2. Филяриатозы, сопровождающиеся кожными поражениями:

• лоаоз (возбудитель — Loa loa);

• онхоцеркоз (возбудитель — О. volvulus).

Они вызывают различные кожные поражения с разной выра­женностью аллергических реакций. Для онхоцеркоза и лоаоза ха­рактерно также поражение глаз (с тяжелыми исходами при онхо-церкозе).

3. Смешанные Филяриатозы:

• стрептоцерциоз (возбудитель — Mansonella streptocerca);

• мансонеллез:

• мансонеллез Mansonella ozzardi (возбудитель — Mansonella ozzardi);

• мансонеллез Mansonella perstans (возбудитель — Mansonella perstans).

Из этой группы Филяриатозов наибольшее значение для челове­ка имеют заболевания, вызываемые М. streptocerca, поскольку па­тология, обусловленная двумя другими видами филярий, вызывает нетяжелые, нередко бессимптомные процессы.

В данной классификации представлены лишь наиболее часто встречающиеся, а потому и наиболее актуальные Филяриатозы.

ФИЛЯРИАТОЗЫ 479

Помимо клинически выраженных форм при всех Филяриатозах встречаются бессимптомные формы.

По степени тяжести в зависимости от выраженности общих и местных реакций, исходов выделяют течение легкое, средней тяже­сти и тяжелое.

Патогенез (общие закономерности). В патогенезе различных на­рушений, которые возникают при Филяриатозах, ведущая роль при­надлежит двум факторам.

1. Механическое действие гельминтов. Локализация взрослых гельминтов в лимфатических сосудах и лимфатических узлах при­ водит к возникновению местного периваскулярного отека тканей, развитию местной воспалительной реакции, в формировании кото­ рой активное участие принимают лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы. Местная воспалительная реакция сопровождается развитием общетоксических симптомов (лихорад­ ка, головная боль, тошнота) и местного отека тканей. Эти явления обычно держатся недолго, и при отсутствии повторных заражений обычно после нескольких, постепенно убывающих по интенсивности пароксизмов лихорадки наступает выздоровление; тяжелые последст­ вия не формируются. Но если человек проживает в эндемичной зоне, повторные заражения приводят постепенно к формированию стойко­ го местного воспалительного очага с пролиферацией соединительной ткани, постепенной облитерацией лимфатических сосудов, формиро­ ванием стойких лимфостазов. Еще больше усугубляет возникшую па­ тологию образование вокруг погибших взрослых гельминтов, нахо­ дившихся в просвете лимфатических сосудов или лимфатических уз­ лах, плотных фиброзных капсул, которые затем обызвествляются. Стойкий лимфостаз приводит к деформации и нарушению функций органов, в зоне которых он наступает. Такое действие наиболее от­ четливо выражено при лимфатических Филяриатозах.

При Филяриатозах, вызываемых Loa loa и О. volvulus, гельминты локализуются преимущественно в подкожном слое, нередко в облас­ти суставов. Длительное паразитирование в коже сопровождается из­менением ее структуры и эластичности, что нередко приводит не только к тяжелым косметическим дефектам, но и к нарушению функ­ции органов, особенно если эти изменения локализуются в области суставов. Кроме того, эти гельминты могут проникать не только в кожу, но также и в конъюнктиву и различные среды глаза. В зависи­мости от локализации гельминта и характера повреждений клиничес­кие проявления и последствия бывают различны: от легкого конъюнк­тивита (чаще при лоаозе) до полной потери зрения (онхоцеркоз).

2. Аллергические и гиперергические реакции, обусловленные анти­ телами погибших гельминтов, продуктами их жизнедеятельности. Эти реакции наблюдаются при всех Филяриатозах. Но если при

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 480

лимфатических они выражены наиболее четко в ранней стадии за­болевания, что подтверждается эозинофилией, то при кожном и диффузном аллергия — нередко ведущий клинический симптом во все периоды болезни.

В патогенезе Филяриатозов еще много «белых страниц». До сих пор остается неясным, какие факторы обеспечивают защиту орга­низма от филярий, какой иммунитет формируется после перенесен­ного заболевания.

ФИЛЯРИАТОЗЫ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Некоторые этиологические и эпидемиологические особенности этой группы Филяриатозов представлены в табл. 26.

Клиника. В клинической картине лимфатических Филяриатозов четко можно выделить 2 основные стадии (периода) болезни.

1. Период острых проявлений. Он характеризуется острым, внезап­ ным началом — клиническими проявлениями, обусловленными как токсико-аллергическими факторами (следствием чего бывают повы­ шение температуры тела, головная боль, тошнота, мышечная боль), так и местной реакцией тканей, в которых локализуются паразиты. При этом пораженные лимфатические узлы (одиночные или множе­ ственные) увеличиваются, становятся болезненными, кожа над ними краснеет, появляются отек окружающих тканей, четкий лимфангит. Такие острые проявления возникают в виде приступов длительнос­ тью от нескольких часов до нескольких дней. Нередко общетоксиче­ ские явления на несколько часов, а то и на сутки опережают появле­ ние местных изменений.

Продолжительность периода острых проявлений — от несколь­ких недель до нескольких лет (зависит от вида филярий). В тече­ние этого времени лихорадочные приступы могут возникать очень редко (2—3 за все время) или очень часто (еженедельно или даже чаще). При этом реакция лимфатических узлов быстро проходит, но отек исчезает медленно — тем медленнее, чем чаще возникают приступы, На ранних стадиях (первые месяцы и годы после появ­ления первых признаков филяриатоза) формирующийся лимфо-стаз носит обратимый характер, но, поддерживаясь новыми атака­ми болезни на фоне повторных заражений, постепенно усугубля­ется, переходя в истинную слоновость.

В некоторых учебниках и руководствах такие проявления стой­кого, но еще обратимого лимфостаза расценивают как промежуточ­ную стадию между стадиями острых проявлений и обструктивнои (хронической).

2, Период хронических проявлений (обструктивная стадия). Ост­ рые приступы прекращаются, а возникшие изменения прогресси-

ФИЛЯРИАТОЗЫ

481

Таблица 26. Филяриатозы лимфатической системы

руют, что обусловлено сформировавшимися стойкими нарушения­ми ликвородинамики, кровоснабжения. Слоновость — медленно прогрессирующий процесс. Обычно для того, чтобы сформирова­лись нарушения, позволяющие уверенно говорить о слоновости, не­обходимо около 10 лет, а иногда и более.

Несмотря на значительное сходство течения, каждый из лимфа­тических Филяриатозов имеет свои клинические особенности.

31-1-3222

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 482

Возбудители лимфатических Филяриатозов могут быть причиной возникновения так называемых скрытых Филяриатозов, при которых отсутствуют типичные для Филяриатозов признаки и микрофилярии в крови не обнаруживаются. Полагают, что такие формы являются следствием развития реакций гиперчувствительности на антигены филярий. Описывают следующие формы «скрытых Филяриатозов»:

1. Тропическая легочная эозинофилия, которая характеризуется ночными приступами кашля, слабостью, субфебрилитетом. У неко­ торых больных выявляются гепатоспленомегалия и генерализован­ ная или локальная лимфаденопатия. Характерны гиперэозинофилия (она не коррелирует с тяжестью течения), рентгенологические при­ знаки рассеянных милиарных поражений легких и/или усиление бронхососудистого рисунка, особенно в области легочных корней. Основными признаками, позволяющими отличить такую форму от туберкулеза, являются гиперэозинофилия, высокие титры антител против филярий, положительный эффект при лечении ДЭК.

При отсутствии лечения у большинства больных заболевание прогрессирует с развитием в дальнейшем хронического фиброза легких.

2. Одной из форм «скрытых Филяриатозов», как полагают, являет­ся моноартрит, при котором поражается преимущественно колен­ный сустав (обычно один), реже — голеностопный; мелкие суставы обычно не вовлекаются в патологический процесс. Пораженный су­став становится отечным, хотя болезненность и лихорадка отсутст­вуют. В отдельных случаях в области сустава возникают гиперемия кожи, умеренная болезненность, ограничение его подвижности. Обычно процесс протекает доброкачественно, кратковременно, не сопровождаясь деформацией сустава.

3. Пытаются доказать также наличие связи между фиброзом ми­окарда, гломерулонефритом, параличами и рядом других заболева­ний, имеющих некоторые особенности течения в зоне распростра­нения Филяриатозов. Но эти исследования продолжаются, получен­ные предварительные данные нуждаются в уточнении.

ВУХЕРЕРИОЗ

Вухерериоз (лат. — wuchereriosis; англ. — bancroftian filariasis) — филяриатоз лимфатической системы. Инкубационный период со­ставляет 3,5—12 мес (примерно соответствует времени, необходи­мому для созревания попавших в организм инвазионных личинок до половозрелых форм и рождения ими микрофилярии).

Клиника. Особенности течения острого периода: **~— наиболее часто увеличиваются паховые лимфоузлы, реже — подмышечные;

ФИЛЯРИАТОЗЫ 483

• реакция гениталий — один из наиболее ярких клинических признаков, при этом на фоне увеличения паховых лимфоуз­лов (а иногда и без них) возникают эпидидимиты, орхиты, фуникулиты; эти воспалительные явления могут сочетаться, быстро возникает и прогрессирует варикоцеле. У женщин мо­гут отекать большие половые губы, грудные железы, но такие проявления встречаются значительно реже, чем поражения половых органов у мужчин;

• могут возникать глубокие филяриозные абсцессы (другая микрофлора в них обычно не обнаруживается), чаще они лока­лизуются в области проксимальных отделов конечностей, рас­полагаются глубоко под фасцией и не проникают в кожу. В этих случаях сначала появляются местная болезненность, при­пухлость, гиперемия, а затем — регионарный лимфаденит. После вскрытия абсцесса и удаления гноя рана быстро зажи­вает, оставляя рубец;

• иногда у больных поражаются не поверхностные лимфоузлы, а глубокие. В этих случаях на ранних стадиях болезни возни­кающая лихорадка заставляет врача думать в первую очередь о малярии (главные ее отличия — значительное увеличение печени и селезенки, четкая сыгранность приступов во време­ни, прогрессирующая анемия, отсутствие гиперэозинофилии, малярийные плазмодии в крови). Такие явления у больного могут продолжаться 2—4 года. Увеличение лимфоузлов брюш­ной полости может сопровождаться сильной болью, давая кли­нику острого живота.

Основные проявления хронического вухерериоза обусловлены на­рушением лимфооттока в определенных органах и тканях в резуль­тате закупорки лимфатических сосудов взрослыми гельминтами (их клубками), которые в дальнейшем обызвествляются:

• гидроцеле (чаще небольшое, но может достигать огромных размеров);

• слоновость обычно двусторонняя (преимущественно нижних конечностей в области стоп и голеней), при этом пораженные конечности могут увеличиваться в несколько раз в объеме, ко­жа их утолщается, на поверхности появляются бугры, боро­давки;

• хилурия (появление лимфы в моче вследствие повреждения лимфатических сосудов брюшной полости и почек), при этом моча приобретает беловатый цвет. Кроме лимфы в моче быва­ет и примесь крови. Эти явления возникают нечасто, носят преимущественно перемежающийся характер, но при устой­чивой хилурии у больных возникает слабость, они теряют массу тела за счет выведения белков, что постепенно приво-

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 484

дит к кахексии. Хилезная жидкость может выявляться при гид-роцеле. Возможно также появление хилезного асцита, хилез-ной диареи. Наиболее типичные осложнения, кроме тех, которые обусловле­ны обструкцией лимфатических сосудов, — закупорка мочеточни­ков коагулатами, прогрессирующая белковая недостаточность на фоне хилурии, нарушение функции конечностей при наличии руб­цов, особенно локализующихся в области суставов, присоединение вторичной инфекции (инфицирование ссадин и других кожных по­вреждений в зоне нарушенного лимфооттока, при этом возникают острые бактериальные лимфангиты, тромбофлебиты). На Африкан­ском континенте регистрируется особое осложнение — «большая нога», при этом выраженная слоновость нижних конечностей не со­четается с гидроцеле.

БРУГИОЗ

Бругиоз также относят к группе лимфатических Филяриатозов. Вы­зывают эту патологию В. malayi и В. timori. Несмотря на сходство па­тогенеза, основных клинических проявлений при этих брутиозах, все-таки существуют определенные эпидемиологические (см. табл. 26) и клинические различия, которые могут помочь при обосновании диа­гноза.

Бругиоз malayi (лат. — brugiosis malayi; англ. — malayon filariasis) очень сходен по клинике с вухерериозом, его отличия в острый пе­риод:

• наиболее частое проявление — рецидивирующий лимфаденит, лимфангит;

• редко одновременно поражения (лимфаденит, лимфангит) воз­никают в нескольких местах, более характерны локальные ог­раниченные проявления;

• поражаются главным образом конечности (верхняя и нижняя), их дистальные отделы, отек редко поднимается выше колен­ных и локтевых суставов;

• возможно увеличение лимфоузлов необычной локализации — в области молочной железы, подколенной ямки;

• увеличение лимфатических узлов средостения может давать клинику пневмонии;

• не поражаются гениталии;

• могут возникать филяриозные абсцессы, но они обычно по­верхностные, расположены в коже.

Острая стадия длится несколько месяцев.

В хронической стадии слоновость развивается преимущественно в области голеней (ниже коленных суставов) и стоп (ниже голено-

ФИЛЯРИАТОЗЫ

485

стопных суставов), несмотря на то, что в острой стадии бывают по­ражены паховые и подмышечные лимфоузлы. Слоновость выраже­на меньше и возникает реже, чем при вухерериозе. Может увели­чиваться (по типу слоновости) и грудная железа.

Поражение половых органов и хилурия не описаны.

Бругиоз timori (лат. — brugiosis timori; англ. — timorian filariasis) имеет следующие особенности течения острого периода:

• атаки лихорадки с интоксикацией и лимфаденопатией могут длиться несколько лет, заболевание прогрессирует медленно. Увеличиваются преимущественно паховые и подмышечные лимфоузлы;

• нарушение тока лимфы возникает преимущественно в верх­них и нижних конечностях:

• на месте пораженных лимфатических узлов и лимфатических сосудов могут образовываться поверхностные абсцессы с по­следующим рубцеванием; такие абсцессы могут возникать в области подмышечной и подколенной впадин, грудной клетки, малого таза, бедра;

• есть основание полагать, что некоторые формы сопровожда­ются увеличением лимфатических узлов брюшной полости (появляется боль в животе, усиливающаяся при лечении диэтил-карбомезином — ДЭК). В хронической стадии формируется слоновость нижних конечно­стей, но значительно реже и менее тяжелая, чем при предыдущих формах.

Хилурия, поражение половых органов не характерны.

ФИЛЯРИАТОЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С КОЖНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Эти заболевания, как видно из табл. 27, достаточно широко рас­пространены, переносчики — слепни и мошки.

Таблица 27. Некоторые этиологические и эпидемиологические особенности лоаоза и онхоцеркоза

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 486

Продолжение табл. 27

Особенности течения заболеваний этой группы обусловлены иной, чем при лимфатических Филяриатозах, локализацией гель­минтов, а также выраженными аллергическими реакциями, прояв­ляющимися во все периоды болезни.

ЛОАОЗ

Лоаоз (син. — калабарский отек; лат. — loaosis, англ. — loiasis) вызывается микрофиляриями Loa loa. Заболевают преимуществен­но люди, проживающие в заболоченных, влажных местностях.

Инкубационный период — от нескольких месяцев до нескольких лет, более бурно протекает болезнь у приезжих (неиммунных).

Гельминты, проникшие в организм человека, могут паразитировать не только в коже, но и в подкожной клетчатке, а также в конъюнкти­ве, передней камере глаза. Это и определяет особенности клиничес­ких проявлений лоаоза.

А. При локализации гельминтов в коже и подкожной клетчатке возникает местный подкожный рецидивирующий инфильтрат в виде припухлости величиной с куриное яйцо. Кожа в этом месте стано­вится горячей на ощупь, часто гиперемированной. Появление такого инфильтрата, чаще локализующегося в области запястья и локтевого сустава, сопровождается повышением температуры, кожным зудом, а нередко и уртикариями. Отек («калабарская опухоль») может миг­рировать, отражая передвижение гельминтов, в течение нескольких месяцев или даже лет. Каждый эпизод миграции длится от несколь-

ФИЛЯРИАТОЗЫ

487

ких дней до нескольких недель. В местах локализации гельминтов в коже могут образовываться абсцессы, язвы.

Б. «Калабарский отек» может возникать в области верхнего и нижнего века, если гельминты проникают под конъюнктиву. Отек сопровождается выраженным местным кожным зудом, гиперемией конъюнктивы. Гельминты могут проникать и в переднюю камеру глаза, а продукты их жизнедеятельности и гибели вызывают отек сетчатки.

В. Если гельминты паразитируют не в коже, а глубоко в подкож­ной клетчатке, межмышечном слое, то кожные поражения могут отсутствовать, а заболевание проявляется периодической болью в суставах, лихорадкой, эозинофилией.

Эозинофилия — обязательный признак лоаоза во все периоды, при этом количество эозинофилов в крови может достигать 70 %.

В дальнейшем прогрессируют аллергические и аутоиммунные про­цессы, следствием чего могут быть нефротический синдром, эндо-и миокардит. Микрофилярии, проникшие в капилляры мозга, могут вызвать их обструкцию с последующими очаговыми повреждениями; токсические и аллергические проявления усиливают возникшие на­рушения. Массовая гибель микрофилярии (а это обычно бывает на фоне лечения ДЭК) может привести к кровоизлияниям в сетчатку.

ОНХОЦЕРКОЗ

Онхоцеркоз (лат. — onchocercosis, англ. — onchocerciasis) вызы­вается микрофиляриями Onchocerca volvulans. Инкубационный пе­риод — несколько месяцев. Клинические особенности обусловлены как выраженными аллергическими реакциями, так и множествен­ной локализацией паразита (кожа, подкожная клетчатка, среды гла­за, лимфатические узлы).

А. При преимущественной локализации гельминтов в коже пер­вые признаки — резкий, мучительный кожный зуд, который приво­дит к образованию обширных расчесов с последующим их инфици­рованием и даже нагноением. Наиболее частая локализация пораже­ний— кожа в области таза, нижних конечностей, но существуют особые формы, при которых зуд больше всего выражен на лице. Не­редко вслед за зудом или одновременно с ним появляются папулез­ные высыпания.

Стойкий интрадермальный отек сначала сопровождается утолще­нием кожи (вид лимонной корки), а затем и потерей ее эластично­сти — кожа становится тонкой, сухой, морщинистой, приобретает старческий вид. В отдельных случаях гипертрофия эпидермиса мо­жет привести к появлению грубой толстой кожи — «кожа ящери­цы». На этом фоне часто обнаруживаются поверхностные плотные,

ГЕЛЬМИНТОЗЫ 488

подвижные, безболезненные узелки (онхоцеркомы), содержащие взрослых гельминтов. При наличии интенсивной инвазии узелки иногда сливаются в плотные конгломераты. Локализоваться узелки могут на различных участках — от волосистой части головы до голе­ней (нередко особенности локализации поражений определяются ге­ографическими особенностями). При наличии множественных пора­жений на лице формируется «львиная морда». Кожа больных может приобретать также вид леопардовой кожи за счет неравномерной пигментации, чередования гипер- и депигментированных участков. При прогрессировании болезни на коже одновременно могут обна­руживаться различные элементы, свойственные онхоцеркозу, — па­пулы, узелки, участки де- и гиперпигментации.

Б. Поражение лимфатических узлов (одного или нескольких, чаще в бедренной или паховой области), сопровождается их нерезким увеличением, но они остаются безболезненными.

При вовлечении в патологический процесс глубоких лимфатиче­ских узлов таза и нижних конечностей может развиваться слоно­вость.

Сочетанное поражение кожи и лимфатических узлов может стать причиной таких своеобразных осложнений, как «висячий пах» (чаще у мужчин) и «готтентотский передник» (у женщин, за счет растяже­ния кожи больших половых губ). При этом складки кожи могут сви­сать до середины бедра.

В. Локализация гельминтов в области надкостницы приводит к появлению припухлости в области суставов, а в дальнейшем воз­можно развитие артритов, тендовагинитов. Усугубляют возникшие нарушения местные и общие аллергические реакции.

Г. Самые серьезные поражения при онхоцеркозе возникают при проникновении гельминтов в глаз. Сейчас доказано, что онхоцер-коз — основная причина слепоты в африканских странах. Меха­низм возникновения патологических изменений в глазу сложен, не до конца изучен, но непосредственное действие гельминтов (меха­ническое), а также действие их антигенов, иммунных комплексов, комплемента доказано. При онхоцеркозе микрофилярии могут про­никать во все среды и оболочки глаза, особенно тяжелые поврежде­ния возникают при их гибели, сопровождающейся усилением аллер­гических реакций. Увеит, кератит, хориоретинит — частые спутники онхоцеркоза. Их следствием является развитие склерозирующего кератита, атрофии зрительного нерва, вторичной глаукомы.

Были сообщения о возможной связи эпилепсии с онхоцеркозом, достоверность их изучается.

Онхоцеркоз имеет, некоторые клинические отличия у жителей Африки и Центральной Америки (частота поражения глаз, локали­зация кожных поражений и др.), а также у местных жителей и при-

ФИЛЯРИАТОЗЫ

489

езжих. У тех, кто не подвергается повторному инфицированию, за­болевание может протекать субклинически или с минимальными проявлениями.