиха мы­шей, в 8—9-дневных куриных эмбрионах, в большинстве первич-

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

25

ных и перевиваемых клеточных культур теплокровных животных, человека, клещей, особенно в культуре перевиваемой ткани почки эмбриона свиньи, где вызывают отчетливый цитопатический эф­фект, что используют для их дифференциации. Восприимчивы к ви­русу клещевого энцефалита многие теплокровные животные (белые мыши, обезьяны, поросята, хомяки и др.) и птицы.

Эпидемиология. Основной источник инфекции при клещевом эн­цефалите и основной резервуар ее в природе — иксодовые клещи. При русском весенне-летнем клещевом энцефалите — это Ixodes persulcatus, в основном распространенные в Азии, а при централь-ноевропейском клещевом энцефалите — Ixodes ricinus, обитающие в Европейском регионе. В пределах основной части Европейской тер­ритории бывшего СССР, в том числе и в Украине, выявляются оба вида клеща. В Канаде и США источником инфекции и резервуаром в природе могут быть Ixodes cookei. Зараженность вирусом клеще­вого энцефалита выявлена еще у 16 видов иксодовых клещей.

Роль гамазовых и других клещей как переносчиков инфекции для человека значительно меньше, чем иксодовых, но они могут быть ее резервуаром, передавая вирусы клещевого энцефалита мел­ким грызунам в местах их спячки.

В организме клещей вирусы клещевого энцефалита, размножа­ясь и накапливаясь в клетках эпителия кишечника и слюнных же­лез, могут сохраняться годами, часто в течение всей жизни клещей, передаваясь межфазово и трансовариально.

Дополнительным источником инфекции при клещевом энцефали­те являются дикие и домашние животные и птицы. В организме не­которых их них (бурундуки, белки, зайцы, ежи и др.) возникает дли­тельная бессимптомная вирусемия, достаточная для передачи вируса при кровососании неинфицированным клещом. Такая же вирусемия наблюдается в организме многих птиц (глухари, тетерева, рябчики, дятлы). Перелетные птицы, заражаясь и становясь резервуаром ин­фекции и перенося не только вирус, но и клещей, могут участвовать в формировании новых природных очагов инфекции.

Дополнительным, а при заболевании, вызванном центральноевро-пейским подтипом вируса клещевого энцефалита, и основным ис­точником инфекции могут быть домашние животные —- козы, овцы.

Больной человек как источник инфекции существенной роли не играет из-за невыраженной и непродолжительной (7—10 дней) ви-русемии; вряд ли важную роль могут играть и больные инаппарант-ной формой, так как вирусемия у них еще менее значительна и про­должительна, чем у больных с клинически выраженными формами.

Основной механизм передачи клещевого энцефалита — транс­миссивный, при этом вирус поступает в восприимчивый организм при кровососании инфицированными клещами с их слюной. Таким

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 26

способом инфекция передается человеку в 80—90 % случаев, что и позволяет относить клещевые энцефалиты к инфекциям с преиму­щественным трансмиссивным механизмом передачи. Однако для заражения иногда достаточно попадания на кожу инфицированных клещей или нимф (стадия развития клеща) и втирания в микротрав­мы на коже остатков раздавленных насекомых и их выделений. Мо­жет реализовываться и еще один путь передачи — пищевой: в пери­од вирусемии, возникшей у зараженного животного, возбудитель попадает в молоко, а затем с некипяченым молоком, сыром, творо­гом — в организм человека. Наиболее опасны при этом инфициро­ванные козы (длительная вирусемия). Значительно меньше роль ин­фицированных коров из-за кратковременности и невыраженности вирусемии, но тем не менее о такой возможности следует помнить. В соседних с Украиной Чехии и Словакии на долю алиментарного пути заражения, связанного с употреблением молочных продуктов, приходится от 10 до 40 % всех случаев заболевания клещевым эн­цефалитом. Такой путь передачи инфекции с молочным фактором как основным более характерен для центральноевропейского вари­анта клещевого энцефалита, чем для весенне-летнего.

Достоверных сведений о передаче инфекции непосредственно от человека к человеку при отсутствии переносчиков нет. Однако опи­саны случаи заражения прозекторов при небрежном вскрытии ими трупов людей, погибших от клещевого энцефалита. Возможно ин­фицирование сотрудников лабораторий при попадании зараженно­го материала на царапины, кожу, слизистую оболочку ротоглотки и глаз. Описано трансплацентарное заражение плода.

Уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в значительной мере зависит от агрессивности клещей, увеличивающейся в жаркие и сухие годы, от преобладания в популяции самок, отличающихся более длительным кровососанием. Развитие инаппарантной формы клещевого энцефалита чаще наблюдается при укусах самцов иксо­довых клещей, хотя их инфицированность вирусом не отличается от таковой у самок. Объясняют это кратковременным кровососани­ем, в результате чего в кровь жертвы поступает меньшее количест­во вирусов, чем при нападении самок. Агрессивность иксодовых клещей в странах Центральной и Южной Европы характеризуется бифазностью, что совпадает с пиками заболеваемости клещевым энцефалитом (март-апрель, а затем август-сентябрь). При централь-ноевропейском варианте пик приходится на май-июнь. В странах с теплым субтропическим климатом заболевания регистрируются круглый год.

Клещевой энцефалит является классическим примером природ-но-очаговой инфекции, поскольку заражение происходит преиму­щественно в диких природных очагах при укусах инфицированных

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ 27

клещей. Оба подтипа вируса одинаково часто циркулируют и в пе­реходных природно-антропургических очагах, возникающих в ре­зультате хозяйственной деятельности человека в природных очагах клещевого энцефалита.

Восприимчивость человека к обоим подтипам вируса клещевого энцефалита всеобщая. При первичном попадании возбудителей в организм человека инфекция в 95 % случаев протекает в инаппа-рантной форме.

Наименьшее число заболевших приходится на лиц в возрасте 50 лет и старше, что объясняется значительным увеличением с воз­растом прослойки иммунных лиц в очагах клещевого энцефалита. Это подтверждают и статистические данные: антитела к вирусу кле­щевого энцефалита в соответствующих регионах выявлялись у 50— 55 % обследованных лиц этой возрастной группы, тогда как у детей и молодых людей (6—20 лет) лишь в 7 % случаев.

Существует отчетливая связь между уровнями заболеваемости, частотой выявления антител к вирусу клещевого энцефалита и про­фессиями людей, особенно тех, кто проживает в очагах инфекции. Наиболее часто антитела к вирусу клещевого энцефалита в Запад­ной Сибири выявляли у колхозников, животноводов, лесорубов (у 80—90 % обследованных).

В Украине очаги клещевого энцефалита выявлены в Полесье, Карпатах, горных районах Крыма, в меньшей степени изучена об­становка в других регионах.

Обращает на себя внимание и изменившееся соотношение сель­ских и городских жителей среди заболевших: если в 50—60-х годах заболевания регистрировались преимущественно среди сельского на­селения, то в 1982—1984 гг. оно становится практически одинаковым.

Классификация. В зависимости от того, каким подтипом вируса вызвано заболевание, различают варианты:

— центральноевропейский клещевой энцефалит;

— русский (весенне-летний, восточный) клещевой энцефалит. Клещевой энцефалит может протекать в инаппарантной и мани­ фестной форме.

В зависимости от особенностей клинического течения манифест­ная форма имеет следующие варианты:

• стертая (абортивная);

• лихорадочная;

• менингеальная;

• менингоэнцефалитическая;

• полиомиелитическая;

• полирадикулоневритическая.

Однако деление на такие клинические формы часто бывает весь­ма условным: начинаясь как лихорадочная форма, заболевание мо-