Начало болезни

Универсальный

деструктивный

васкулит

Формирование

антибактериального

и антитоксического

иммунитета

Выделение в кровь

гистамина и других

биологически активных

веществ

Генерализованный тромбоваскулит

Циркуляторные и метаболические нарушения

Очищение

организма

от возбудителей

Повреждение органов с нарушением их функций

Включение компенсаторных механизмов

Выздоровление

Рис. 19

Схема патогенеза эпидемического сыпного тифа

240

РИККЕТСИОЗЫ

Таблица 10. Патогенез некоторых синдромов и симптомов сыпного тифа

Симптомы и синдромы

Патогенез

Высокая температура тела

Гиперемия кожи лица, шеи, верхней части туло­вища и слизистых оболо­чек конъюнктивы, склер, мягкого и твердого нёба

Сыпь

а) розеолезная (чаще бывает при легком те­ чении)

б) петехиально-розе- олезная (типичная)

Симптом Киари — Авцына Симптом Розенберга — Винокурова — Лендорфа Симптом Румпеля — Кон-чаловского

Склерит, «кроличьи глаза»

Желтушное окрашивание ладоней и подошв (симп­том Филиповича) Быстрое образование про­лежней

Умеренная тахикардия

Выраженная тахикардия (120—130 в 1 мин) Брадикардия

Риккетсиемия

Поражение терморегулирующих цент­ров подкорковых образований головно­го мозга риккетсиозным токсином

Универсальное расширение мелких со­судов и паралитическая гиперемия в ре­зультате сосудорасширяющего действия токсина

Токсическое поражение верхних и средних шейных симпатических узлов

Следствие острого генерализованного васкулита

Глубокие изменения в сосудистой стен­ке капилляров кожи по типу деструк­тивного эндотромбоваскулита

Местное повреждение сосудистой стен­ки, повышение проницаемости, наруше­ние микроциркуляции

Застойное расширение капилляров глаз­ного яблока под действием токсина

Нарушение каротинового обмена (каро-тиновая ксантохромия)

Нарушение микроциркуляции Поражение окончаний периферических нервов

Компенсаторная реакция на депониро­вание крови в расширенных перифери­ческих сосудах

Глубокие циркуляторные расстройства в сердечной мышце, падение ее тонуса Токсическое возбуждение центра блуж­дающего нерва

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

241

Продолжение табл. 10

Симптомы и синдромы

Патогенез

Аритмия, дилатация мио­карда, острое нарушение сердечной деятельности

Снижение АД (в началь­ный период) Снижение АД (в разгар болезни)

Внезапное падение АД (коллапс)

Пневмония

Поражение дыхательных путей (ларингит, ринит, осиплость голоса, перше­ние в горле) Одышка, тахипноэ

Дыхание Биота, Чейна — Стокеа

Поражение проводящей системы сердца. Дегенеративные изменения в миокарде, связанные с поражением сосудов Значительная функциональная нагрузка на сердце, обусловленная снижением ОЦК, гипоксией

Быстрое истощение энергетических ре­сурсов миокарда в связи с длительной тахикардией

Снижение тонуса и паретическое состо­яние мелких сосудов Снижение тонуса сосудов Миокардиодистрофия с дилатацией сер­дечной мышцы и функциональной недо­статочностью митрального клапана

Надпочечниковая недостаточность в ре­зультате поражения сосудов коркового вещества

Снижение тонуса сосудодвигательного центра в результате острого нарушения мозгового кровообращения Острое нарушение сердечной деятельности Кишечное кровотечение на фоне тром­боза сосудов (редко)

Повреждение сосудов легких риккетсия-ми (риккетсиозная интерстициальная пневмония) Вторичная инфекция

Диффузное местное расширение капил­ляров, повышение проницаемости сосу­дов, отек периваскулярных пространств Компенсаторная реакция на фоне гипо­ксии центрального генеза Риккетсиозная пневмония Вторичная инфекция Сердечная недостаточность

Перевозбуждение дыхательного центра

16-1-3222

РИККЕТСИОЗЫ

Продолжение табл. 10

Симптомы и синдромы

Патогенез

Головная боль

а) в разгар болезни

б) в период начинаю­ щейся реконвалес- ценции

Оболочечный синдром (менингизм)

Сыпнотифозный делирий и его варианты: маниа­кальное состояние, амнес-тический корсаковский симптомокомплекс и амен-тивный синдром

Девиация языка и симп­том Говорова — Годелье Общий тремор (дрожатель­ный рефлекс)

Двигательные нарушения

Гипомимия, амимия Полиневриты Coma vigile

Острая задержка мочеис­пускания (ischuria para­doxal

Гипоксия мозга

Повышение внутричерепного давления Сосудистые расстройства Поражение конечных ветвей нервов

Следствие возникающей церебральной гипертензии в результате гиперемии, отека, инфильтративно-пролифератив-ных изменений

Специфический сыпнотифозный энце­фалит как следствие поражения сосудов, острого нарушения мозгового кровооб­ращения и кислородного голодания нерв­ных клеток

Поражение продолговатого мозга в обла­сти ядер подъязычного нерва Проявление очаговой бульбарной симп­томатики

Развитие пролиферативно-деструктивно-го (гранулематозного) процесса в области продолговатого мозга, в месте локализа­ции ядер черепных нервов

Поражение ядер лицевого нерва и обла­сти варолиева моста

Поражение сосудов ствола мозга и обо­лочек периферических нервов

Глубокие метаболические расстройства в веществе мозга на фоне тромбоваскули-та и гранулематозного процесса

Повышение тонуса m. sphincter urethrae с одновременным расслаблением детру-зоров (в результате токсического раздра­жения симпатической иннервации этих мышц) и нарушением тормозных про­цессов в коре головного мозга, приводя­щих к выпадению «волевого фактора» в акте мочеиспускания

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

243

Симптомы и синдромы

Патогенез

Боль в пояснице Сухость во рту, жажда Тошнота, рвота Кишечные кровотечения Увеличение печени Увеличение селезенки

В редких случаях может возникать ану­рия на фоне резкого падения АД (не пу­тать с острой задержкой мочеиспуска­ния!) Кровоизлияния в околопочечную клет­чатку Раздражение симпатической нервной си­стемы, нарушение соливации Поражение НС Поражение эпителия кишечника и же­лудка Тромбоз мезентериальных сосудов, не­кроз тканей Полнокровие и метаболические наруше­ния в паренхиме в результате расстройств кровообращения Главным образом отек и полнокровие в связи с паралитическим расширением мелких сосудов

один из них. Именно врачу надлежит определить, какой из них яв­ляется ведущим (а возможно, единственным), как, например, при внезапном падении артериального давления.

Клиника. Сыпной тиф как цикличное заболевание обычно разви­вается и заканчивается в среднем в течение 2 нед и сопровождает­ся значительным разнообразием клинических симптомов.

В течении заболевания (не считая инкубационного периода) раз­личают 3 периода:

1. Начальный (доэкзантематозный) — от момента появления ли­хорадочной реакции до возникновения высыпаний, характерных экзантем (4—5 дней).

2. Период разгара (экзантематозный) — от момента появления сыпи до снижения температуры и стихания основных клинических симптомов (4—-10 дней).

3. Период выздоровления — со дня нормализации температуры до полного исчезновения всех клинических симптомов заболевания и восстановления нормального гомеостаза в организме.

Инкубационный период обычно составляет 6—23 дня (в среднем 12—14 дней). Иногда в последние 1—2 дня инкубационного перио-

16*

РИККЕТСИОЗЫ 244

да могут появиться неопределенные симптомы — предвестники бо­лезни — общее недомогание, повышенная усталость, некоторая ско­ванность в мышцах, тяжесть в голове, познабливание.

Начальный период. Чаще начало болезни внезапное, бурное. Тем­пература тела толчкообразно (в течение 1—2 дней) быстро повыша­ется до 39—40 °С и более, сопровождаясь небольшим познабливани­ем, а в дальнейшем принимает постоянный (febris continua) характер. Чрезвычайно редко (это бывает преимущественно на фоне примене­ния антибиотиков) температура может повышаться лестницеобразно и, достигая высоких цифр, приобретает в дальнейшем ремиттирую-щий характер (febris remittens). Такой тип лихорадки характерен для более благоприятного течения болезни. Высота лихорадки обычно коррелирует с тяжестью течения болезни.

Интоксикация нарастает в последующие дни. Упорная головная боль без четкой локализации не дает покоя ни днем, ни ночью; ча­сто появляются беспокойство, раздражительность, а иногда — раз­говорчивость, эйфория, неадекватные реакции на окружающее. Не­редко на этом фоне возникают нарушения психики, цветоощуще­ния, шум в ушах. Больные отказываются от еды, но их мучит жаж­да. Кроме головной боли (одна из ведущих жалоб в этот период) беспокоят боль в мышцах, суставах, пояснице, тошнота, иногда — рвота. Больные боятся вставать с постели, так как при этом появля­ются головокружение, шаткость походки, неуверенность в себе, но они не всегда могут критически оценить тяжесть своего состояния (вскакивают с постели, пытаются бежать).

В эти дни (3—4-й день болезни, примерно за 1—1,5 сут до появ­ления кожных высыпаний) уже можно обнаружить ряд клиничес­ких признаков и симптомов, типичных для сыпного тифа и обуслов­ленных главным образом сосудистыми нарушениями:

— характерный вид больного (одутловатость и гиперемия лица и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, блеск глаз) создает опреде­ленный образ — «пьяное лицо» и «кроличьи глаза» (признак Давы­довского), а если к тому же учесть многословие больного, шаткость походки, то возникает сходство с пьяным;

• симптом Киари — Авцына — конъюнктивальная сыпь, появ­ляющаяся на фоне сосудистой гиперемии и представляющая собой единичные точечные или (чаще) расплывчатые красные, розово-красные, оранжевые с цианотичным оттенком петехии и розеолы от 0,1 до 0,5 см в диаметре. Помогает выявить эти пятна адренали­новая проба Авцына (при закапывании в конъдонктивальный мешок 1 капли 0,1 % адреналина гидрохлорида общий фон становится бледнее и пятна выступают более отчетливо);

• симптом Розенберга — Винокурова: на гиперемированном фо­не слизистых оболочек мягкого нёба, язычка и передних нёбных ду-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

245

жек также появляются точечные петехии до 0,5 см в диаметре, их количество обычно невелико (несколько);

• симптом Дича: при наложении жгута на предплечье на 2—3 мин на фоне кратковременного венозного застоя можно вызвать дисталь-нее места его наложения появление неярких пятен -— будущих высы­паний, они исчезают после удаления жгута. Предложено много и дру­гих тестов для выявления будущей сыпи, но, на наш взгляд, симптом Дича наиболее удобен и легко выполним. Что касается некоторых других рекомендаций (например, помещать больного, чтобы выявить будущую сыпь, в теплую ванну), то они могут быть даже опасны для человека с сосудистыми нарушениями как ведущими, а именно таков больной сыпным тифом;

• модификацией симптома Дича является симптом Кончаловско-го — Румпеля — Аееде, при этом жгут накладывают на более дли­тельное время (10—15 мин), что позволяет выявить ломкость сосудов (появляются петехии). Это тоже не совсем щадящий метод, особен­но в разгар болезни;

• наиболее просто проверить уязвимость сосудов можно с помо­щью обычного щипка (тест Юргенса): после легкого щипка на ко­же остаются геморрагии.

У некоторых больных (преимущественно с тяжелым течением) уже в это время появляется симптом Говорова — Годелье — затруд­нение при высовывании языка изо рта, вследствие чего язык высо­вывается толчками.

Хотя в начальный период еще далеко не все патогенетические механизмы вступают в действие, уже в это время (первые 3—4 дня) можно отчетливо обнаружить разной степени выраженности пора­жения различных органов и систем.

Прежде всего, это касается сердца и сосудов, тем более, что сосу­ды — основная мишень для риккетсий. В первые дни пульс учащен, но в основном соответствует температуре тела. Частота пульса до 130—140 в минуту расценивается уже как значительная тахикардия и является грозным прогностическим признаком. При аускультации определяется приглушенность тонов сердца (особенно I тона), на верхушке появляется нежный систолический шум.

С первых же дней у больного выявляется тенденция к снижению АД, которая становится более отчетливой по мере нарастания обще­токсических явлений.

О ранней реакции ЦНС на сыпнотифозную инфекцию свидетель­ствует прежде всего состояние психики. Помимо указанных выше явлений (эйфория или заторможенность, бессонница) у части боль­ных может развиться маниакальный синдром (эйфория без делирия и аменции). Возникает иногда и корсаковский синдром (расстрой-

РИККЕТСИОЗЫ 246

ство памяти при отсутствии делирия, а нередко даже и при не очень выраженных нарушениях психики).

В некоторых случаях уже в эти сроки (2—4-й дни болезни) могут развиться отчетливые менингеальные знаки — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского.

При сыпном тифе нередко возникают разнообразные двигатель­ные нарушения, зависящие от локализации сосудистых поражений ЦНС. Проявления гипомимии или амимии возникают при поражении ядер стриопаллидарной системы, в результате чего лицо становится маскообразным, а при поражении ядра лицевого нерва возникает его асимметрия. К ранним признакам сыпного тифа, свидетельствующим о поражении определенных отделов продолговатого мозга, кроме симптома Говорова — Годелье, относится и возникающая у части больных девиация языка — отклонение его при высовывании от средней линии. Проявлениями сыпнотифозного энцефалита являют­ся также нарушения артикуляции (дизартрия), глотания (дисфагия), умеренный нистагм, внезапное нарушение дыхания, падение АД. Дрожательный синдром, выражающийся в ритмичном мелком дрожа­нии языка, губ, пальцев, является характерным для тяжелого течения сыпного тифа. Бульбарные расстройства, которые могут появляться уже в начальный период, сохраняются и в разгар болезни, а нередко и до 2—3 нед в период реконвалесценции. Раннее их появление про­гностически неблагоприятно.

Изменения со стороны органов дыхания выявляются уже в на­чальный период болезни в виде ринита, ларингита, трахеобронхита с типичными для них клиническими проявлениями (заложенность носа, осиплость голоса, першение в горле, сухой кашель). Эти явле­ния различной степени выраженности и в различных комбинациях сохраняются на протяжении всего лихорадочного периода. В легких нередко появляются мелкие рассеянные очажки, являющиеся след­ствием риккетсиозного поражения капилляров, они быстро исчеза­ют после стихания основных клинических проявлений болезни. Пневмонии бактериальной этиологии (как осложнение риккетсиоз-ной инфекции) в ранний период встречаются редко, обычно они возникают к концу 2-й недели болезни и в большинстве случаев об­наруживаются лишь при рентгенологическом исследовании.

О поражении выделительной системы заставляют думать жалобы больных на боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко-го, уменьшение количества отделяемой мочи (и это на фоне жажды, при отсутствии потливости, рвоты). Острая задержка мочеиспуска­ния в первые дни возможна, но не характерна, она обычно наступа­ет в более поздние сроки (помнить о центральном ее генезе!).

Поражения пищеварительного тракта в этот период носят пре­имущественно функциональный характер, они связаны с наруше-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 247

нием перистальтики, секреции пищеварительных желез. Возникают вздутие живота, задержка стула. Язык сухой, в первые дни обложен белым налетом.

Лимфатические узлы не увеличены.

Сыпь появляется на 4—5-й день болезни, на высоте температуры, с этого момента начинается период разгара. При сыпном тифе сыпь отличается от высыпаний при других инфекционных болезнях совокупностью ряда признаков— локализацией, характером рас­пространения, видом элементов и т. д., что помогает в диагностике. Более того, внимательное наблюдение за динамикой высыпаний в значительной мере позволит врачу спрогнозировать тяжесть тече­ния заболевания, возможный исход его и выбрать оптимальную ле­чебную тактику.

Сначала элементы сыпи появляются в области ключиц, боковых поверхностях туловища, в подмышечных впадинах, затем распрост­раняются на живот, грудь, бедра, конечности. Обычно на лице, шее, ладонях и подошвах высыпаний нет, но при тяжелом течении сыпь выявляется и здесь.

Уже в 1-й день высыпаний на коже одновременно можно обнару­жить и розеолы, и петехии, но последних еще очень мало. Розеолы («первичное цветение») представляют собой пятна различной вели­чины (от 1 до 10 мм) с хорошо очерченными, несколько зубчатыми краями, бледно-красного цвета. Они высыпают одномоментно на оп­ределенных участках, наслаиваются друг на друга и при надавлива­нии пальцем временно исчезают. Спустя 2—3 дня (6—8-й день болез­ни) после появления высыпаний розеолы превращаются в петехии вследствие кожных кровоизлияний после разрыва стенок мелких сосудов. Иногда розеолы только частично превращаются в петехии, что характерно для нетяжелых форм болезни. Если же с 1-го дня сре­ди высыпаний преобладают геморрагические элементы, то прогноз обычно неблагоприятный. В связи с полиморфизмом элементов сы­пи, отличающихся интенсивностью, размерами, характером очерта­ний, экзантему при сыпном тифе образно сравнивают с картиной «звездного неба». При надавливании пальцем петехии не исчезают. Полного расцвета высыпания достигают спустя 2—3 дня после появ­ления. Розеолы сохраняются еще примерно 4 сут (реже — 8—9), по­степенно бледнея, становятся желтыми, а затем полностью исчезают. Петехии также претерпевают в такие же сроки изменения окраски: они становятся синевато-фиолетовыми, затем желтоватыми, после них остается пигментация, бесследно исчезающая через 3—5 дней (редко позже).

Поражения сердечно-сосудистой системы более отчетливо выяв­ляются в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Тахикардия сохра­няется, может возникать аритмия. АД имеет еще большую тенден-

РИККЕТСИОЗЫ 248

цию к снижению, в тяжелых случаях систолическое давление мо­жет падать до 70 мм рт. ст.

В результате резкого падения тонуса сердечной мышцы, наруше­ния ее кровоснабжения, повреждения проводящей системы сердца могут возникнуть ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная арит­мия, что является весьма грозным предзнаменованием. Изменения в мышце сердца в большинстве случаев обратимы и в период рекон-валесценции через 3—4 нед обычно полностью исчезают. В тяжелых случаях на фоне глубоких сосудистых и трофических расстройств в мышце сердца может наступить коллапс как следствие острого на­рушения сердечной деятельности.

При сыпном тифе в период разгара довольно часто формируют­ся глубокие поражения центральной и периферической нервной си­стемы. Степень и характер нервных расстройств зависят от тяжес­ти течения болезни и преобладающей локализации сосудистых на­рушений в ЦНС.

Признаки поражения нервной системы, возникшие в начальный период заболевания, нарастают. Постепенно дезориентация в про­странстве и времени, состояние возбуждения, агрессивности пере­ходят в отчетливый бред с развитием «тифозного статуса». При этом лицо больного безучастно, часто — испугано. На первый план в этот период выступает не головная боль, хотя она все еще остает­ся достаточно интенсивной, а галлюцинации, которые обычно носят агрессивный, угрожающий характер. Они бывают настолько страш­ны, что заставляют больного вскакивать с постели, бежать, бессвяз­но выкрикивать какие-то слова.

Максимальной выраженности галлюцинаторный синдром достига­ет к 6—8-му дню болезни. Выраженность и характер галлюцинаций зависят от индивидуальных особенностей нервной системы конкрет­ного субъекта. Наиболее выраженные формы делирия, особенно со­четание возбуждения с агрессивностью, наблюдаются у алкоголиков. У неврастеников, истериков стадия возбуждения может отсутство­вать, вместо нее чаще развивается депрессивное состояние, иногда с элементами негативизма, маниакально-галлюцинаторными проявле­ниями.

Длительность делирия составляет 3 — 9 дней. Во время бреда больные могут выброситься в окно, выбежать из стационара, по­пасть под движущийся транспорт. В этот период они требуют осо­бенно тщательного надзора в виде индивидуального сестринского поста. Но все эти явления обратимы, с окончанием лихорадочного периода постепенно восстанавливается психическая деятельность.

В отдельных случаях при нарастании явлений сыпнотифозного энцефалита больной может впадать в бессознательное состояние, которое фактически является предагональным периодом болезни и

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 249

расценивается как coma vigile. Такой больной не реагирует на во­просы, болевые раздражения, глаза открыты, взгляд потухший, ус­тремленный в одну точку, судорожно подергиваются мимические мышцы, появляется тремор рук. Кожа цианотична и покрыта холод­ным потом, дыхание неравномерное, затрудненное, типа Биота или Чейна — Стокса, пульс не прощупывается. Больные в таком состо­янии всегда погибают.

Среди расстройств психики выделяют аментивный синдром, для которого характерны помрачение сознания, бессвязность мышления, нечленораздельная речь, дискоординация движений. Этот синдром появляется в конце лихорадочного периода, чаще в начинающийся период выздоровления. Он отличается от делирия отсутствием возбуждения и воспоминаний о галлюцинаторных проявлениях бо­лезни.

В разгар заболевания возможны поражения различных отделов периферической нервной системы (невриты, невралгии, полира-дикулоневриты, плекситы). Наиболее частыми являются полиради­кулиты с вовлечением в процесс чувствительных и двигательных корешков спинного мозга. Проявляются они болевым синдромом, особенно при надавливании по ходу соответствующих нервов и мышц. Наиболее выраженная болезненность определяется в шей­ном отделе спинного мозга, особенно при надавливании пальцем в области нервных корешков на уровне II—IV шейных позвонков {симптом Адеснана).

В результате поражения конечных ветвей нервов могут возник­нуть трофические изменения тканей (быстро образующиеся про­лежни, трофические язвы, катарально-язвенные изменения на сли­зистой оболочке гортани и др.), а также хондриты, перихондриты. Нередко возникает неврит локтевого нерва, реже — невриты под-крыльцового, плечевого, малоберцового и седалищного нервов и сочетанное их поражение в виде полиневрита. Поражение тройнич­ного нерва сопровождается постоянной мучительной головной болью, сохраняющейся иногда еще несколько месяцев после пере­несенного сыпного тифа. Нарушение слуха, вплоть до полной глу­хоты, возникает вследствие воспаления слухового нерва по типу пе­риферического мононеврита или поражения ядер слухового нерва. Не исключаются и нарушения вестибулярного аппарата в виде го­ловокружения, спонтанного нистагма, тошноты, иногда — рвоты. Возникающие нередко ухудшение остроты зрения, деформация зрачков, вялость зрачковых реакций, анизокория являются резуль­татом поражения сосудов зрительного нерва. В разгар заболевания могут появляться патологические рефлексы Гордона, Оппенгеима, нарушение орального автоматизма (симптом Маринеску — Радови-чи). Нередко возникает общий тремор.

РИККЕТСИОЗЫ 250

Особенностью поражения вегетативной нервной системы явля­ется частая смена совершенно противоположных признаков, харак­терных как для симпатической, так и парасимпатической нервной системы, что можно объяснить фазностью ответных реакций на действие риккетсиознои интоксикации. Поэтому возбуждение может быстро смениться заторможенностью, гиперемия лица — бледностью, тахикардия — брадикардией, дермографизм красный — белым и др.

В период разгара болезни (с 4—6-го дня) нарушение мочеотделе­ния обусловлено главным образом внепочечными факторами, хотя при значительном поражении сосудов можно говорить и о возмож­ности развития острого специфического (сыпнотифозного) гломеру-лонефрита. Более глубокие анатомические повреждения и функцио­нальные нарушения деятельности почек, сопровождающиеся за­держкой в крови почечных катаболитов, наблюдаются главным обра­зом у больных с хроническими заболеваниями почек. У 1/3 больных с тяжелым и реже среднетяжелым течением болезни возникает ост­рая задержка мочеиспускания при достаточной фильтрационной способности почек и переполненном мочевом пузыре, называемая пароксизмальной задержкой мочи (ischuria paradoxa). Она обусловле­на центральными механизмами. Ischuria paradoxa у некоторых боль­ных может внезапно смениться непроизвольным мочеиспусканием.

У всех больных выявляется увеличение печени (с 4—6-го дня бо­лезни) и селезенки (с 5—6-го), не доходящее до стадии выраженной гепатоспленомегалии. При пальпации эти органы мягкие, безболез­ненные. Появляющееся у части больных желтушное окрашивание ладоней и подошв (симптом Филиповича) обусловлено нарушением не пигментного обмена, а каротинового. При этом кожа и склеры не желтеют, не выявляются уробилин и желчные пигменты в моче.

Сухость во рту сохраняется. На языке появляется бурый или ко­ричневый налет.

Характерный вид имеет температурная кривая. Достигнув макси­мума (39—40 °С, а при тяжелом течении — 41 °С) к 2—3-му дню, она сохраняется на таких цифрах (постоянная лихорадка) в течение 10— 12 дней, а затем падает ускоренным лизисом. Общая длительность лихорадочного периода 2—2,5 нед. Ранних рецидивов не бывает (рис. 20).

В старых руководствах часто встречается такое описание «клас­сической» лихорадки при сыпном тифе: «Заболевание начинается выраженным ознобом и быстрым подъемом температуры до 39— 40 °С. Температура постоянного характера держится на высоком уровне 3—4 дня, давая к 5-му дню слегка заметное снижение. С на­чинающимся в этот день высыпанием температура снова повыша­ется и до 9—10-го дня держится на высоком уровне, либо оставаясь постоянной, либо давая ясные ремиссии. Затем температура снова

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 251

\День бо-\лезни п К	1 2	3	4	5	6	7	8 9	1011	12	13	14	15	16	17	18	19	20 21	2223242526			27282930
140		—
41-		—
120		~~~
		—
40-	--	7Z>	™"~		-V	-_	ps" "*■«
100 і	—ж			-А			-У-г	-V —	;
39-1	ї4	ч^		W		i-d	t^	3*		t
90 ]	-*					Sfr		ЩР&
38-		—	га -	н										s	ч_	:lv-		T
80 37 S3		— —	альн														■ 1
			гехи
70 36-		'—	І-ПЄ1	3 5—
			щ\	>—													1	о
60 35-		—	S
			Розео

Рис. 20

Постоянная лихорадка при сыпном тифе, течение средней тяжести

несколько понижается, обостряется вновь и к 15-му дню болезни при­ходит к норме укороченным лизисом или кризисом» (И. Р. Брауде, 1949). Такие кратковременные, на несколько часов снижения темпе­ратуры на 4—-5-й и 9—10-й дни («врезы») регистрируются и сейчас, преимущественно у нелеченых больных (рис. 21).

Таким образом, спустя почти 5 столетий клиника сыпного тифа ос­тается такой же, как та, классическое описание которой представил Н. Fracastoro (1546) в своем знаменитом трактате («De contagionibus et contagiosis morbis et eorum curatione»): «...Сначала болезнь выраже­на слабо, ...но скоро проявляются злокачественные признаки, потому что, хотя жар по природе этих лихорадок и не ощущается больным, замечается внутри некое расстройство, упадок сил во всем теле и слабость, как при усталости. Пролежни на спине, голова отяжелела, чувствилище подавлено и сознание, большею частью, после 4-го или 7-го дня затемнено. Глаза покраснели, больной говорит много слов (бредит), моча, обычно вначале бледноватая, но густая, затем вскоре становится красноватою и мутною, похожею на гранатное вино; пульс редкий и слабый; кал испорченный, зловонный. Около 4-го и 7-го дня на руках, спине и груди высыпают красные, часто и пурпур­ные, пятнышки, похожие на укусы блох, нередко и большей величи-

252

РИККЕТСИОЗЫ

\День бо- ^\ЛЄЗНИ , п ІК

1 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

2223242526

27282930

■\АГ\

\чи

Л1

1ZU

ЛЛ

4U

""— і

-—..

.-=..

*■%_ ^

. ._--

— ^

„^

1UU ґ

"„

ОД -

4

OS ,

,

9U

\_

v

^R.

■^

oo

\

.,.

И

ви

N ,

г

-

u-

T7t

d'Г

7Л 1-

я

M

,-A

Ik

tk

70 t

Г

,r

Яд J

iP

Де

4

і

If

V 41

4

V

Tfi

ж

JO

Г

КЛ

OU

44

ОЭ

Рис. 21

Классический тип лихорадки при эпидемическом сыпном тифе, течение средней тяжести

ны, напоминающие чечевицу... Иногда преобладает сонливость, иногда бессонница, иногда попеременно та и другая. Подобное со­стояние держится в иных случаях до 7-го дня, в иных и до четыр­надцатого, в других и дольше. Иногда происходит задержка мочи, что является очень плохим признаком...».

Период выздоровления. Одним из основных признаков начинаю­щегося выздоровления является нормализация температуры, что совпадает с прекращением или резким уменьшением интенсивнос­ти риккетсиемии. Одновременно начинает быстро уменьшаться вы­раженность многих симптомов, обусловленных риккетсиозной ин­токсикацией и поражением нервной системы.

Относительно быстро возвращается сознание, осмысление про­исходящего. Память восстанавливается постепенно. Уменьшается головная боль, появляются глубокий нормальный сон, аппетит, час­тота дыхания становится реже. Исчезают тремор в руках, признаки делирия и другие проявления тифозного состояния. Уменьшение выраженности функциональных нарушений ЦНС патогенетически соответствует механизмам обратного развития морфологических изменений в сосудах.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ ГГ 253

В период выздоровления мышление больных все еще отличается инфантильностью, поведение — эмоциональной неустойчивостью, нервозностью. Речь медленная, иногда скандированная. Многие больные жалуются на общую слабость, у некоторых могут возни­кать каталептоидные явления — молчаливо-безразличное отноше­ние ко всему, что его окружает и происходит вокруг, сохранение одного и того же положения тела, позы. Полная нормализация пси­хики происходит не сразу, особенно при тяжелых формах болезни, когда еще неделями может сохраняться состояние аменции.

Постепенно восстанавливается деятельность сердца. У больных сначала улучшается наполнение пульса на фоне еще сохраняющей­ся относительной тахикардии. Иногда возникает синусовая бради-кардия. При выраженной миокардиодистрофии в период выздоров­ления могут появляться синусовая аритмия, желудочковая экстра-систолия, легкая возбудимость сердечной мышцы. Лабильность пульса в этот период в значительной мере обусловлена и сохраня­ющимися вегетативными расстройствами.

При начавшемся выздоровлении увеличивается диурез, мочеис­пускание становится произвольным. Полиурия в восстановитель­ный период может сопровождаться быстрой потерей массы тела и, что более опасно, развитием водно-электролитных нарушений, ко­торые не следует игнорировать при определении лечебной тактики в этот период.

Изменяется и внешний вид больного. Гиперемия и одутловатость лица постепенно сменяются бледностью. В результате наступившей в разгар болезни некротизации кожного эпителия в местах гемор­рагии происходит его отслойка тонкими чешуйками. Особенно за­метное шелушение выявляется, если потереть кожу резинкой (симптом Брауэра).

Постепенно нормализуются размеры печени и селезенки, исчеза­ют диспептические явления.

Период выздоровления при отсутствии осложнений может затяги­ваться до 4—5 нед. Позже других восстанавливаются психические функции: способность к умственной работе (в том числе логическо­му мышлению), память; постепенно проходит астенический синдром. Связано это с тем, что морфологическое восстановление нервной си­стемы, особенно самой дифференцированной части ее — коры го­ловного мозга, происходит медленнее, чем других отделов ЦНС, орга­нов и систем.

Разграничение тяжести течения сыпного тифа на легкое, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое основано на выраженности кли­нических проявлений, которые зависят от интенсивности размно­жения возбудителей в организме человека, уровня риккетсиемии и токсемии, преморбидного состояния двух наиболее уязвимых си-

*

РИККЕТСИОЗЫ 254

стем — нервной и сердечно-сосудистой, степени и характера их по­вреждения во время болезни.

Легкое течение болезни характеризуется слабо выраженными явлениями общей интоксикации. Температура тела не поднимается выше 38 °С. Лихорадочный период укорочен и в среднем составля­ет 7—8 дней, в редких случаях— 10—12 дней. Экзантема характе­ризуется только розеолезными элементами, держится недолго и бы­стро исчезает, петехии отсутствуют или весьма немногочисленны, Симптомы болезни выражены слабо. Тифозный статус и делирий не развиваются. Сознание не нарушено. Основные проявления сыпнотифозного энцефалита — состояние забытья, легкая затормо­женность, больные как бы просыпают всю болезнь. АД в большин­стве случаев остается нормальным или снижается незначительно. Гепатоспленомегалия выявляется примерно у 1/3 больных. Может появляться умеренная гиперемия лица и конъюнктив, у части боль­ных определяется симптом Киари — Авцына. Легкое течение обыч­но бывает у детей, лиц молодого возраста, а также у привитых про­тив сыпного тифа. Болезнь всегда заканчивается выздоровлением и не дает осложнений. Легкое течение болезни встречается у 10—25 % всех заболевших.

Течение средней тяжесті наблюдается наиболее часто (в 70—80 % случаев). При нем типичные для сыпного тифа клинические симпто­мы отражают возникающие умеренные, преимущественно функцио­нальные нарушения. Экзантема носит розеолезно-петехиальный ха­рактер. Температура тела достигает 39 °С и даже более, лихорадочный период продолжается в среднем 12—15 дней. У больных обычно на­блюдаются все или почти все клинические проявления, описанные выше, но они не достигают критической степени выраженности (сер­дечная слабость, коллапсы, расстройство дыхания центрального гене-за, coma vigile и др.). Возникающие осложнения чаще всего связаны с присоединением вторичной микрофлоры.

К тяжелым формам сыпного тифа относятся случаи болезни, воз­никающие на фоне внезапно наступающей интенсивной риккетси-озной интоксикации с соответственно остро развивающимися симптомами поражения нервной и сосудистой систем. Температура тела сразу достигает 40—42 °С и в дальнейшем держится постоян­но. Характерны ранние проявления поражений нервной системы: тифозный статус, нарушение психики, сопровождающееся резким возбуждением, сыпнотифозным делирием, двигательные нарушения в виде общего тремора (дрожательный синдром), дисфагии, дизартрии и др. Бульбарные проявления обычно стойкие. Делирий сопровожда­ется выраженными вегетативными нарушениями, болезненностью по ходу нервно-сосудистых пучков, гиперестезией кожи. Кроме делирия отмечаются психозы по типу аменции и маниакального состояния.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 255

Для тяжелого течения характерно одно из самых тяжелых пораже­ний НС—coma vigile, входя в которую, больные погибают. Менинге-альные знаки — обязательный компонент тяжелого течения заболе­вания. Сыпь у больных преимущественно петехиальная. Появление на этом фоне обширных кровоизлияний является весьма плохим прогностическим признаком. Тахикардия достигает 130—-140 в ми­нуту, пульс слабого наполнения, аритмичный, АД резко снижается (до 70 мм рт. ст.). Тахипноэ сменяется дыханием Чейна — Стокса или Биота. Выражен акроцианоз.

Очень тяжелое течение (так называемый молниеносный тиф — typhus siderans, или гипертоксический) возникает редко. Продолжи­тельность болезни не превышает 5 дней. Больные уже на 3—4-й день впадают в коматозное состояние. Всегда появляются выраженные геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, часты носовые, маточные, кишечные кровотечения, что фактически явля­ется результатом- внезапно развивающегося ДВС-синдрома. Крово­излияния в надпочечники являются причиной развития острой недо­статочности их, проявляющейся катастрофическим падением АД, вследствие чего больные погибают иногда еще до развития коматоз­ного состояния. Причиной смерти может быть также паралич сосу-додвигательного и дыхательного центров. Очень тяжелое течение болезни наблюдается у людей пожилого и старческого возраста.

Возможность существования бессимптомных форм сыпного тифа признается не всеми. Сущность ее — отсутствие каких бы то ни бы­ло клинических признаков, характерных для сыпного тифа, даже такого типичного, как экзантема. Единственным фактом, подтверж­дающим возможность такого течения болезни, являются положи­тельные серологические реакции у не болевших сыпным тифом. Однако у таких людей сыпной тиф мог быть и не распознан, мог проходить под каким-нибудь другим диагнозом. Поэтому отрицание заболеваемости сыпным тифом следует оценивать весьма критиче­ски при наличии специфических антител.

В практической деятельности регистрируют и атипичные формы сыпного тифа, характеризующиеся значительными отклонениями от типичной клинической картины. У таких больных наблюдаются различная выраженность отдельных клинических симптомов и сро­ки их появления, отсутствуют те или иные характерные признаки болезни на протяжении всего периода заболевания. Так, в период разгара могут наблюдаться только незначительные подъемы темпе­ратуры или субфебрилитет, сглажены и остальные клинические про­явления. В других случаях сыпь может носить экссудативный харак­тер и распространяться на кожу лица, ладоней, подошв. Розеолезная сыпь в виде единичных элементов может появляться на бледной ко­же, как при брюшном тифе. В некоторых случаях в результате ела-

РИККЕТСИОЗЫ 256

бой выраженности патологического процесса в стенках капилляров высыпания на коже не появляются вообще (так называемый сып­ной тиф без сыпи). Атипичные формы выявляются очень редко и регистрируются в основном при эпидемическом подъеме заболева­емости сыпным тифом.

При стертых формах болезни обычно появляются все характер­ные для сыпного тифа клинические симптомы, но они менее выра­жены, чем при обычном его течении, а иногда настолько стерты, что при обследовании таких больных создаются серьезные диагно­стические трудности, особенно при возникновении спорадических случаев.

Абортивные формы сыпного тифа отличаются укороченным (6— 8 дней) лихорадочным периодом, быстрым исчезновением основ­ных клинических симптомов при типичном развитии их в началь­ный период болезни. При этом в связи с быстрым купированием патологического процесса многие типичные для сыпного тифа, но возникающие в более поздние сроки признаки не успевают раз­виться. Чаще такие формы возникают при рано начатом лечении.

Сыпной тиф у привитых протекает легко, с укороченным (до 7— 8 дней) лихорадочным периодом, очень слабой или умеренной ин­токсикацией, отсутствием симптомов менингоэнцефалита, скудной экзантемой в виде единичных розеолезных элементов. Клиничес­кие проявления, отражающие функциональные нарушения со сто­роны сосудистой и нервной систем, скудные или отсутствуют. Ис­ход заболевания всегда благоприятный.

Течение сыпного тифа в зависимости от возраста имеет свои осо­бенности.

У пожилых людей болезнь протекает значительно тяжелее, чем у больных молодого возраста. У них преобладают тяжелые и очень тяжелые формы заболевания с преимущественным поражением сер­дечно-сосудистой системы в связи с наличием у большинства харак­терных для пожилого возраста функциональных и структурных из­менений сосудистой стенки и сердца (гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз, кардиосклероз и др.). Летальность больных в этом возрасте достигает 60—70 %.

Сыпной тиф у детей отличается сравнительно легким течением. У них менее выражены риккетсиозная интоксикация, поражение нервной и сосудистой систем. Начало болезни менее острое, часто с катаральных явлений. Характерно укорочение лихорадочного пе­риода (в среднем 9—12 дней), температурная кривая может быть различной: ремиттирующая, неправильная, субфебрильная и редко постоянная. Снижение температуры чаще происходит литически. В 60% случаев экзантема носит розеолезный характер или совсем от­сутствует, у остальных появляется типичная розеолезно-петехиаль-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 257

ная сыпь. Неврологические нарушения выражены слабо или отсут­ствуют. Бред и галлюцинации наблюдаются редко, почти не бывает потери сознания. Реконвалесценция наступает быстрее, чем у взрослых, протекает благоприятно. Осложнения обычно не возни­кают.

Осложнения. Грозные осложнения связаны с сосудистыми нару­шениями. В виде коллапсов, тромбозов, тромбофлебитов и тромбо­эмболии они появляются преимущественно в период начинающего­ся выздоровления, часто после окончания лихорадочного периода. Коллапс может быть непосредственно причиной смерти. Тромбозы и тромбоэмболии развиваются в результате сочетания специфичес­ких для сыпного тифа изменений в стенках сосудов с гиперкоагу­ляцией крови. Образование и отрыв тромбов может произойти в любом отделе сосудистой системы, но чаще всего в венах нижних конечностей, легочных и коронарных сосудах (непосредственная причина смерти), реже — в сосудах мозга.

Поражение сосудов и нарушение нервной регуляции могут быть причиной появления обширных пролежней и даже гангрены паль­цев. К числу тяжелых сосудистых осложнений относится и тромбоз мезентериальных сосудов и как следствие его — кишечное кровоте­чение, проявляющееся дегтеобразным стулом. Оно обычно кратко­временное (не более 1 сут), необильное и не приводит к падению сердечной деятельности. В отдельных случаях вследствие тромбозов мозговых сосудов могут развиться гемиплегия и гемипарезы.

К числу кардиальных осложнений относится интерстициальный миокардит, сопровождающийся болью в сердце, одышкой, сердцеби­ениями, тахикардией, расширением границ сердца, глухостью сер­дечных тонов, появлением систолического шума, соответствующими изменениями ЭКГ (наличие отрицательного зубца Г, деформация комплекса QRS).

Осложнения, обусловленные глубоким поражением нервных клеток, встречаются редко. Описывают полирадикулоневриты в ос­трый период, сопровождающиеся болью; невриты слухового, зри­тельного, обонятельного нервов являются причиной длительно со­храняющихся нарушений слуха, зрения и обоняния. Встречаются поражения VII, VIII, XII пар черепных нервов. Могут развиваться психозы различной тяжести и длительности.

Значительно ухудшает прогноз присоединение вторичной инфек­ции с развитием пневмонии, отита, паротита, абсцессов, фурунку­леза, пиелита и др. Применение антибиотиков резко снижает воз­можность бактериальных осложнений.

Исходы. Большинство заболевших сыпным тифом выздоравлива­ют. Средние показатели летальности во время эпидемий колеблют­ся в пределах 6—14 %, но в период отдельных эпидемий они дости-

17—1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 258

гали ЗО %. Столь высокая летальность бывает при увеличении удель­ного веса тяжелых и очень тяжелых форм болезни, число которых зависит от возраста больных. Основные причины смерти — общая интоксикация с тяжелыми расстройствами кровообращения (кол­лапс) и поражениями нервной системы — coma vigile. Выше леталь­ность у больных сыпным тифом при тяжелом комбинированном поражении сердечно-сосудистой и нервной систем.

У перенесших сыпной тиф возможно развитие хронических сер­дечно-сосудистых заболеваний— эндокардита, эндокардиоперикар-дита, миокардиосклероза. Особенно опасны эти осложнения у боль­ных с неблагоприятным преморбидным фоном (ревмокардит, ИБС, тиреотоксический миокардит и др.).

В числе возможных неблагоприятных исходов болезни называют длительное сохранение симптомов тяжелого менингоэнцефалита, который может закончиться бульбарными расстройствами, стойкие расстройства слуха, зрения.

Причиной смерти могут быть различные бактериальные ослож-* нения, чаще пневмонии.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Изменения в формуле крови, сопровождающие сыпной тиф, в значительной степени зависят от тяжести течения и периода болезни. Для начального периода характерны нормоцитоз или даже лейкопения с лимфоцитозом, красная кровь спокойна, чис­ло тромбоцитов остается нормальным. В разгар болезни нередко бывает лейкоцитоз (при тяжелом течении — нейтрофильных до 13—15 • 10⁹/л). Значительно увеличивается количество палочкоядер-ных элементов (до 30—50 %), отражая тяжесть течения, могут воз­никать и качественные изменения в нейтральных гранулоцитах (токсическая зернистость, вакуолизация протоплазмы), появляются гигантские гранулоциты, клетки Тюрка. Эозинофилы часто отсутст­вуют. Снижается число тромбоцитов. К концу лихорадочного пери­ода может развиться небольшая анемия с пойкилоцитозом и анизо-цитозом. СОЭ умеренно увеличена (20—30 мм/ч).

В период реконвалесценции все показатели постепенно возвра­щаются к норме.

Общий анализ мочи. Уменьшение количества мочи уже в началь­ный период сопровождается изменением ее цвета (насыщенный) и повышением плотности (до 1030 и более). Часто выявляются незна­чительная альбуминурия, цилиндрурия, на высоте лихорадки быва­ет микрогематурия.

Анализ спинномозговой жидкости. При наличии менингеального синдрома выявляются умеренно повышенное давление ликвора, небольшой лимфоцитарныи цитоз (чаще не превышает 100 клеток в 1 мкл).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

259

Биохимические методы исследования. Глубокое нарушение мета­болизма тканей, наступающее при сыпном тифе, отражается на многих показателях.

В крови выявляется метаболический ацидоз, нерезко повыша­ется уровень остаточного азота и креатинина, нарушается соотно­шение электролитов (обычно снижается уровень хлора, калия, по­вышается— кальция). Очень важно следить за уровнем сахара в крови: чаще бывает гипергликемия, но возможна гипогликемия. Сни­жается общее количество белка, нарушается соотношение А/Г в пользу глобулинов. Возможны изменения в свертывающей системе крови.

При поражении сердечной мышцы повышается активность АсАТ, КФК, ЛДГ-1, ЛДГ-2.

Дополнительные методы диагностики. Необходимо ЭКГ-исследо­вание в динамике. Иногда показаны УЗИ, ЭЭГ, рентгенография лег­ких, консультации других специалистов (кардиолога, невропатоло­га, психиатра и др.).

Специфическая диагностика. Риккетсий Провачека могут быть выделены в лабораториях путем заражения инфицированным мате­риалом (кровью больного) морских свинок или культуры клеток.

Более просты и приемлемы серологические методы, основанные на выявлении в крови больного специфических антител.

Наиболее старой и традиционной является реакция Вейля — Фе­ликса, основанная на том, что риккетсия Провачека имеет общий термостабильный поверхностный антиген с протеем ОХ-19. Реак­ция проста в постановке. Главные ее недостатки — позднее появле­ние этих антител (конец 2-й недели) и невозможность с помощью этой методики исключить вероятность заражения другими риккет-сиями из группы тифов, имеющими такой же антиген.

РСК является специфическим, высокочувствительным лабора­торным тестом, позволяющим диагностировать как активную фор­му болезни, так и перенесенный в прошлом сыпной тиф. При пер­вичной сыпнотифозной инфекции антитела выявляются с 5—7-го дня болезни у 40—50 % больных, на 2—3-й неделе — почти у 100 % с диагностическим титром 1 : 160—1 : 1320. РСК используется и для ретроспективных исследований, для выявления источника инфек­ции, изучения иммунологической структуры населения.

Ценность РАР заключается в очень высокой специфичности, по­становка ее отличается простотой и доступностью для широкого ис­пользования в практике. Агглютинины к риккетсиям выявляются уже с 5—7-го дня болезни у многих, а со 2-й недели — почти у 100 % больных. Реакция считается положительной в разведении сыворот­ки 1 : 40—1 : 80. В дальнейшем (через 1 год и больше) антитела про­должают сохраняться в невысоких титрах (1 : 10—1 : 20).

17*

РИККЕТСИОЗЫ 260

РНГА также высокочувствительна, становится положительной уже с 3—4-го дня болезни. Диагностические титры 1 : 1000—1 : 2000.

Заслуженное признание получил непрямой метод ИФА, позволя­ющий верифицировать свежие случаи сыпного тифа (у больных на­растает уровень антител класса IgM), рецидивного — болезни Брил-ла (преимущественно повышается уровень IgG) и реконвалесцентов в разные сроки после перенесенной инфекции (уровень IgG оста­ется неизменным при исследовании в динамике).

Все серологические исследования следует проводить в парных сы­воротках, только в этих случаях они могут быть грамотно оценены.

Как экспресс-методы используют реакции непрямого гемолиза и микроагглютинации, но им отдают предпочтение лишь в полевых условиях.

Критерии диагноза. О сыпном тифе следует думать при наличии следующих данных:

— соответствующий эпидемиологический анамнез (наличие пе­ дикулеза у больного или у окружающих его лиц, зарегистрирован-

*ные на данной территории случаи сыпного тифа или болезни Брилла);

• острое начало болезни;

• упорная головная боль без четкой локализации;

• особенности поведения больного (неадекватная оценка своего состояния, дурашливость или агрессивность, а в последующем — чувство страха на фоне устрашающих галлюцинаций);

• развитие в острый период тифозного статуса, сыпнотифозно­го делирия;

• тахикардия с первых дней болезни, усиливающаяся при ма­лейшей нагрузке, нередко аритмия; тенденция к снижению АД (вплоть до коллапсов);

— гиперемия кожи, инъекция сосудов склер, положительные симптомы щипка, жгута, Киари — Авцына и др.;

• одномоментное появление на 4—5-й день болезни на коже ту­ловища и конечностей розеолезнои, розеолезно-петехиальнои сыпи (свободны от сыпи лицо, ладони, подошвы);

• симптом Филиповича;

• наличие бульбарных признаков (общий тремор, симптом Гово­рова — Годелье, дисфагия, дизартрия, дрожательный синдром, дис­пноэ);

• преобладание энцефалитических явлений (нарушение психи­ки, двигательные расстройства) над менингеальными;

• умеренное увеличение печени и селезенки;

• характерная температурная кривая (длительность около 2— 2,5 нед) с двумя «врезами»;.

• нейтрофильных лейкоцитоз;

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 261

— важно — сочетанное поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Подтверждают диагноз специфические серологические исследо­вания, произведенные в динамике.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциаль­ного диагноза учитываются основные клинико-лабораторные про­явления сыпного тифа и период болезни. Наиболее затруднена диф­ференциация сыпного тифа с другими заболеваниями в начальный период болезни, когда на первый план выступают общетоксические проявления (высокая температура, головная, суставная и мышечная боль и т. д.).

Отличия гриппа:

• наличие катарального синдрома и его характер (трахеоброн-хит с саднением за грудиной, заложенность носа). Этот синдром яв­ляется обязательным и одним из ведущих;

• умеренная головная боль, локализующаяся в лобной области;

• боль в глазных яблоках;

• короткий лихорадочный период (не более 5—6 дней);

• отсутствие сыпи на коже;

• не увеличены печень и селезенка;

• не характерны поражения вещества мозга, двигательные и психические нарушения;

• не характерны нарушения проводимости сердца.

При проведении дифференциального диагноза всегда следует учи­тывать фоновую патологию, если такая имелась у больного, посколь­ку она может сказаться на клинических проявлениях (прежде всего это касается людей пожилого возраста).

Безусловно, особого внимания заслуживают мигранты из стран, где регулярно регистрируется сыпной тиф (например, некоторые государства Африки). Но здесь же встречается малярия. При пер­вичной малярии (vivax и особенно тропической), как и при сыпном тифе, бывают ремиттирующая или даже постоянная лихорадка в со­четании с тахикардией, увеличение печени и селезенки. На фоне тяжелой тропической малярии могут возникать и поражение ЦНС (малярийная кома), сердечная и почечная недостаточность. Отлича­ют малярию:

• формирование через несколько дней после начала болезни ха­рактерной температурной кривой с малярийными пароксизмами, четко сыгранными во времени, проливными потами;

• значительное увеличение селезенки (особенно при vivax-маля-рии);

• отсутствие розеолезных, розеолезно-петехиальных высыпаний;

• прогрессирующая анемия, гемолитическая желтуха;

• наличие в крови малярийных плазмодиев.

РИККЕТСИОЗЫ 262

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в на­чальный период может весьма походить на сыпной тиф (внезапное начало, выраженный интоксикационный синдром, кожные высыпа­ния, появляющиеся в те же сроки, что и при сыпном тифе). Основ­ные отличия ГЛПС:

• отсутствует связь с педикулезом;

• сыпь изначально носит геморрагический характер, появляется в виде полос;

• выражен геморрагический синдром с массивными кровотече­ниями;

• поражение почек закономерно, часто развивается почечная недостаточность.

С момента появления экзантемы сыпной тиф дифференцируют с инфекционными болезнями, сопровождающимися высыпаниями. Прежде всего бывает необходимо провести дифференциальный ди­агноз с брюшным тифом и паратифами А и В. Основные отличия брюшного тифа, имеющие дифференциально-диагностическое зна­чение, следующие:

• начало заболевания обычно постепенное, с медленным ступе­необразным нарастанием лихорадки;

• лихорадка может быть длительной (у нелеченых больных), без «врезов»;

• больные угнетены, заторможены;

• кожа бледная, нет инъекции сосудов склер, конъюнктивы;

• необильная (преимущественно) розеолезная сыпь появляется не ранее 7—8-го дня болезни, сыпь может «подсыпать», геморрагии не характерны;

• характерны задержка стула, вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, нередко выявляется симптом Падалки;

■— на третьей неделе возможны кишечные кровотечения;

• пульс замедлен (относительная брадикардия), часто с дикроти-ей; аритмия не характерна;

• отсутствуют очаговые бульбарные нарушения, поражение че­репных нервов, полирадикулоневриты;

• лейкопения с нейтропенией.

При дифференциации сыпного тифа с инфекционным мононукле­озом, особенно при его атипичном течении, сопровождающемся вы­раженным общетоксическим синдромом и обильной экзантемой, следует учитывать такие особенности последнего:

• более постепенное начало болезни, часто с ангины;

• увеличение шейных лимфоузлов, а нередко и генерализован­ная лимфаденопатия;

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 263

• розеолезные, розеолезно-папулезные или узелковые высыпа­ния обычно сопровождаются легким зудом; сыпь — непостоянный признак инфекционного мононуклеоза;

• отсутствие признаков энцефалита, тяжелых поражений сосу­дов и сердца;

• специфические изменения в периферической крови: умерен­ный лейкоцитоз со значительным количеством атипичных мононук-леаров (не менее 10 %).

Имеющие сходство с сыпным тифом тяжелые формы орнитоза отличаются от него такими признаками:

• часто имеются указания на профессиональный или бытовой контакт с птицами;

• увеличены периферические лимфатические узлы;

• при наличии экзантемы (непостоянный признак) — розеолез-ный ее характер, сыпь располагается гнездно;

• в крови на протяжении всего периода заболевания выявляют­ся лейкопения, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, значи­тельно увеличенная СОЭ;

• характерная картина изменений в легких, выявляемых при рентгеноскопии (сетчатость, воспалительные тяжи различной ин­тенсивности; поражение преимущественно интерстициального ха­рактера) ;

• заболевание может приобретать затяжное течение.

В ряде случаев трихинеллез имеет явное сходство с сыпным ти­фом (внезапное начало, высокая температура, головная и мышечная боль, сыпь на коже, гиперемия и одутловатость лица), но отличает­ся от него такими признаками:

— соответствующим эпидемиологическим анамнезом (употребле­ ние в пищу свинины, медвежатины после недостаточной термичес­ кой обработки);

— обильные высыпания розеолезные, розеолезно-папулезные или уртикарные, часто сопровождаются зудом;

• возможны повторные высыпания после их исчезновения;

• отсутствие геморрагии;

• резко выражен миозит всех групп мышц;

• печень и селезенка не увеличены;

• гиперэозинофилия (иногда до 50—80 %) — один из ранних признаков болезни.

При проведении дифференциального диагноза обязательно учи­тываются эпидемиологическая обстановка, период болезни, ее тя­жесть. Для верификации возникших предположений следует произ­водить дополнительные исследования (специфические).

Дифференциальный диагноз сыпного тифа с другими риккетси-озами — см. таблицу в конце раздела «Риккетсиозы», с клещевым

РИККЕТСИОЗЫ 264

энцефалитом, лихорадками желтой, Конго-крымской, паппатачи, ГЛД, возвратными тифами (вшивым и клещевым) — см. соответст­вующие разделы, посвященные этим заболеваниям.

Лечение. Все больные независимо от тяжести течения и клини­ческой формы болезни подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Так как непосредственной опасности для окружающих больные при отсутствии вшей не представляют, они могут быть помещены в общую палату после самой тщательной санитарной обработки.

При легком и средней тяжести течении болезни назначается по­стельный режим, при тяжелом и очень тяжелом — строгий постель­ный. Для постоянного наблюдения за больными, у которых имеются нарушения психики, делирий, организуется индивидуальный сест­ринский пост, а при возможности лечение проводят в отделении ин­тенсивной терапии.

Всем больным сыпным тифом необходим самый тщательный и внимательный медицинский уход, что продиктовано тяжестью тече­ния болезни, возможностью появления внезапных, угрожающих жизни осложнений. Своевременное выявление осложнений позво­ляет обеспечить оптимальную терапию и предупредить неблагопри­ятный исход болезни.

Больному необходимы полный покой, удобная постель, доступ свежего воздуха (путем регулярного проветривания) с температурой его в палате не ниже 17—20 °С. Имеет значение регулярный туалет полости рта, очищение языка от остатков пищи, скопившейся в межсосочковых пространствах. Обязателен строгий контроль за фи­зиологическими отправлениями больных, при необходимости — вы­пускать мочу катетером, ставить очистительную клизму.

Для профилактики пролежней важное значение приобретает правильный уход за кожей, особенно в областях сдавления ее и ме­стного нарушения кровообращения (крестец, лопатки, пятки). Кожу в этих местах необходимо протирать водой со спиртом или уксус­ной кислотой, камфорным спиртом, часто поворачивать больных (менять их положение в постели).

С первых дней болезни и в течение всего лихорадочного перио­да диета должна быть щадящей, рацион достаточной энергетичес­кой ценности (8360—10 450 кДж в сутки) с содержанием белков в пределах 60—70 г, жиров — 60 г и углеводов — 300—350 г. Необхо­димы натуральные витамины. Учитывая то, что течение болезни сопровождается снижением ферментативной активности пищева­рительных желез, пищу дают небольшими порциями, 4—5 раз в сут­ки в виде бульонов, протертых супов, каш, пюре, паровых котлет, фрикаделек. Назначают также творог, пастеризованное молоко, ке­фир, компоты, кисель. Рекомендуются овощные и фруктово-ягодные

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 265

соки, которые содержат много витамина С (аскорбиновой кислоты). Состав пищевых компонентов и их приготовление соответствуют диете № 13. С 4—5-го дня нормальной температуры больных пере­водят на общий стол.

Этиотропное лечение. Наиболее эффективными средствами лече­ния больных сыпным тифом являются препараты тетрациклиново-го ряда (тетрациклин, метациклин, ауреомицин, хлортетрациклин, террамицин, олететрин, окситетрациклин, морфоциклин, доксицик-лин и др.). Однако даже родственные препараты тетрациклинового ряда имеют существенные различия в эффективности и требуют дифференцированного подхода в их выборе для проведения тера­пии. Действие тетрациклинов на риккетсий бактериостатическое, оно связано с ингибированием окисления глутамата в микробной клетке, что приводит к угнетению процессов дыхания и прекраще­нию размножения риккетсий. У всех риккетсий, кроме риккетсий Бернета, устойчивость к антибиотикам, в том числе и к тетрацикли-нам, не вырабатывается, что объясняется отсутствием у бактерий феномена L-трансформации.

Для лечения больных с легким и среднетяжелым течением тетра-циклиновые препараты (кроме доксициклина) назначают перораль-но — в суточной дозе 20—30 мг/кг, которую делят на 4 равные разо­вые дозы. Наиболее эффективным из тетрациклинов является докси-циклин — препарат пролонгированного действия, он является препа­ратом выбора (назначают внутрь по 100 мг 2 раза в сутки). Эффек­тивность его проявляется в снижении температуры тела до нормы уже к концу 1—2-х суток с момента назначения. Обычно через 2 сут лечения температура нормализуется, уменьшается выраженность общетоксического синдрома — тифозного статуса. Уменьшаются го­ловная боль, общая слабость, появляется аппетит. Клиническая эф­фективность антибиотикотерапии зависит от того, насколько рано начато лечение. При тяжелых и очень тяжелых формах сыпного ти­фа препараты тетрациклинового ряда вводят парентерально.

Антибактериальную терапию продолжают в течение всего лихо­радочного периода и еще 3 дня нормальной температуры. В боль­шинстве случаев продолжительность своевременно начатого курса лечения не превышает 5—7 дней, а осложнения, связанные с дли­тельным применением антибиотиков, не возникают.

Для лечения могут применяться и другие антибиотики (левомице-тин, рифампицин, эритромицин и др.), но они по своему действию на риккетсий значительно уступают тетрациклинам и могут рассматри­ваться как резервные в случае индивидуальной непереносимости те-трациклиновых препаратов. В отдельных случаях считают целесооб­разным проводить лечение сразу двумя совместимыми между собой антибиотиками, благодаря чему достигается более выраженное сум-

РИККЕТСИОЗЫ 266

марное действие препаратов на риккетсий, предупреждаются ран­ние бактериальные осложнения.

У больных, рано начавших получать антибактериальную тера­пию, специфические антитела могут появиться поздно и в невысо­ких титрах, что следует учитывать при оценке полученных лабора­торных данных.

Патогенетическое лечение направлено на уменьшение интокси­кации, устранение или уменьшение нарушений со стороны сердеч­но-сосудистой и нервной систем.

При выраженных клинических формах болезни развиваются на­рушения водно-электролитного баланса, метаболический ацидоз и циркуляторные расстройства, связанные с повреждением сосудис­того аппарата. Больным рекомендуется обильное питье — до 2—3 л в сутки (из расчета 40 мг/кг), но при этом необходимо следить за деятельностью сердца, функцией почек, водным балансом; помнить о возможности развития циркуляторных нарушений не только из-за поражений сосудов, но и сердечной мышцы, о вероятности возник­новения ishuria paradoxa. При тяжелом течении болезни с наруше­нием сознания обеспечивается парентеральное введение жидкости. Состав вводимых растворов и их количество определяются степе­нью и характером возникших метаболических и электролитных на­рушений. Начинать можно с растворов Рингера, изотонического раствора натрия хлорида и т. д. Прежде чем решить вопрос о назна­чении растворов глюкозы, необходимо исследовать уровень глюко­зы в крови (возможность гипергликемии!).

В связи с вазодилататорной гипотензией, обусловленной дейст­вием токсина риккетсий, поражением с о суд о двигательного центра и симпатических шейных узлов патогенетически обосновано при­менение адреналина, благодаря сосудосуживающему действию ко­торого повышается АД, улучшается коронарное кровообращение и происходит перераспределение крови. Назначают по 0,5—0,75 мл 0,1 % раствора адреналина в 5—10 мл изотонического раствора на­трия хлорида подкожно или внутримышечно. Однако применение адреналина может сопровождаться серьезными осложнениями, в ча­стности, может возникнуть большая нагрузка на сердце и затрудне­ние его деятельности при повышении периферического сопротивле­ния с развитием блокады сердца и мерцательной аритмии. Поэтому вместо адреналина лучше назначать более безопасные норадрена-лин, мезатон. Использующийся в последнее время синтетический препарат гипертензин (ангиотензинамид) относится к быстро- и сильнодействующим прессорным средствам, резко повышающим артериальное давление благодаря сосудосуживающему эффекту, не сопровождающемуся прямым действием на сердце. Прессорным дей­ствием обладают также стрихнин, кофеин, камфора. Кофеин способ-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 267

ствует повышению АД в случаях значительной гипотензии, улучша­ет коронарное кровообращение, обеспечивая миокард кислородом. Применять его целесообразно с камфорой или кордиамином по 1 мл

2. раза в сутки подкожно, в тяжелых случаях — 3 раза в виде 10 % раствора кофеин-бензоата натрия. Камфора стимулирует сосудо-двигательный центр, расширяет коронарные сосуды, улучшая этим кровоснабжение миокарда и его сократительную способность (на­значается в виде 20 % камфорного масла подкожно по 2—3 мл 2—

3. раза в сутки). Но препараты, активизирующие деятельность ЦНС (кофеин, стрихнин), не следует назначать при наличии у больного признаков возбуждения.

Таким образом, выбор препаратов и их комбинации определяют­ся тяжестью течения болезни, глубиной и характером нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и ЦНС. При легком и среднетяжелом течении болезни и при умеренных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы можно ограничиться назна­чением камфоры или кордиамина в сочетании с кофеином или эфе­дрином. При прогрессирующем снижении АД, тахикардии, слабом наполнении пульса кроме камфоры или кордиамина бывает необхо­димо назначать эфедрин, мезатон или стрихнин, а в отдельных слу­чаях — норадреналин или даже адреналин.

Учитывая роль гистамина в патогенезе развивающихся наруше­ний, оправдано назначение антигистаминных препаратов — диазо-лина, тавегила, димедрола (к тому же димедрол оказывает седатив-ное действие, поэтому он показан при возбуждении).

Применение кортикостероидов оправдано только при тяжелых и очень тяжелых формах сыпного тифа, течение которых сопровож­дается значительным угнетением функции надпочечников и связан­ным с этим нарушением гормональной регуляции деятельности сер­дечно-сосудистой системы, в результате чего могут развиться рез­кая гипотензия и коллапсы. Дозы, способ введения и длительность курса — индивидуальные.

Наиболее частыми и опасными для жизни осложнениями являют­ся тромбофлебиты и тромбозы. Это является основанием для назна­чения антикоагулянтов людям пожилого возраста (основная группа риска) с первых дней заболевания, даже при отсутствии таких ослож­нений. Чаще всего применяют гепарин. Суточную дозу (40 000— 50 000 ЕД) дробно, равными частями вводят внутривенно капельно. Но при лечении гепарином следует постоянно контролировать по­казатели коагулограммы, помнить, что тетрациклины уменьшают активность гепарина. Следовательно, суточные дозы препарата в значительной степени могут варьировать, как и длительность курса лечения (в среднем — до 5 дней). Уже развившиеся тромбофлебиты требуют назначения более высоких доз гепарина (в 1,5—2 раза).

РИККЕТСИОЗЫ 268

При тромбофлебитах нижних конечностей предписывается стро­гий постельный режим, полный покой пораженной конечности в полусогнутом и возвышенном положении до исчезновения воспали­тельной инфильтрации кожи, отека, болезненности по ходу сосуда и нормализации температуры тела. Местно — наложение повязок с гепариновой мазью или мазью Вишневского.

При тромбозах артерий лечение больных, в том числе и антико­агулянтами, желательно проводить в хирургическом стационаре или под постоянным наблюдением хирурга.

С целью предупреждения или уменьшения возникшего сыпноти­фозного делирия и характерного для него двигательного возбужде­ния применяются снотворные (фенобарбитал, барбитал-натрий), транквилизаторы (элениум, седуксен, тазепам), нейролептики (ами­назин, галоперидол, дроперидол). Эти препараты в соответствую­щих дозах и комбинациях оказывают снотворное, успокаивающее и расслабляющее действие. При возникновении резко выраженно­го возбуждения, особенно двигательного, препараты, возбуждаю­щие нервную систему (кофеин, стрихнин), следует отменить. При глубокой и длительной заторможенности или вхождении больных в коматозное состояние все седативные средства должны быть отме­нены и назначены умеренные дозы кофеина или стрихнина парен­терально.

При парадоксальной задержке мочи назначается тепло на об­ласть мочевого пузыря, подкожное введение 1 мл 1 % раствора пи­локарпина гидрохлорида, а при необходимости мочу выпускают катетером.

При мучительной головной боли иногда приходится назначать анальгетики (панадол, анальгин).

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов производится не раньше 12-го дня нормальной температуры, так как при неосложненном течении сыпного тифа лишь к этому времени у большинства переболевших нормализуется деятельность сердечно­сосудистой системы. Кроме того, изоляция на этот срок необходима, так как риккетсий Провачека могут обнаруживаться в крови еще и к 7—8-му дню нормальной температуры тела, а поэтому при ранней выписке реконвалесценты могут способствовать распространению инфекции при наличии педикулеза.

Профилактика. Ведущими мероприятиями в общей профилакти­ке сыпного тифа являются изоляция источника инфекции (больно­го сыпным тифом) и разрыв механизма передачи (ликвидация за­вшивленности среди населения). Больные эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла (см. далее) подлежат немедленной госпи­тализации. При неблагополучной эпидситуации срочно госпитали­зируются все больные «с лихорадкой без диагноза» в первые 5 дней

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 269

заболевания и с подозрением на сыпной тиф. В очагах сыпного ти­фа своевременное и полное выявление и госпитализация больных может быть обеспечена активным путем, в частности при подвор­ных обходах. После госпитализации больных в очаге проводится дезинсекция. Лица, общавшиеся с больными, подвергаются сани­тарной обработке, за ними осуществляется медицинское наблюде­ние с обязательной ежедневной термометрией в течение 25 дней с момента изоляции больного. При малейшем подозрении на сыпной тиф их помещают в инфекционный стационар.

Специфическая профилактика. Во время эпидемий для специфи­ческой профилактики сыпного тифа используется химическая сып­нотифозная вакцина, представляющая собой очищенный антиген из риккетсий Провачека. Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл однократно. От вакцины из живой ослабленной культуры R. prowa-zekii сейчас отказываются. Работа над созданием более эффектив­ной вакцины продолжается в разных странах, в том числе в США.

В очагах сыпного тифа по показаниям может применяться в тече­ние 10 дней экстренная химиопрофилактика (доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки, или тетрациклин по 0,5 г 3 раза в сутки, или рифам-пицин по 0,3 г 2 раза в сутки).

РИККЕТСИОЗЫ 270

Болезнь Брилла

Болезнь Брилла — циклически протекающая инфекци­онная болезнь, представляющая собой эндогенный реци­див эпидемического сыпного тифа у людей, перенесших много лет назад первичную форму этого заболевания. Болезнь характеризуется спорадичностью при отсутст­вии переносчиков и более легким, чем эпидемический сып­ной тиф, течением.

Свое название болезнь получила в честь ученого N. Е. Brill, впервые описавшего клиническую картину «не­известной» болезни и обратившего внимание на сходст­во ее с клиникой эпидемического сыпного тифа.

Синонимы: повторный сыпной тиф, рецидивный сып­ной тиф, спорадический сыпной тиф, болезнь Брилла — Цинссера.

Лат. — Brilli morbus.

Англ. — Brill's disease, Brill — Zinsser's disease.

Краткие исторические сведения. Впервые в 1910 г. N. Е. Brill в Нью-Йорке обратил внимание на острую инфекционную болезнь с характерной для сыпного тифа симптоматикой, но возникшую при отсутствии педикулеза среди заболевших и окружавших больного людей. Ученый дал ей название «инфекционная болезнь неизвестно­го происхождения», что явилось поводом для дальнейшего изучения ее этиопатогенеза. И только в 1934 г. Н. Zinsser высказал предполо­жение о том, что данная болезнь является рецидивом перенесенно­го в прошлом сыпного тифа, результатом как бы «пробуждения» длительно существовавшей в организме латентной риккетсиознои инфекции.

Через много лет гипотеза Н. Zinsser была подтверждена работа­ми Price (1955), выделившего два штамма риккетсий Провачека из паховых лимфатических узлов умерших людей, переболевших сып­ным тифом 20 лет назад. В дальнейшем эндогенный генез «повтор­ного» сыпного тифа был доказан и многочисленными исследовани­ями других ученых путем выделения риккетсий Провачека из тка­ней и органов (лимфатические узлы, селезенка, костный мозг и др.) людей, перенесших эпидемический сыпной тиф в прошлом.

В экспериментах на животных доказана возможность длительно­го сохранения некоторых видов, риккетсий в живом организме. Так, при заражении мышей R. orientalis возбудители могут обнаружи­ваться в их организме в течение 3 лет. К сожалению, эксперимен­тально рецидивная гипотеза Брилла подтверждена быть не может,

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА 271

так как сохранение риккетсий Провачека в латентном состоянии в организме лабораторных животных воспроизвести не удается.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ ведется раздельный стати­стический учет двух форм сыпного тифа — эпидемического сыпно­го тифа и рецидивного. В честь первых исследователей рецидивный сыпной тиф может регистрироваться и под другими названиями — «болезнь Брилла», «болезнь Брилла— Цинссера», что соответствует Международной классификации болезней.

Актуальность. Лица, перенесшие в прошлом эпидемический сып­ной тиф, долгие годы остаются резервуаром риккетсиозной инфек­ции и представляют потенциальную угрозу возникновения эпиде­мических вспышек сыпного тифа, особенно при несвоевременном выявлении случаев болезни Брилла, наличии педикулеза. Болезнь Брилла продолжает оставаться в числе тех инфекций, в отношении которых осуществляется программа ВОЗ по эпидемическому надзо­ру и активному выявлению больных как опасных источников эпи­демического распространения болезней.

Этиология. Микробиологическими исследованиями доказано, что R. prowazekii, вызывающие поздние рецидивы сыпного тифа (бо­лезнь Брилла), не отличаются по морфологическим, биологическим (включая вирулентность) и антигенным свойствам от «классическо­го» штамма, вызывающего эпидемический сыпной тиф. Как извест­но, риккетсий Провачека обладают способностью образовывать фильтрующиеся формы, не обладающие патогенностью и иммуно-генностью. Часть из них может длительно сохраняться в организме внутриклеточно, не подвергаясь фагоцитозу и не инактивируясь специфическими антителами. Через 20—30 лет и более после пере­несенного сыпного тифа на фоне значительного снижения уровня специфического иммунитета или полного его исчезновения возмож­на обратная реверсия фильтрующихся форм риккетсий в типичные формы, способные вызывать повторное заболевание сыпным тифом. Однако многие интимные механизмы активации фильтрующихся форм риккетсий и условия, при которых возникает столь поздний рецидив сыпного тифа, еще окончательно не раскрыты.

Эпидемиология. Больные болезнью Брилла в острый период забо­левания (максимально выраженная риккетсиемия) в условиях завшив­ленности населения являются источником инфекции и создают воз­можность возникновения эпидемии сыпного тифа. Более низкая кон­центрация риккетсий и ограниченные сроки нахождения их в крови у лиц с болезнью Брилла по сравнению с таковыми при эпидемиче­ском сыпном тифе нисколько не умаляют эпидемиологической опас­ности этих больных, так как попавшие с их кровью в кишечник вши риккетсий интенсивно размножаются в его эпителии, достигая столь значительного количества, что насекомое становится не в меньшей

РИККЕТСИОЗЫ 272

степени заразным, чем при заражении от больного сыпным тифом. Инфицирование вшей при кровососании ими больных рецидивным сыпным тифом происходит в 7—19 % случаев, а следовательно, и ве­роятность заражения от них людей довольно значительная.

Эпидемическая опасность болезни Брилла усиливается вследст­вие не всегда четко выраженной клинической картины, в результа­те чего заболевание может не распознаваться.

Эпидемиологические отличия болезни Брилла от эпидемического сыпного тифа:

• отсутствие взаимосвязи между отдельными случаями заболе­вания;

• отсутствие переносчиков (вшей) как у самих заболевших, так и у их окружения;

• отсутствие характерной для эпидемического сыпного тифа се­зонности в подъеме заболеваемости, равномерная регистрация за­болеваемости в течение всего года;

• регистрация болезни Брилла у людей старшего и пожилого возраста, переболевших в прошлом эпидемическим сыпным тифом; у лиц молодого возраста и детей эта патология не встречается.

Более 83 % больных болезнью Брилла составляют лица старше 40 лет. Чем дальше в прошлое отходят эпидемии сыпного тифа, тем больше в возрастной структуре больных представителей старших возрастных групп, т. е. отмечается так называемое старение реци­дивного сыпного тифа.

Классификация. По степени выраженности клинических симпто­мов и тяжести осложнений болезнь Брилла имеет течение:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

Примерная формулировка диагноза. Болезнь Брилла, течение средней тяжести. Правосторонняя очаговая пневмония.

Патогенез. Патогенез болезни Брилла принципиально не отличает­ся от такового при эпидемическом сыпном тифе, аналогичны и из­менения в суставах (генерализованная гипотония, деструктивный тромбоваскулит, сосудистый гранулематоз). Однако выраженность и глубина этих изменений значительно уступают таковым при эпидеми­ческом сыпном тифе. Меньше образуется гранулем в сосудах головно­го мозга, надпочечников, миокарда и других органов, что обусловлено менее значительным содержанием риккетсий Провачека в крови и менее продолжительной, чем при эпидемическом сыпном тифе, рик-кетсиемией. Более того, установлено, что при болезни Брилла риккет­сий преимущественно локализуются в клетках ретикулоэндотелия, где они могут размножаться и в большей степени защищены от бактери­цидных свойств крови, а поступление их в кровь более ограничено.

БОЛЕЗНЬ БРИЛла 273

Преимущественно легкое течение болезни Брилла по сравнению с таковым при эпидемическом сыпном тифе подтверждает мнение о том, что болезнь Брилла реализуется на фоне остаточного специ­фического иммунитета, сформировавшегося после перенесенного в прошлом сыпного тифа и поддерживающегося персистенцией воз­будителей.

Клиника. Болезнь Брилла характеризуется в целом более легким клиническим течением и, несмотря на пожилой возраст заболеваю­щих, почти всегда имеет благоприятный исход. Более тяжелое и продолжительное течение болезни отмечается у людей с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями, особенно с пора­жением сердечно-сосудистой и нервной систем. Неблагоприятное влияние на течение болезни могут оказывать и различные бактери­альные осложнения, которые более часты в этом возрасте.

Продолжительность инкубационного периода определить не уда­ется, так как речь идет об эндогенном рецидиве.

Болезнь Брилла начинается остро с подъема температуры тела, которая достигает максимальных величин (38—39,5 °С) через 2— Здня, легкого озноба, общей слабости, расстройства сна. В период разгара характер лихорадки может быть различный — постоянная, ремиттирующая, неправильная и даже субфебрильная. Менее от­четливы или даже отсутствуют «врезы» (рис. 22).

\День бо-ч^лезни п К	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
140 41
120 40
100 39
						„
			/
			( Ш
							\
90 38		У
									s
	f'								\
																\
80 37										\
				X							*** \		г	| ^		/	4
												', ,1			""
				1 <- N								V
70 36
																	Ґ-
60 35			С3£ю-.'.
				8*

Рис. 22

Болезнь Брилла, течение средней тяжести

I8-I-3222

РИККЕТСИОЗЫ 274

В некоторых случаях удается в самом начале болезни, еще до подъема температуры тела, выявить ряд симптомов (снижение рабо­тоспособности, повышенная утомляемость, нарушение сна, иногда раздражительность, повышенная возбудимость), которые характери­зуют клинические проявления продромального периода.

Симптомы болезни, появившиеся в самом начале, могут усили­ваться на протяжении всего лихорадочного периода, продолжитель­ность которого составляет 6—12 дней. Температура снижается по типу укороченного лизиса, а на фоне антибиотикотерапии — крити­чески. Один из наиболее постоянных симптомов болезни Брилла — интенсивная головная боль, сопровождающаяся головокружением, иногда — рвотой. Нередко возникает возбуждение. Характерен внешний вид больных: гиперемированное, одутловатое лицо, гипере­мия конъюнктив с наличием симптома Киари — Авцына, блеск в глазах. Со 2—3-го дня болезни становится положительным симптом щипка, реже — симптом Кончаловского, нередко выявляется симп­том Розенберга.

С высыпаний начинается период разгара болезни Брилла. При высыпаниях, как правило, преобладают розеолезно-петехиальные элементы (60—70 %), розеолезные бывают реже (30—40 %). Сроки появления сыпи, ее локализация, этапы превращения аналогичны таковым при сыпном тифе.

У половины больных выявляются изменения со стороны органов дыхания: учащенное дыхание, реже — одышка, насморк, кашель. Ранние пневмонии — явление редкое.

Как и при сыпном тифе, в период разгара закономерно возника­ют патогенетически обусловленные нарушения сердечной деятель­ности и гемодинамики. Обычно АД умеренно снижено, умеренно снижен и ОЦК, появляется тахикардия, реже — брадикардия. Выяв­ляются признаки миокардита и миокардиодистрофии со свойствен­ными им приглушенностью тонов сердца, преходящим систоличес­ким шумом и изменениями на ЭКГ. Эти изменения закономерны, постоянны, но при болезни Брилла выраженность их менее значи­тельна, и они легко компенсируются в разгар болезни под влияни­ем соответствующей терапии, а в период реконвалесценции в боль­шинстве случаев быстро проходят.

У всех больных в разгар болезни отмечаются снижение аппети­та, жажда, сухость слизистой оболочки ротовой полости, обложен-ность языка, иногда появляется боль в животе, связанная с метео­ризмом и задержкой стула. Эти проявления исчезают уже в первые дни начавшейся реконвалесценции и не оставляют после себя по­следствий. У большинства больных увеличиваются печень и селезен­ка. Функциональные нарушения печени незначительны.

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА 275

Признаки поражения почек идентичны таковым при сыпном ти­фе. Возможно и возникновение парадоксальной ишурии.

Изменения со стороны нервной системы выявляются у всех больных, чаще всего в виде общемозговой симптоматики — психи­ческие, двигательные и вегетативные нарушения. Головная боль сильная, постоянная, часто сопровождается упорной бессонницей и психическим возбуждением. У 75 % больных появляется характер­ный тифозный статус, клинические симптомы которого отличаются меньшей выраженностью и длительностью, чем при сыпном тифе. Психические нарушения возникают лишь у 1/3 больных: бессвяз­ность мышления, нарушение речи, помрачение сознания, депрес­сивное состояние, сменяющееся иногда проявлениями сыпнотифоз­ного делирия. В других случаях бывает речевое или двигательное возбуждение без галлюцинаций и бреда, очень редко доходящее до буйного с устрашающими галлюцинациями. При тяжелом течении может наблюдаться бред двойника, амнестический симптомокомп-лекс. Указанные нарушения психики у большинства больных исче­зают с первых дней периода реконвалесценции и только при тяже­лом течении они угасают медленно на протяжении нескольких недель после нормализации температуры тела.

При среднетяжелом и тяжелом течении болезни выявляются раз­личные симптомы, связанные с очаговыми и бульбарными наруше­ниями: сглаженность носогубной складки и асимметрия лица, девиа­ция языка, положительный симптом Говорова — Годелье, дизартрия, дисфагия и т. д., но выражены они не так ярко, как при сыпном ти­фе. Эти нарушения возникают с 3—4-го дня болезни, сохраняются в течение всего периода болезни, а иногда и до 5—7-го дня нормаль­ной температуры. В результате корешковых поражений возможны клинические проявления полирадикулоневритов. Частым признаком болезни Брилла является гиперестезия кожи. Менингеальные явле­ния с изменениями в ликворе отмечаются у 10 % больных.

Период реконвалесценции начинается с момента нормализации температуры. С первых дней улучшается самочувствие, уменьшает­ся слабость, нормализуется аппетит. Сыпь превращается в немного­численные пигментированные пятна, а к 2—3-му дню нормальной температуры исчезает полностью. С 4—5-го дня исчезает боль в мышцах и по ходу нервных стволов, однако еще длительное время могут сохраняться общая слабость, снижение работоспособности. В некоторых случаях для полного восстановления функций нервной системы требуется не менее 3—4 нед.

Осложнения. При рецидивном сыпном тифе осложнения возни­кают редко. В последние годы почти не регистрируются поздние психозы, тромбозы артерий, тромбофлебиты, тяжелые коллапсы, стойкие полирадикулоневриты, мононевриты. Наиболее часты ос-

18*

РИККЕТСИОЗЫ 276

ложнения, связанные с присоединением вторичной микрофлоры, — пневмония, паротит, пиелоцистит, обострение хронических флеби­тов. У пожилых людей и стариков возможны динамические нару­шения мозгового кровообращения.

Исходы. Летальность при болезни Брилла невысока (0,5—0,7 %), Основные причины смерти — пневмонии (особенно крупозная), тя­желый коллапс, тромбозы и тромбофлебиты. Чем старше возраст больного, тем реальнее тяжелое течение и вероятность неблагопри­ятных исходов.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общеклинические анализы (крови, мочи) не позволяют выявить ка­кую-либо особенность по сравнению с сыпным тифом. Но всегда следует помнить о том, что болезнь Брилла в большинстве случаев возникает у пожилых людей, «накопивших» за долгую жизнь мно­жество болезней, что не может не сказываться на лабораторных по­казателях.

Биохимические методы исследования. При среднетяжелых и тя-* желых формах показатели существенно не отличаются от таковых при эпидемическом сыпном тифе, при легких — практически не имеют отклонений от нормы.

Специфическая диагностика. Для подтверждения диагноза исполь­зуются те же методы, что и при сыпном тифе. Исключением является реакция Вейля — Феликса, которая при болезни Брилла остается от­рицательной. Именно поэтому использование ее в сочетании с одной из высокоспецифичных реакций (РАР, РСК и др.) позволяет во мно­гих случаях дифференцировать сыпной тиф и болезнь Брилла (при сыпном тифе будут положительны обе, при болезни Брилла — толь­ко одна из специфических реакций, например РАР). Антитела в ди­агностических титрах в крови больных болезнью Брилла обнаружи­ваются уже в конце 1-й — начале 2-й недели, а в последующие 2— 3 нед отмечается их нарастание. В период реконвалесценции на­блюдается быстрое снижение титров антител в РНГА и РАР, а тит­ры комплементсвязывающих антител снижаются медленнее.

Еще надежнее для разграничения рецидивного и первичного сыпного тифа метод непрямого ИФА (см. «Сыпной тиф»).

Дополнительные методы обследования: у лиц пожилого возраста особое значение приобретает ЭКГ-исследование в динамике.

Критерии диагноза. О болезни Брилла врач должен думать при наличии признаков, перечисленных в соответствующем разделе главы «Сыпной тиф», в сочетании с такими данными:

— указания на перенесенный в прошлом сыпной тиф или про­живание на территории, где наблюдались случаи сыпного тифа (особенно это касается медицинских работников, общавшихся с сыпнотифозными больными);

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА 277

— в настоящее время (т. е. при развитии данного заболевания) ни у самого больного, ни у лиц, общавшихся с ним, не должно быть педикулеза.

Диагноз верифицируют с помощью непрямого ИФА или парал­лельной постановкой реакции Вейля — Феликса и еще одной из специфичных методик (РСК, РАР и др.).

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз болез­ни Брилла проводится в первую очередь с эпидемическим сыпным тифом. Сравнительная оценка основных клинических проявлений представлена в табл. 11.

Таблица 11. Клинические различия между сыпным тифом и болезнью Брилла

Проявления заболевания	Эпидемический сыпной тиф	Рецидивный сыпной тиф (болезнь Брилла)
Начало болезни Лихорадка Температура Продолжитель­ность лихорадоч­ного периода Головная боль Сон Сознание Тифозный статус Тремор рук Поведение боль­ного	Острое, обычно симптомы развива­ются в течение 1— 2 сут Преимущественно постоянная, часто с двумя «врезами» 39—40,5 °С и выше 12—15 дней Сильная, мучитель­ная Упорная бессонни­ца, часто ночью бы­вает бред Нарушено, часто возникает бред Выражен постоянно Выявляется посто­янно Смена возбуждения угнетением (фазо-вость реакций)	Более постепенное, нарас­тание симптомов и темпе­ратуры в течение 2—3 дней Ремиттирующая, неправиль­ная, реже — постоянная, «врезы» бывают редко, не столь четкие В пределах 38—39,5 °С 6—12 дней, реже — 5—6 дней Сильная или умеренная Прерывистый сон, реже — бессонница Обычно ясное, иногда по ночам бывает бред Может отсутствовать, воз­можен при среднетяжелых и тяжелых формах Выявляется редко, обычно при тяжелых формах Легкое возбуждение в на­чале болезни, чаще — раз­дражительность

РИККЕТСИОЗЫ 278

Продолжение табл. 11

Проявления	Эпидемический	Рецидивный сыпной тиф
заболевания	сыпной тиф	(болезнь Брилла)
Одутловатость и	Резко выражены	Незначительно или умерен-
краснота лица		но выражены
Конъюнктивит,	Резко выражены	Выражены незначительно
склерит, блеск в		или умеренно
глазах
Экзантема	Обильная полимор-	Необильная розеолезная
	фная розеолезно-	или розеолезно-петехиаль-
	петехиальная и пе-	ная, в 30 % случаев бывает
	техиальная	только розеолезная
Артериальное дав-	Значительно сниже-	Умеренно снижено, кол-
ление	но, часто возникает угроза коллапса	лапсы бывают редко
Психические нару-	Развиваются с боль-	Наблюдаются у 1/3 боль-
шения	шим постоянством,	ных, умеренно выражены,
	часто бывает дели­рий	делирий бывает редко
Бульбарные расст-	Выявляются зако-	Появляются редко, преиму-
ройства	номерно	щественно при среднетя-желых и тяжелых формах болезни
Реконвалесценция	Продолжительная	Короткая
Осложнения	Возникают часто	Преимущественно бывают
	(миокардит, тромбо-	бактериальные пневмонии,
	флебиты, флебиты,	редко — тромбофлебиты,
	гнойный отит, паро­тит, абсцессы, ган­грены и др.)	невриты
Летальность	6—15 % и более в период эпидемий	0,5—0,7 %
Реакция Вейля —	Положительная во	Обычно отрицательная или
Феликса	всех случаях, со	положительная в недиагно-
	второй недели — в	стических титрах в конце
	высоких титрах	болезни

Дифференциальный диагноз болезни Брилла проводится с теми же заболеваниями, что и сыпной тиф.

Принципы лечения и профилактические мероприятия аналогич­ны таковым при сыпном тифе.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 279

Эндемический сыпной тиф

Эндемический сыпной тиф — острое трансмиссивное инфекционное заболевание, которое вызывается риккет-сиями Музера, характеризуется доброкачественным цик­лическим течением с лихорадкой и розеолезно-папулезны-ми высыпаниями на коже.

Синонимы: крысиный сыпной тиф, блошиный тиф эн­демический, крысиный риккетсиоз, блошиный риккетсиоз, крысиный риккетсиоз Черноморского побережья, среди­земноморский крысиный риккетсиоз, мексиканский тиф, малайский городской тиф (болезнь лавочников), тулон-ский сыпной тиф, маньчжурский эндемический тиф, ин­дийский тиф (бангалоре), корабельный тиф, болезнь Мэк-си, болезнь Гона.

Лат. — rickettsiosis murina, tabardillo.

Англ. — endemic typhus, murine typhus, shop typhus, rat typhus, Maxcy's disease.

Краткие исторические сведения. Эндемический сыпной тиф дол­гое время смешивали с эпидемическим сыпным тифом, вследствие значительного сходства их клинической картины. В 1906 и 1910 гг. С. П. Боткин и С. П. Земницкий на основе многочисленных клини­ческих наблюдений в Маньчжурии во время русско-японской вой­ны дали подробное клиническое описание этой болезни, обратив внимание на основные ее отличия от эпидемического сыпного ти­фа — обильные розеолезно-папулезные высыпания и более легкое клиническое течение. Зона распространения вновь выявленной бо­лезни позволила В. А. Барыкину дать ей название «маньчжурский сыпной тиф» (1906).

В последующие годы заболевания со сходной клинической кар­тиной были описаны и в других регионах земного шара — Австра­лии, африканских странах и т. д.

В 1926 г. К. Махсу, изучая заболеваемость сыпным тифом в юж­ных штатах США, сделал заключение, что существует другое, от­личное от сыпного тифа заболевание, резервуаром этой инфекции являются грызуны, а передачу осуществляют не вши, а паразиты этих грызунов — блохи.

Этиология болезни была установлена в 1928 г. Н. Mooser, который выделил риккетсий, изучил их антигенные свойства и в эксперимен­тах на лабораторных животных воспроизвел заболевание, которому дал название «крысиный тиф» (1932). Выделенный Музером возбу-

РИККЕТСИОЗЫ 280

дитель по предложению Monteiro был назван в 1931 г. Rickettsia mooseri. В современной литературе чаще можно встретить название R. typhi.

В России риккетсий Музера впервые были выделены от крыс и больных Е. Г. Бабановой (1939).

Актуальность. Уже то, что основным источником инфекции яв­ляются синантропные грызуны, свидетельствует о важности этой проблемы. Не случайно заболевание регистрируется почти во всех странах мира, а в США, например, крысиный сыпной тиф считает­ся одним из наиболее распространенных риккетсиозов. Идеальные условия для выживания и размножения грызунов (а следовательно, и их эктопаразитов) создаются в портах, в больших южных городах, особенно при несоблюдении строгих санитарных правил.

Среди людей заболевание регистрируется главным образом в ви­де спорадических случаев. Но при резко возросшей завшивленнос­ти в механизм передачи может включиться платяная вошь, в этих случаях возможно возникновение и эпидемических вспышек.

Имеются все условия для создания очагов крысиного сыпного ти­фа и в южных портовых городах Украины.

Этиология. Возбудители болезни — риккетсий Музера (Rickettsia mooseri—Monteiro), которые в соответствии с принятой в настоящее время классификацией относятся к роду Rickettsia, семейства Ric-kettsiaceae. По своим морфологическим, биологическим, генетичес­ким свойствам они близки к риккетсиям Провачека, однако не идентичны им.

Внешний вид риккетсий Музера мало чем отличается от риккет­сий Провачека, однако они меньше (0,35—1,35 мкм) палочковидных и тем более бациллярных форм риккетсий Провачека, менее поли­морфны, реже образуют крупные палочковидные и нитевидные формы, чаще имеют вид кокков или мелких палочек. Условия куль­тивирования, окраска, физико-химические свойства такие же, как и других риккетсий.

Выделенные из клетки риккетсий субстанции обладают токсиче­ским и гемолитическим действием. Они серологически специфич­ны и слабо нейтрализуются гетерологичной сывороткой, содержа­щей антитела против риккетсий Провачека. У риккетсий Музера имеется 2 основных антигена:

• термостабильный, растворимый в эфире, общий для риккет­сий Музера и Провачека (видонеспецифический);

• термолабильный, не растворимый эфиром, специфический для данного возбудителя (видоспецифический).

Риккетсий Музера хорошо культивируются в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона, в легких белых мышей, в трипсинизированных однослойных культурах мезотелия брюшной

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 281

полости грызунов. Размножаясь в трипсинизированных клетках, риккетсий полностью заполняют цитоплазму клеток, образуя харак­терные колонии ■— включения, называющиеся «музеровскими клет­ками», которые по мере накопления размножающихся риккетсий разрываются.

Возбудители малоустойчивы во внешней среде, но более резис­тентны, чем риккетсий Провачека, они способны длительно сохра­няться в высушенном состоянии и при низких температурах.

Как и риккетсий Провачека, риккетсий Музера имеют токсичес­кие субстанции, которые типоспецифичны и нейтрализуются спе­цифическими сыворотками.

Риккетсий патогенны для крыс, белых мышей, морских свинок, кроликов, обезьян. При заражении крыс возбудители способны долго (от 60 до 370 дней) персистировать в их организме, особенно в мозге переболевших животных. При интраназальном заражении у крыс развивается риккетсиозная пневмония. При внутрибрюшин-ном заражении у мышей возникает генерализованная инфекция со значительным накоплением риккетсий в экссудате брюшной поло­сти. Внутрибрющинное заражение морских свинок-самцов вызыва­ет у них лихорадочное заболевание, сопровождающееся периорхи-том с накоплением риккетсий Музера в эндо- и мезотелиальных клетках влагалищной оболочки яичек (скротальный феномен).

Эпидемиология. Эндемический сыпной тиф — зоонозное заболе­вание, Резервуаром возбудителя в природе являются крысы и мы­ши. Хранителем возбудителя могут быть и другие грызуны (полев­ки, песчанки, суслики и др.), так как все они восприимчивы к этой инфекции. Заражаться от грызунов посредством эктопаразитов мо­гут и кошки.

У грызунов инфекция может протекать длительно, бессимптом­но. Циркуляцию возбудителя в популяции могут обеспечивать та­кие факторы передачи:

• зараженные эктопаразиты (крысиные блохи, в меньшей сте­пени — гамазовые клещи и крысиные вши);

• пищевые продукты, инфицированные риккетсиями (больные грызуны выделяют риккетсий с мочой).

Заражение блох происходит при кровососании больных грызу­нов. Попавшие в кишечник блох риккетсий интенсивно размножа­ются в эпителиальных клетках и затем с фекалиями выделяются в окружающую среду, где могут длительное время сохраняться, осо­бенно в высушенном состоянии (до 40 дней). Зараженные блохи и вши остаются носителями риккетсий пожизненно, а клещи даже способны передавать инфекцию трансовариально и межфазово. За­ражение грызунов происходит при попадании возбудителей, содер­жащихся в высушенных фекалиях насекомых, на слизистые обо-

РИККЕТСИОЗЫ 282

лочки глаз и верхних дыхательных путей или на поврежденную кожу. При укусах инфицированных блох грызуны не заражаются, так как риккетсий находятся в кишечнике насекомых и в слюнные железы не попадают. А вот клещи передают инфекцию при укусах со слюной.

Человек в процесс циркуляции риккетсий между грызунами и насекомыми попадает обычно случайно, главным образом в период эпизоотии среди грызунов.

Заражение человека чаще всего происходит при втирании в по­врежденную кожу испражнений инфицированных блох, при попа­дании таких фекалий на слизистую оболочку конъюнктивы, реже — при вдыхании высушенных фекалий блох, содержащих риккетсий. Аналогичным путем может инфекция передаваться и в тех сравни­тельно редких случаях, когда инфицируется платяная вошь. Зара­женные крысиные гамазовые клещи могут передавать инфекцию человеку при кровососании. Человек может заразиться и алиментар­ным путем — при употреблении пищи, загрязненной мочой больных животных.

Заболеваемость эндемическим сыпным тифом имеет спорадичес­кий характер и наблюдается во все времена года, но максимальный ее уровень регистрируется в летне-осенний период, что связано с увеличением численности грызунов и эктопаразитов в этот сезон года.

Восприимчивость к болезни всеобщая, но болеют преимущест­венно лица, часто контактирующие с грызунами, — работники про­дуктовых магазинов («болезнь лавочников»), складов, пищевых предприятий, боен. Во время сезона охоты регистрируются случаи заболевания среди охотников.

Болезнь не передается от человека к человеку, однако при значи­тельной завшивленности населения в эндемических очагах допуска­ется возможность участия вшей в передаче риккетсий Музера с по­следующей циркуляцией риккетсий между человеком и этими на­секомыми аналогично тому, как это происходит при эпидемическом сыпном тифе.

Классификация. Течение эндемического сыпного тифа разделя­ется по тяжести на:

• легкое (у 42,7 % больных);

• средней тяжести (у 50,7 % больных);

• тяжелое (у 4—6 % больных).

Соотношение форм по тяжести приведено по С. А. Имамалиеву (1953), почти аналогичные показатели дает К. М. Лобан (1980).

Примерная формулировка диагноза. 1. Эндемический сыпной тиф, течение средней тяжести (РСК с риккетсиями Музера 1 : 160 и с риккетсиями Провачека 1 : 160 в разгар болезни, в период рекон-валесценции — соответственно 1 : 640 и 1 : 160).

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

283

Желательно указывать, с какими диагностикумами и в какие сро­ки ставились реакции, их динамику, учитывая наличие общих анти-. генов у риккетсий Музера и Провачека.

Патогенез. В патогенезе эндемического и эпидемического сыпно­го тифа принципиальных различий нет, что обусловлено общнос­тью биологических свойств риккетсий Музера и Провачека.

Основные различия заключаются в следующем:

• патологический процесс в капиллярах, прекапиллярах и арте-риолах значительно менее выражен, чем при сыпном тифе, хотя носит такой же характер (десквамативно-пролиферативный тром-боваскулит, сосудистый гранулематоз);

• деструктивные изменения и гранулемы в сосудах мозга прак­тически отсутствуют.

Эти факторы являются причиной того, что крысиный сыпной тиф протекает значительно легче.

Повреждающее действие на организм человека и, в частности, на его сосуды при крысином риккетсиозе оказывают:

• сами риккетсий, размножающиеся в эндотелии кровеносных сосудов;

• токсические субстанции, циркулирующие в крови при разру­шении риккетсий;

• аллергический компонент, более выраженный, чем при сыпном тифе (о его роли свидетельствуют характер сыпи — преимуществен­но розеолезная, а также, в отличие от сыпного тифа, отсутствие чет­кой зависимости между обилием сыпи и тяжестью течения заболе­вания).

После перенесенного заболевания формируется стойкий антиток­сический и антибактериальный иммунитет, повторные заболевания и рецидивы не зарегистрированы. В ходе инфекционного процесса может формироваться нестойкий ненапряженный перекрестный иммунитет между R. mooseri и R. prowazekii; этого не бывает после вакцинации.

Патогенез ведущих симптомов при обоих тифах сходен, следует лишь учитывать меньшую патогенность R. mooseri и отсутствие вы­раженных изменений в сосудах мозга.

Клиника. Длительность инкубационного периода колеблется от 5 до 15 дней. Начало болезни, как правило, острое, без продромаль­ных симптомов (лишь иногда возможны в течение 1—2 дней до по­явления лихорадки разбитость, адинамия, снижение аппетита). Обычно внезапно появляется и быстро нарастает температура тела, через 1—2 дня она достигает 39—40 °С. При этом возникают разли­тая головная боль, ломота в теле, боль в мышцах и суставах, познаб­ливание (иногда выраженный озноб), нарастающая слабость. Может появляться тошнота, бывает рвота. Умеренная гиперемия, реже пас-

284

РИККЕТСИОЗЫ

тозность и одутловатость лица, конъюнктивит, склерит, светобо­язнь, иногда — конъюнктивальная сыпь и энантема на слизистой оболочке мягкого нёба могут выявляться и с первого дня, но неред­ко эти проявления несколько запаздывают (на 2—3 дня). В последу­ющие дни интоксикация еще больше нарастает, интенсивность го­ловной боли усиливается, у некоторых больных она становится ве­дущей в жалобах.

Температура, достигнув высоких цифр, сохраняется на этом уровне 7—15 дней, чаще она постоянного характера, реже бывает ремиттирующей или даже неправильной (рис. 23).

Рис. 23

Эндемический сыпной тиф, течение средней тяжести

Длительность лихорадки зависит от тяжести течения; при тяже­лом течении она может сохраняться даже до 4 нед, причем с высо­той лихорадки тяжесть течения коррелирует не всегда. Снижение температуры тела происходит ускоренным лизисом или критичес­ки. Иногда после падения температуры еще в течение нескольких дней может сохраняться субфебрилитет. Потливость бывает лишь в первые дни болезни, а затем кожа становится сухой.

У большинства больных на 5—6-й день болезни (хотя возможны значительно более ранние и поздние сроки) появляется сыпь. Ее особенности при крысином сыпном тифе:

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ _ 285

• сначала появляются красноватые розеолы до 3—5 мм в диаме­тре, которые уже через 2—3 дня превращаются в папулы;

• петехии не характерны, они появляются в небольшом количе­стве лишь при тяжелом течении и то не самостоятельно, а на месте розеол;

• первые элементы возникают на коже в области подмышечных впадин и внутренней поверхности бедер, затем на животе, груди, шее, конечностях, лице;

• нередко сыпь появляется на ладонях и подошвах;

• не характерны подсыпания на тех участках тела, где уже име­ются высыпания;

• сыпь бывает плохо заметна на очень смуглой и темной коже, в этих случаях она пальпируется в виде небольших плотноватых узелков (папул);

• с момента появления сыпи нередко увеличиваются размахи между утренней и вечерней температурой;

• сыпь появляется на фоне лихорадки, достигая максимальной интенсивности в первые 3—6 дней высыпаний. К 11—12-му дню бо­лезни, а иногда и раньше, она исчезает бесследно.

Феномены, основанные на повышении ломкости сосудов кожи (симптом щипка, жгута, резинки), характерные для эпидемического сыпного тифа, наблюдаются редко — только при тяжелом течении болезни. Это свидетельствует о менее выраженных деструктивно-тромботических изменениях в сосудистой стенке.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются у всех больных, особенно при тяжелом течении болезни, однако и они выражены в меньшей степени, чем при эпидемическом сыпном тифе. Пульс в большинстве случаев соответствует температуре (но может быть и брадикардия), ритмичный, удовлетворительного напол­нения и напряжения, АД может оставаться нормальным или несколь­ко снижено. Тахикардия и тенденция к гипотензии свидетельствуют о возможности развития миокардита. Коллапсы не возникают даже при критическом снижении температуры (исключение могут состав­лять очень пожилые люди или лица, страдающие тяжелой хроничес­кой кардиальнои патологией). В период реконвалесценции наступает полная обратимость анатомических и функциональных изменений в миокарде.

О частоте поражения дыхательной системы сведения разноречи­вы, Клинические проявления могут отсутствовать, но рентгенологи­чески в легких при этом будут определяться усиление сосудистого рисунка или даже застойные явления. Больные могут жаловаться на сухой кашель (покашливание), чувство першения в горле. На вто­рой неделе болезни возможно даже развитие риккетсиозной пнев­монии. При тяжелом течении бывает кровохарканье.

РИККЕТСИОЗЫ

286 ;

Основными признаками поражения органов дигестивной систе­мы являются сухость слизистой оболочки полости рта и языка, об-ложенность его серо-грязным налетом, снижение саливации, мете­оризм, склонность к запору, реже — нерезкая боль в животе. В раз­гар болезни у половины больных отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Пальпация печени безболезненна, желтуха не возникает. При нормализации температуры тела возвращаются к норме размеры и этих органов.

Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о том, что и центральная нервная система не остается интактной, является упор­ная диффузная головная боль, иногда значительная. Но несмотря на интенсивность, она почти никогда не сочетается с бессонницей, воз­буждением, отсутствует, как правило, и менингеальный синдром. Не характерны бульбарные явления, поражения черепных нервов. Лишь при очень тяжелом течении у пожилых людей заболевание может сопровождаться бредом, бессонницей, прострацией. Обычно это предвещает неблагоприятный исход.

Улучшение самочувствия обычно начинается еще на фоне лихо­радки за 2—3 дня до ее снижения, когда у больного уменьшается, а затем быстро и полностью исчезает головная боль, появляется ап­петит, возрастает активность.

Восстановительный период проходит быстро, стойкий астеничес­кий синдром не развивается.

В течении крысиного сыпного тифа возможны варианты, связан­ные прежде всего с тяжестью его течения.

Тяжелое течение эндемического сыпного тифа напоминает тече­ние вшивого сыпного тифа. Для него характерно острое начало с озноба, сильной головной боли, общей разбитости, ломоты в теле, боли в пояснице. Высокая постоянная лихорадка сохраняется 2— 3,5 нед, появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Но и в этом случае петехии возникают в процессе превращения розеол, а не самостоятельно. У больных выявляют повреждение сердца с нару­шением его деятельности различного характера (расширение границ, глухость тонов, систолический шум, тенденция к гипотензии вплоть до коллапсов). Повреждения ЦНС могут сопровождаться симптомами, очень напоминающими таковые при вшивом сыпном тифе (бессонни­ца, бред, психомоторное возбуждение, расстройства координации движений и др.), свидетельствуя о развитии у больного менингоэнце-фалита или энцефалита.

Как отдельный вариант тяжелого течения под названием «крыси­ный тиф саванн Африки» описывается злокачественная форма крысиного риккетсиоза с летальностью до 50—70 %.

Значительно чаще встречаются легкие формы крысиного тифа, которые нередко остаются нераспознанными из-за весьма умерен-

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ ZZ 287

ной интоксикации (больные даже не ложатся в постель), а иногда и отсутствия такого важного диагностического признака, как сыпь, а также кратковременности (не более 3—5 дней) лихорадки.

Определенные сложности могут возникать и в связи с тем, что нет жестких сроков появления сыпи: она может возникать почти одновременно с лихорадкой, а может запаздывать до 7—8-го дня.

Осложнения. В настоящее время в связи с применением антиби­отиков для лечения больных осложнения практически отсутствуют. В редких случаях могут возникать тромбофлебиты нижних конеч­ностей, воспаление среднего уха, синуситы, но эти осложнения, как правило, в большинстве случаев вызываются вторичной инфекци­ей. Может наступать преходящая глухота.

Исходы. Прогноз при крысином тифе благоприятный. Какие-либо . стойкие остаточные явления после перенесенного заболевания обыч­но не формируются. Летальность при использовании антибиотиков сведена к минимуму (около 0,6 %). Группа риска — люди пожилого и старческого возраста, а также имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой системы. У них заболевание протекает тяжелее, они нуждаются в более внимательном наблюдении в острый период болезни и в период реконвалесценции.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. При эндемическом сыпном тифе обычно отсут­ствуют какие-либо характерные изменения в картине крови. У боль­шинства больных, преимущественно при легком и среднетяжелом течении болезни, регистрируется нормоцитоз, редко — лейкопения с лимфоцитозом и анэозинофилией. При тяжелом течении появля­ется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, отсутству­ют эозинофилы. В период реконвалесценции наступает быстрая* нормализация всех показателей гемограммы. Уровень гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов остаются нормальными, только при тяжелом течении возможна умеренная анемия. СОЭ в пределах нормы или увеличена, иногда значительно (15—50 мм/ч при тяжелом течении).

Анализ мочи. В моче — изменения несущественны, только при тяжелом течении возможна незначительная альбуминурия.

Анализ спинномозговой жидкости. Даже при наличии менинге-ального синдрома изменения в спинномозговой жидкости мини­мальны: давление может быть незначительно повышено, ликвор прозрачный, цитоз невысокий (5—30 клеток) с преобладанием лим­фоцитов.

Биохимические методы исследования. Отсутствуют какие-либо характерные для болезни изменения. При тяжелом течении могут возникать нерезко выраженная гипопротеинемия (за счет альбуми­нов), гипонатриемия, гиперазотемия.

РИККЕТСИОЗЫ 288

Специфическая диагностика. В клинической практике диагноз эндемического сыпного тифа может быть подтвержден с помощью достаточно чувствительных серологических исследований — РСК и РА, в которых используются специфические диагностикумы из рик­кетсий Музера.

РСК является наиболее доступным и достоверным диагностичес­ким тестом для распознавания болезни, а также для ретроспективно­го уточнения этиологии перенесенного ранее заболевания. Диагнос­тическим титром для РСК при однократном исследовании считается 1 : 160, но надежнее постановка ее в парных сыворотках, когда в 4 ра­за увеличиваются титры антител по сравнению с исходными. Ком-плементсвязывающие антитела выявляются с конца 1-й недели, более чем у половины больных, а через 2 нед — у 100 % больных, максимального титра в крови они достигают на 3—4-й неделе болез­ни. Снижение титра антител происходит постепенно, но в течение нескольких лет после перенесенного заболевания они сохраняются, определяясь в невысоких титрах.

При постановке и оценке РСК необходимо учитывать следующее: эта реакция за счет того, что у R. mooseri и R. prowazekii имеются об­щие антигены, может быть положительной также у больных сыпным тифом и реконвалесцентов, у привитых против сыпного тифа. При­чем в начальный период болезни (первая неделя) титры антител при постановке РСК с обоими диагностикумами могут быть одинаковыми. Но в ходе заболевания значительно возрастают титры специфических антител, тогда как неспецифические (в данном случае с антигеном из риккетсий Провачека) останутся прежними или возрастут незначи­тельно. Поэтому РСК необходимо ставить параллельно с диагностику­мами из обеих риккетсий и в динамике (парные сыворотки).

РА ставится в двух вариантах: на предметном стекле (микроско­пический метод) и в пробирках (макроскопический метод).

Диагностические титры при использовании первого метода —1 : 40, второго— 1 : 160. Антитела могут выявляться с 5—6-го дня болезни, но в 100 % случаев они обнаруживаются лишь с 21-го дня. Вскоре по­сле выздоровления они исчезают. Недостатком реакции является не­стойкость и быстрая инактивация агглютининов в сыворотках при их неправильном хранении (отсюда не исключаются ошибки в оцен­ке результатов исследования). Ограничивает использование РА от­носительная дороговизна производства корпускулярного диагности-кума из риккетсий Музера. РА также ставится параллельно с рик-кетсиями Провачека и Музера.

В лабораторной практике используется и РНГА. Гемагглютинины в титре 1 : 20—1 : 80 появляются уже на 3—4-й день болезни, мак­симальные титры выявляются уже на 2-й неделе, они значительно превышают титры комплементсвязывающих антител, определяемых

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ _ 289

в РСК. Реакция также ставится в парных сыворотках, учитывается четырехкратное нарастание титров антител. Недостатком РНГА яв­ляется то, что она может применяться только для межгрупповой дифференциации риккетсиозов, а для внутригрупповой дифферен­циации, например эндемического и эпидемического тифа, она не­пригодна.

В случаях, когда при постановке серологических исследований получаются результаты, трудно поддающиеся интерпретации (оди­наковые титры антител при постановке с разными диагностикума-ми, отсутствие нарастания титров антител и др.), производится био­логическая проба с внутрибрюшинным заражением самцов белых крыс или морских свинок кровью больного с целью выявления скро-тального феномена Нейля — Музера (риккетсиозный периорхит), бо­лее характерного при заражении животных риккетсиями Музера. Однако появились данные, что проба может быть положительной в отдельных случаях и при заражении риккетсиями Провачека. Но проба позволяет выделить и идентифицировать риккетсий у конкрет­ного больного.

В последнее время от реакции Вейля — Феликса практически от­казались, учитывая ее невысокую специфичность (наличие общих антигенов у риккетсий Провачека, Музера и протея ОХ-19).

Люминесцентно-серологический метод для диагностики эндеми­ческого сыпного тифа оказался малопригодным и не получил при­менения в клинической практике.

Работа с живыми культурами риккетсий небезопасна, поэтому к выделению чистой культуры прибегают главным образом лишь при проведении научных исследований.

Критерии диагноза. При постановке диагноза важно собрать пра­вильный, грамотный, четкий эпиданамнез (пребывание в местности, неблагополучной по эндемическому тифу, возможность контакта с грызунами, вероятность инфицирования пищевых продуктов и бы­товых предметов выделениями грызунов, сезон, когда наступило за­болевание, наличие насекомых-переносчиков).

Клинический диагноз эндемического сыпного тифа весьма за­труднителен и возможен в большинстве случаев тоже только в пред­положительном аспекте. Тем большее значение приобретает четкое эпидобследование: чтобы с высокой степенью надежности можно было исключить сыпной тиф, на самом начальном этапе и в дальней­шем целенаправленно обследовать больного для исключения другой патологии, в частности эндемического сыпного тифа, необходимо доказать, что ни у самого больного, ни у окружающих его лиц педи­кулеза нет. Почему говорится об «определенной степени вероятнос­ти»? Дело в том, что человек мог заразиться во время поездок в транспорте (трамвай, автобус, метро), в магазине и т. д. Поэтому ка-

19—1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 290

тегоричность очень опасна. Во власти врача всю информацию, ка­сающуюся эпидситуации, взвесить и выбрать наиболее вероятный вариант.

Из клинических проявлений диагностическое и дифференциаль­но-диагностическое значение имеют следующие признаки:

• острое начало с высокой температурой, приобретающей в по­следующие дни постоянный характер, головная боль, боль в мыш­цах, суставах, в пояснице;

• появление с 5—7-го дня обильной розеолезно-папулезной сы­пи не только на коже туловища и конечностей, но и на ладонях, стопах и лице;

• отсутствие или незначительное число геморрагии, локализую­щихся на розеолах;

• увеличение печени и селезенки;

• отсутствие признаков тяжелого поражения ЦНС (не характерно поражение бульбарного центра, развитие тифозного статуса и т. д.);

• не характерно тяжелое поражение сердечно-сосудистой сис­темы (тем более одновременное тяжелое поражение нервной и сер­дечно-сосудистой системы даже при тяжелом течении).

Решающими для верификации диагноза являются проведенные в динамике серологические исследования —РА с антигеном из риккет­сий Музера и РСК. Параллельно ставятся те же реакции с риккет-сиями Провачека. В сомнительных случаях ставят биологическую пробу (скротальный феномен), а иногда приходится прибегать к вы­делению и идентификации возбудителя.

Дифференциальный диагноз. В первые дни болезни имеется яв­ное сходство между крысиным сыпным тифом и гриппом: острое начало, головная и мышечная боль, высокая температура тела, гипе­ремия кожи, инъекция склер, а у некоторых больных крысиным ти­фом может возникать кашель. Отличия гриппа:

• сезонность (заболевание возникает в холодное время года);

• выраженная контагиозность;

• резкий трахеобронхит, ринит;

• отсутствие сыпи;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• кратковременность лихорадки.

Сходство клинических проявлений паратифа А с эндемическим сыпным тифом заключается в остроте развития болезни, гипере­мии лица, инъекции сосудов склер, возможности появления в те же сроки розеолезной или макулопапулезной сыпи, задержке сту­ла, вздутии живота. Из клинических особенностей паратифа А диф­ференциально-диагностическое значение имеют следующие:

• большая частота респираторных проявлений — кашля, насморка;

• часто бывает ремиттирующая лихорадка;

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ ГГ . 291

• не характерно появление сыпи на лице, ладонях, подошвах;

• выраженный полиморфизм высыпаний — наряду с типичной розеолезной сыпью может наблюдаться макуло-папулезная, больше напоминающая экзантему при кори или инфекционной эритеме; возможны подсыпания;

• брадикардия часто сочетается с дикротией;

• язык утолщен, с отпечатками зубов, обложен темным налетом;

• живот вздут, определяются на этом фоне урчание в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки.

В общем, дифференциальный диагноз проводится с теми же забо­леваниями, что и при сыпном тифе, но учитывается меньшая тя­жесть течения эндемического тифа, отсюда — меньшая выражен­ность общетоксических симптомов, признаков повреждения ЦНС и сердца.

При дифференциации эндемического сыпного тифа с различны­ми эндемическими риккетсиозами учитывается зона их географиче­ского распространения, эпидемиологический анамнез, особенности клинических проявлений и главное — динамика специфических се­рологических реакций. К таким эндемическим риккетсиозам отно­сятся пятнистая лихорадка Скалистых гор, бразильский сьщной тиф, красная лихорадка Конго, австралийский клещевой риккетси-оз и др.

Дифференциальный диагноз между наиболее распространенны­ми риккетсиозами изложен далее (см. таблицу в конце главы «Рик-кетсиозы»).

Лечение. Основные принципы лечения те же, что и при сыпном тифе. Вопрос о целесообразности госпитализации решается инди­видуально, учитывая то, что крысиный тиф протекает преимущест­венно в легкой и среднетяжелой форме, а для окружающих боль­ные опасности не представляют. Однако сложность дифференци­альной диагностики между крысиным и вшивым тифами, особенно в начальный период болезни, все же заставит врачей направить больного в стационар, где он будет должным образом обследован. Наличие педикулеза также является абсолютным показателем для госпитализации, даже если врач убежден, что у его пациента кры­синый, а не вшивый сыпной тиф.

После тщательной санитарной обработки больной может нахо­диться в общей палате. Режим определяется тяжестью состояния (чаще палатный или полупостельный).

Этиотротюе лечение проводится теми же препаратами, что и при сыпном тифе, предпочтение отдается антибиотикам группы те­трациклина, которые достаточно эффективны. Тетрациклин приме­няют чаще перорально в суточной дозе 1,2—1,6 г до 3-го дня нор­мальной температуры тела. При раннем назначении препаратов эф-

19*

РИККЕТСИОЗЫ 292

фект обычно наступает в течение 2—3 дней. Левомицетин обладает риккетсиостатическим действием, его назначают при непереноси­мости тетрациклинов в дозе 2 г в сутки.

При тяжелом течении применяют патогенетическую терапию — дезинтоксикационные растворы (5—10 % раствор глюкозы, ацесоль, хлосоль), в умеренных количествах кардио- и вазотоники. Значи­тельно реже, чем при сыпном тифе, приходится назначать антико­агулянты, кортикостероиды. При выраженных аллергических про­явлениях показаны антигистаминные средства — тавегил, диазолин, супрастин, пипольфен, димедрол и др., при повышенной возбудимо­сти — легкие седативные средства.

Порядок выписки из стационара. Течение болезни благоприят­ное и, как правило, заканчивается выздоровлением. Выписка рекон-валесцентов из стационара допустима с учетом объективных данных уже на 4—5-й день нормальной температуры. Рецидивы болезни не зарегистрированы.

Профилактика. Основной мерой профилактики является борьба с грызунами, систематическое истребление крыс и мышей, особенно в портовых городах, а также предупреждение их завоза с прибыва­ющими судами. При значительной численности крыс обеспечивает­ся непроницаемость помещений для них (особенно продуктовых складов и магазинов, что лишает грызунов пищи и препятствует за­грязнению пищевых продуктов мочой инфицированных животных), Важное значение имеет своевременное выявление очагов крысино­го тифа в наиболее вероятных (или подозреваемых) районах его рас­пространения. Особое внимание следует уделять и уничтожению крысиных блох соответствующими инсектицидами, так как после гибели крыс блохи будут искать другого хозяина.

Лечение лиц, бывших в контакте с больными, не проводится. При отсутствии переносчиков больной эндемическим крысиным риккетсиозом опасности для окружающих не представляет.

Вакцинация против эндемического сыпного тифа не применяется.

і.

_{КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ}

²⁹³

Клещевой риккетсиоз

Северной Азии

Клещевой риккетсиоз Северной Азии — острое природ-но-очаговое зоонозное трансмиссивное заболевание, вызы­ваемое риккетсиями и характеризующееся циклическим доброкачественным течением, лихорадкой, наличием пер­вичного аффекта с регионарным лимфаденитом и распро­страненной пятнисто-папулезной сыпью.

Синонимы: клещевой сыпной тиф Северной Азии, клеще­вой сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Сибири, клещевой риккетсиоз, североазиатский клещевой сыпной тиф, при-

^{морский клещевой риккетсиоз, сибирский клещевой сыпной}

і

сыпная клещевая Пат. — rickettsiosis sibirica, ixodorickettsiosis asiatica. Англ. — sibirian tick typhus; North Asian tick typhus; tick-borne rickettsiosis of the eastern Hemisphere.

Краткие исторические сведения. В 1936 г. военный врач Е. И. Миль обобщил наблюдения за 1934—1935 гг. о развитии заболеваний после укусов клещей и описал их под названием «Клещевая лихорадка При­морья».

1936—1937 гг. Н. И. Антонов и А. Г. Найштат сообщили об ана­логичном заболевании в Дальневосточном крае под названием «дальневосточная сыпная клещевая лихорадка».

эти и последующие годы поступили сведения о сходных забо­леваниях, зарегистрированных в Красноярском крае (М. Д. Шмати-ков, 1935), в районе Владивостока (С. И. Федукович, 1938) и др.

Экспедиции Всесоюзного института экспериментальной медици­ны (ВИЭМ) под руководством М. К. Кронтовской, изучая подобные заболевания в Красноярском и Хабаровском краях (1938, 1940), до­казали их риккетсиозную этиологию и уточнили эпидемиологичес­кие особенности. Название «клещевой риккетсиоз» предложено М. К. Кронтовской в 1940 г. В том же году И. В. Давыдовским были представлены данные об особенностях гистологических изменений в области первичного аффекта, развивающегося в месте укуса ин­фицированного клеща.

Исследования, проведенные в последующие годы в Советском Союзе и пограничных государствах, позволили расширить пред­ставление о зоне распространения североазиатского сыпного тифа. В 1976 г. один из выделенных в Чехословакии штаммов получил на­звание R. Slovaca.

v

РИККЕТСИОЗЫ 294

Актуальность. Зона распространения клещевого риккетсиоза очень обширна: она охватывает Восточную, Центральную, Запад­ную Сибирь до Урала, Забайкалье, Среднюю Азию (Казахстан, Кыр­гызстан, Туркменистан), Азербайджан, Монголию, Китай, Таиланд. В последние годы штаммы риккетсий, подобные R. sibirica, выделены от иксодовых клещей в Армении, Германии, Австрии, Чехии, Лит­ве, а также в Европейской части России (Тульская область).

Большая зона распространения клещевого риккетсиоза, значи­тельная инфицированность клещей (20—80 %) в эндемичных очагах, высокая восприимчивость к этой инфекции свидетельствуют о ее актуальности. К сожалению, фигурирующие в статистических отче­тах данные о заболеваемости (от 70 до 317 на 100 тыс. населения) вряд ли могут считаться исчерпывающими, поскольку заболевание встречается преимущественно в виде спорадических случаев и да­леко не всегда распознается.

В России регистрируется до 1500 случаев клещевого риккетсиоза ежегодно. В связи с активной миграцией населения возможны за­возы инфекции в неэндемичные зоны, а также заражение неим­мунных лиц во время пребывания в эндемичных очагах.

Этиология. Возбудитель клещевого риккетсиоза Северной Азии — Rickettsia sibirica Zdrodovskii et Golinevich (1948) (син. Dermacen-troxenus sibiricus, Dermacentroxenus rickettsii var. Sibirica) относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Вместе с возбудителями марсельской лихорадки и везикулезного риккетсиоза он входит в группу возбудителей клещевых пятнистых лихорадок, занимая в ней самостоятельное место.

По своим физико-химическим, культуральным, морфологическим свойствам R. sibirica аналогична другим риккетсиям. Аналогичны и методы их окраски и культивирования. Оптимальная среда для рос­та — трипсинизированные клетки почек эмбриона человека и мор­ских свинок, куриные эмбрионы (они погибают на 3-й -— 5-е сутки при резко выраженных геморрагических явлениях). Чувствительны к R. sibirica, как и к другим риккетсиям, многие лабораторные живот­ные: белые мыши (при заражении интраперитонеально у них разви­вается перитонит с обильным экссудатом, при интраназальном — тя­желая пневмония), морские свинки (при внутрибрюшинном зараже­нии возникает скротальный феномен), кролики (при введении рик­кетсий в тестикулы возникает орхит, в переднюю камеру глаза — иридоциклит, а при внутрибрюшинном заражении — бессимптомная инфекция). Таким образом, эти животные, а также крысы и обезья­ны служат для экспериментального изучения инфекции.

R. sibirica — облигатные внутриклеточные паразиты с преимуще­ственным внутриядерным размножением при умеренной интенсив­ности размножения в цитоплазме.

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ 295

Вирулентность R. sibirica обусловлена наличием высокоактивной токсической субстанции, прочно связанной с самим микроорганиз­мом. Ее можно выделить только после разрушения риккетсий.

Существуют штаммы высоковирулентные, маловирулентные и авирулентные. Штаммы со сниженной вирулентностью широко рас­пространены в природе (многие из них выделены в Сибири). При за­ражении такими штаммами развивается бессимптомный инфекцион­ный процесс. Но все штаммы, выделенные на различных территориях, иммунологически и серологически однородны.

Риккетсий имеют антигены, позволяющие распределять их по группам и внутри групп. Так, R. sibirica от представителей группы сыпного тифа отличается в РСК с растворимым антигеном, но внут­ри группы пятнистых лихорадок различия по этой реакции незначи­тельные, четкая дифференциация возможна в РСК с корпускулярным антигеном и в некоторых других реакциях. R. sibirica имеет также об­щие антигены с протеем ОХ-19, поэтому раньше широко ставилась реакция Вейля — Феликса.

R. sibirica чувствительны к действию антибиотиков тетрацикли-нового ряда и левомицетину.

Эпидемиология. Клещевой риккетсиоз Северной Азии является типичным облигатно-трансмиссивным зоонозом с природной оча­говостью.

Основным резервуаром R. sibirica в природе служат 20 разновид­ностей иксодовых клещей, наибольшее значение из которых имеют 6 видов: D. nuttali, D. silvarum, D. maroinatus, D. pictus, Haemaphysalis concinna, H. punctata.

В природных очагах зараженность клещей достигает 23—80 %. Риккетсий в клещах могут сохраняться длительно — от нескольких* месяцев до 5 лет, а по некоторым данным, и пожизненно с транс-овариальной передачей. Имеются разные типы природных очагов клещевого риккетсиоза: луговой, лесокустарниковый, лесной, степ­ной, лесостепной, полупустынный, пустынный, горный.

Сохранение риккетсий в природном очаге обеспечивается двумя путями: трансфазной и трансовариальной передачей у клещей и пе­редачей риккетсий от спонтанно инфицированных клещей грызу­нам-реципиентам (животным-прокормителям). Передача риккетсий от клещей грызунам происходит при кровососании со слюной, так как именно в слюнных железах клещей происходит активное раз­множение и накопление риккетсий. Грызуны после заражения в дальнейшем инфицируют незараженных клещей (грызуны инфици­рованные -> клещи -> грызуны).

Таким образом, определенные виды клещей вместе с заражаю­щимися от них животными составляют основные элементы «при­родной очаговости» (Е. Н. Павловский, 1948).

РИККЕТСИОЗЫ 296

Животные-прокормители представлены примерно 30 видами раз­личных мелких диких и домашних грызунов (крысы, мыши, суслики, хомяки, полевки и др.). Прокормителями личиночных и нимфальных фаз развития клещей могут быть мелкие млекопитающие, дикие ко­пытные, птицы. В очагах активной хозяйственной деятельности чело­века в эпидемиологический процесс вовлекаются сельскохозяйствен­ные животные.

Человек заражается при укусах и кровососании зараженных рик-кетсиями голодных самок клещей (реже — нимф) во время нахожде­ния в местах естественного обитания клещей, реже возможен занос клещей домашними животными. Заразиться можно при работе в ла­боратории, если инфицированный риккетсиями материал попадает на поврежденную кожу, при втирании такого материала в кожу.

Сезонность заболеваний связана с биологией клещей: наибольшая их активность отмечается в весенне-летний период (с апреля по июнь), когда перезимовавшие голодные самки нападают для крово-сосания перед последующей яйцекладкой. В летние месяцы отмеча­ется период нападения личиночных и нимфальных стадий клеща на мелких грызунов и реже на птиц. На человека личинки и нимфы кле­щей рода Dermacentor обычно не нападают, но нимфы Н. concinna могут присасываться и к человеку при контакте с ним в местах сво­его естественного обитания.

Наблюдается и вторая волна заболеваемости, значительно мень­шая — в сентябре. Это обусловлено появлением уже новой генера­ции клещей.

Иммунная прослойка населения в природных очагах высокая, она достигает 75 %, преимущественно за счет латентной иммуниза­ции микродозами слабовирулентных штаммов. В связи с этим вос­приимчивость коренного населения к R. sibirica оценивают как низ­кую. Заболеваемость лиц, вновь прибывших в эндемичные очаги, заметно выше.

Заболеваемость носит спорадический характер. Болеют преиму­щественно взрослые, профессионально связанные с сельским хо­зяйством. В последние годы увеличилась заболеваемость городско­го населения и детей, что обусловлено их пребыванием в пригород­ных и сельских районах в летнее время, работой на осваиваемых дачно-огородных участках, а также расширением новостроек горо­дов в прежние пригороды.

Классификация. В клинической классификации выделяют следу­ющие формы.

Манифестные:

• типичная;

• атипичная;

• стертая.

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ 297

Бессимптомная (субклиническая).

Возможность существования бессимптомных форм инфекцион­ного процесса доказана результатами многочисленных исследова­ний в эндемичных очагах (серологические исследования).

По степени тяжести заболевания выделяют течение легкое, средней тяжести и тяжелое.

Примерная формулировка диагноза. 1. Клещевой риккетсиоз Северной Азии (РСК 1 : 40—1 : 320), типичная форма, течение сред­ней тяжести.

2. Клещевой риккетсиоз Северной Азии (РНГА 1 : 100—1 : 400), стертая форма, легкое течение.

Патогенез. Патогенез клещевого риккетсиоза Северной Азии в своей основе сходен с таковым при сыпном тифе, но отличается до­брокачественностью течения, преобладанием пролиферативных про­цессов над деструктивными.

Основным в патогенезе следует считать внутриклеточное размно­жение R. sibirica в эндотелии сосудов (преимущественно сосудов кожи) с развитием эндоваскулита, периваскулита и характерного гранулематоза. Вовлечение в патологический процесс сосудов голов­ного мозга и внутренних органов выражено значительно меньше.

Действие основного фактора вирулентности — токсической суб­станции риккетсий — обусловливает расширение сосудов.

Характерной чертой патогенеза является наличие первичной ре­акции (первичного аффекта в месте внедрения возбудителя при укусе клеща с последующим развитием регионарного лимфаденита, реже — лимфангита). Именно в процессе размножения риккетсий в первичном аффекте и в регионарных лимфоузлах происходит сен­сибилизация организма и формируется еще один важный повреж­дающий компонент — аллергический.

Таким образом, внутриклеточное паразитирование и размноже­ние риккетсий с последующей гибелью клетки, действие токсичес­ких субстанций, попадающих в кровяное русло при разрушении риккетсий, и сенсибилизация — основные факторы, запускающие в действие патологические механизмы. Следствие — нарушение функции различных органов и систем.

Традиционно выделяют следующие фазы патогенеза (по К. М. Ло­бану, 1980):

1. Внедрение риккетсий в месте укуса.

2. Паразитирование и накопление риккетсий в эндотелии сосу­дов в месте внедрения с развитием первичного аффекта и лимфо-генный занос риккетсий в регионарные лимфатические узлы с раз­витием лимфаденита.

3. Проникновение риккетсий в кровеносное русло и внедрение в эндотелий сосудов. Диффузное поражение эндотелия с образовани-

РИККЕТСИОЗЫ 298

ем специфических гранулем в артериолах, капиллярах, прекапилля-рах, венулах. Массивное поступление риккетсий вновь в кровяное русло уже из эндотелий сосудов.

4. Риккетсиемия.

5. Риккетсиозная интоксикация. Снижение тонуса сосудов, пара­литическая гиперемия, замедление тока крови.

6. Паренхиматозная диффузия. Занос риккетсий в органы и ткани,

7. Развитие реактивно-аллергических реакций организма.

8. Иммунологическая перестройка организма.

9. Реконвалесценция.

Иммунитет после перенесенного клещевого риккетсиоза форми­руется длительный, напряженный. Повторные случаи заболевания не наблюдались.

В эксперименте на животных доказано наличие перекрестного иммунитета к возбудителям некоторых риккетсиозов, но гетероло-гичные титры ниже гомологичных.

Табл. 12 дает представление о генезе некоторых клинических проявлений клещевого риккетсиоза.

Клиника. Течение клещевого риккетсиоза Северной Азии харак­теризуется четкой цикличностью.

Инкубационный период чаще составляет 3—5 дней, но он может сокращаться до 24 ч и удлиняться до двух недель.

Первичный аффект и регионарный лимфаденит формируются уже в инкубационный период, но большинство больных этого не замеча­ют из-за отсутствия боли в месте укуса (слюна клеща, как полагают, содержит анестезирующее вещество) и частой локализации укуса на недоступных осмотру участках тела (спина, волосистая часть головы и т. д.). Поэтому необходим очень тщательный осмотр больного для обнаружения первичного аффекта.

Первичный аффект представляет собой плотноватый возвышаю­щийся участок кожи размерами от 2—3 мм до 2—3 см в диаметре, коричневатого или бурого цвета, в центре которого может быть язвочка или клиновидный очажок некроза. По периферии аффек­та обычно виден ободок гиперемии, иногда с мелкими пузырьками. Обратное развитие аффекта длится 9—20 дней. Он рассасывается, не оставляя дефектов кожи. Пигментация без шелушения может сохраняться дольше.

Регионарный лимфаденит появляется практически одновремен­но с первичным аффектом. Размеры лимфатического узла обычно 2—-2,5 см, но могут достигать величины голубиного яйца. Лимфати­ческий узел малоболезненный или даже безболезненный, не спаян с окружающей тканью, кожа над ним не изменена. Реакция лим­фатических узлов сохраняется 15—18 дней, затем проходит без по­следствий.

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ

299

Таблица 12. Патогенез основных клинических проявлений клещевого риккетсиоза Северной Азии

Симптомы

Патогенез

Первичный аффект

Регионарный лимфаде­нит Сыпь:

• пятнисто-папулезная

• папулезные элементы сыпи

Повышение температу­ры тела

Относительная бради-кардия

Гипотензия

Глухость тонов сердца, систолический шум

Головная боль

Артралгии, артриты

Эозинофилия в крови в период реконвалесцен-ции

Боль в животе, задерж­ка стула

Воспалительно-некротический очаг в коже на месте укуса клеща, пролиферативно-де-структивный тромбоваскулит

Гиперплазия фолликулов, отек ткани лим­фатического узла, тромбоваскулит

Эндотромбоваскулит Аллергические проявления

Действие токсической субстанции риккет­сий на центр терморегуляции на фоне рик-кетсиемии

Возбуждающее действие токсической суб­станции риккетсий на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы

Сосудорасширяющее действие непосредст­венно на сосуды токсической субстанции риккетсий

Действие токсической субстанции риккет­сий на симпатический отдел вегетативной нервной системы Поражение надпочечников

Дистрофические изменения в миокарде интоксикационного генеза Нарушение коронарного кровообращения Интерстициальный миокардит

Поражение сосудов головного мозга Повышение давления спинномозговой жид­кости

Аллергические проявления Показатель сенсибилизации (аллергизации)

Увеличение мезентериальных лимфоузлов Нарушение пассажа пищи в результате изменения тонуса вегетативной нервной системы

РИККЕТСИОЗЫ 300

Обычно и первичный аффект, и регионарный лимфаденит, появ­ляясь еще в инкубационный период, сохраняются в течение всего лихорадочного периода и даже в течение нескольких дней на фоне нормальной температуры тела. Таким образом, у больного первые клинические симптомы, обусловленные риккетсиемией и интокси­кацией, практически всегда сочетаются с такими яркими специфи­ческими признаками, как первичный аффект и регионарный лим­фаденит.

Для клещевого риккетсиоза Северной Азии характерен именно регионарный лимфаденит, но может наблюдаться и реакция со сто­роны других лимфатических узлов, удаленных от первичного аффек­та (бронхопульмональных, мезентериальных). Полагают, что причи­ной возникновения таких лимфаденопатий являются гиперергические реакции, возникающие на фоне риккетсиемии.

Продромальные симптомы наблюдаются редко, длятся 1—3 дня, проявляются недомоганием, познабливанием, болью в мышцах. В большинстве случаев отмечается острое начало болезни: внезапное повышение температуры тела до 39 °С и выше, нередко с ознобом, головная боль, боль в мышцах, суставах, общая слабость, наруше­ние сна. Явления интоксикации выражены отчетливо с первых дней и заставляют больного сразу лечь в постель.

Температура достигает максимума в течение 2—3 дней и сохра­няется в среднем 8—10 дней. Описаны варианты продолжительнос­ти лихорадочного периода от 1 до 20 дней. Лихорадка чаще посто­янного типа, но может быть ремиттирующей. Снижение ее проис­ходит литически или укороченным лизисом (рис. 24).

Характерен внешний вид больного: уже с первых дней лицо ги-перемировано, одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъециро­ваны.

Кроме первичного аффекта и регионарного лимфаденита к ха­рактерным симптомам клещевого риккетсиоза Северной Азии от­носится сыпь, которая появляется обычно на 2—4-й день болезни (редко в 1-й или на 5—6-й день). Первые элементы сыпи обнаружи­ваются на боковой поверхности грудной клетки и внутренней по­верхности бедер, сгибательной поверхности рук в области суставов, а затем она распространяется по всему телу. Если сыпь обильная, она может захватывать даже лицо, ладони и подошвы.

Элементы сыпи полиморфны: розеолы (размером 1—3 мм), папу­лы (4—10 мм), редко, лишь при тяжелом течении болезни, бывает их трансформация во вторичные петехии. Элементы сыпи не сливают­ся между собой, располагаются на неизмененном фоне кожи. Через 3—5 дней от начала высыпаний ярко-розовые элементы сыпи стано­вятся пурпурными с цианотичным оттенком. Угасает сыпь вначале на лице, шее, затем на туловище и конечностях, этот процесс длит-

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ

301

14

19

12

13

15

16

17

18

20

ЕеЩ^ЁЙ^

212223

:П:

242526

272829

30

Рис. 24

Североазиатский клещевой риккетсиоз, течение средней тяжести

ся 12—16 дней. Обратное развитие сыпи сопровождается пигмента­цией, возможно наличие отрубевидного шелушения.

Редко на фоне уже нормальной температуры тела и угасания сы­пи может отмечаться подсыпание новых папулезных элементов, что объясняют аллергическими реакциями.

Кроме экзантемы у больных клещевым риккетсиозом Северной Азии почти постоянно можно выявить гиперемию слизистой обо­лочки мягкого нёба, язычка, миндалин, иногда с наличием энанте­мы. У некоторых больных появляются герпетические высыпания на губах.

Поражение ЦНС проявляется прежде всего упорной головной бо­лью в течение всего лихорадочного периода. В первую неделю бо­лезни головная боль может быть мучительной, нередко сочетается с бессонницей, усиливается в ночное время. Однако бред, галлюци­нации, возбуждение, нарушение сознания возникают редко.

Менингеальные симптомы появляются исключительно редко, ча­ще как проявление менингизма. Это подтверждается повышением давления спинномозговой жидкости при нормальном ее составе.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характери­зуются наличием относительной, а иногда и абсолютной брадикар-

РИККЕТСИОЗЫ 302

дии, возможной дикротии пульса. Закономерна гипотензия, но кол­лапсы не характерны. Возможно ослабление звучности сердечных тонов, появление систолического шума на верхушке сердца, незна­чительное расширение границ сердца. Все эти изменения расцени­вают как инфекционную миокардиодистрофию, интерстициальный миокардит, они обратимы и проходят в период реконвалесценции.

Изменения со стороны других органов и систем встречаются ред­ко и не могут считаться типичными или диагностически значимыми.

Так, встречающиеся у отдельных больных симптомы поражения верхних дыхательных путей в виде ларинготрахеобронхита, чаще обусловлены риккетсиозной интоксикацией. Иногда при рентгено­графии органов грудной клетки можно обнаружить расширение и уплотнение корней легких, что связано с аллергической реакцией лимфоидной ткани на токсическую субстанцию риккетсий. Но хри­пы в легких обычно не выслушиваются.

Изменения со стороны органов пищеварения бывают еще реже, проявляются они рвотой, задержкой стула, иногда — болью в животе,

Увеличение размеров печени отмечено у большинства больных, но без нарушения пигментного обмена. Увеличение селезенки бы­вает реже.

Возможны артралгии с болезненностью и даже припуханием и ограничением подвижности суставов. Течение их циклическое, как и всей болезни. Резидуальных явлений не отмечается.

Обычно состояние больных начинает улучшаться за 1—3 дня до нормализации температуры тела. С нормализацией температуры больные чувствуют себя уже вполне удовлетворительно, но такие признаки, как сыпь, глухость сердечных тонов, увеличение печени, могут сохраняться еще несколько дней.

К атипичным формам клещевого риккетсиоза Северной Азии относят заболевания без сыпи. Возможное объяснение отсутствия одного из главных симптомов болезни — гибель основного количе­ства риккетсий в месте их внедрения в организм и развивающая­ся вследствие этого незначительная риккетсиемия. Имеет значение и сниженная вирулентность риккетсий. Сочетание этих двух фак­торов обусловливает отсутствие выраженной (видимой) реакции со стороны сосудов кожи.

Как атипичные расценивают и заболевания, при которых не уда­ется обнаружить первичный аффект и регионарный лимфаденит. Но невозможность выявить эти структуры клинически не исключа­ет наличия их патоморфологических субстратов.

Стертые формы клещевого риккетсиоза Северной Азии — это очень легкие по течению заболевания с субфебрильной или кратко­временной (1—2 дня) высокой температурой, часто без сыпи, с ми­нимально выраженными симптомами общей интоксикации.

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ 303

Осложнения. В связи с доброкачественностью течения, преобла­данием среднетяжелых и легких форм осложнения, патогенетичес­ки связанные с универсальным эндоваскулитом, практически не возникают.

Изредка бывают осложнения, связанные с присоединением бакте­риальной инфекции или активацией хронических очагов инфекции (синусит, гнойный этмоидит, ларинготрахеит, бронхит, пневмония, гнойный мастоидит, цистит, иридоциклит).

Исходы. Исход благоприятный. Летальные случаи при лечении антибиотиками не наблюдались. Трудоспособность полностью вос­станавливается в течение 3—4 нед.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Характерен нормоцитоз, но возможна лейко­пения с 4—5-го дня болезни, реже бывает умеренный лейкоцитоз, выявляются палочкоядерный сдвиг в сочетании с лимфоцитозом, эозинопения. В разгар болезни бывает нормохромная анемия.

СОЭ может оставаться нормальной или умеренно увеличивается.

В период реконвалесценции все показатели возвращаются к нор­ме, возможна умеренная эозинофилия.

Общий анализ мочи. На высоте лихорадки бывает незначительная альбуминурия, появляются единичные цилиндры и эритроциты.

Анализ спинномозговой жидкости. Даже при наличии менинге-ального синдрома спинномозговая жидкость остается нормальной, может лишь повышаться ликворное давление. В отдельных случаях выявляют незначительный (30—50 клеток) лимфоцитарный цитоз, слабо положительные реакции Панди и Нонне — Апельта.

Биохимические методы исследования. При обследовании можно выявить нерезко выраженное нарушение антитоксической функции печени, уменьшение содержания общего количества белка, наруше­ние коэффициента А/Г за счет уменьшения количества альбуминов и повышения глобулинов.

Показатели свертывающей и фибринолитической активности крови изменяются соответственно степени тяжести заболевания и могут использоваться для ее оценки. Но грубые нарушения не ха­рактерны даже для тяжелого течения.

Специфическая диагностика. Выделение и культивирование R. sibirica в общеклинической практике не используется.

Основными методами диагностики является определение антител в РСК и РНГА с «цельными» антигенами риккетсий. РСК становится положительной у некоторых больных с 5—7-го дня болезни, а с 9— 11-го дня — почти у всех больных, диагностические титры — 1 : 40 — 1 : 160. Исследование следует проводить в динамике, поскольку в вы­соких титрах (до 1 : 320—1 : 640) комплементсвязывающие антитела

РИККЕТСИОЗЫ 304

могут сохраняться до 1 года, а в низких (1 : 10, 1 : 20) — 3—4 года. Эту реакцию можно использовать также для ретроспективной диагнос­тики и при проведении эпидемиологических обследований. Воз­можны перекрестные реакции с сыворотками крови больных мар-сельской лихорадкой, но титры ниже.

РНГА становится положительной в те же сроки, что и РСК. Диаг­ностический титр 1 : 200, но титры гемагглютининов могут достигать 1 : 800—1 : 3200. После стихания острых явлений титры гемагглюти­нинов быстро нормализуются (в течение 1 года и даже раньше).

Как всегда, при использовании серологических методов должен соблюдаться принцип исследования парных сывороток, при оценке реакции учитывают степень нарастания титров антител.

При проведении дифференциальной диагностики с другими рик-кетсиозами параллельно ставятся реакции с антигенами соответст­вующих риккетсий.

Модификацией РНГА является реакция непрямого гемолиза, она становится положительной с 4—6-го дня болезни.

При необходимости можно ставить биологический тест на мор­ских свинках (скротальный феномен).

Наиболее ранним методом диагностики является исследование с помощью флюоресцирующих антител биоптата, взятого из первич­ного аффекта.

Дополнительные методы обследования. ЭКГ-контроль в динами­ке обязателен во все периоды болезни.

Рентгенография поможет уточнить характер изменений в легких.

Критерии диагноза. О клещевом риккетсиозе Северной Азии у больного можно думать при наличии следующих признаков:

• эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребыва­нии, хотя бы кратковременном, в эндемичных регионах;

• острое начало с быстрым подъемом температуры тела до вы­соких цифр;

• наличие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом, их медленное обратное развитие;

• полиморфная розеолезно-папулезная сыпь с 4—5-го дня болез­ни, распространяющаяся в отдельных случаях даже на ладони и по­дошвы, возможность «подсыпаний»;

• увеличение печени, редко — селезенки;

• частое появление герпетических высыпаний;

• умеренные симптомы общей интоксикации, отсутствие тифоз­ного статуса;

• доброкачественность течения.

Окончательный диагноз ставится при наличии серологического подтверждения — выявления антител к R. sibirica.

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ

305

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика клещевого риккетсиоза Северной Азии в первые 2—3 дня до появле­ния сыпи должна проводиться с гриппом, пневмонией, брюшным тифом.

Общими симптомами клещевого риккетсиоза Северной Азии, гриппа и пневмонии в этот период являются: острое начало, быст­рый подъем температуры тела до высоких цифр, общеинтоксикаци­онный синдром с головной болью, миалгией, гиперемией лица, конъюнктив.

Однако грипп отличается:

• эпидемиологическими особенностями (зимне-весенняя сезон­ность, эпидемический рост заболеваемости);

• высокой контагиозностью;

• наличием выраженного катарального синдрома с преобладани­ем трахеобронхита уже к концу первых суток заболевания;

• затруднением носового дыхания;

• отсутствием первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• отсутствием высыпаний;

• кратковременностью лихорадки (не более 5—б дней);

• отсутствием увеличения печени;

• замедленной СОЭ. Пневмонию отличают:

• кашель с гнойно-слизистой мокротой;

• характерные перкуторные и аускультативные данные;

• результаты рентгенологического исследования органов груд­ной клетки, свидетельствующие о наличии очагов воспаления;

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• отсутствие высыпаний;

• результаты общего анализа крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы крови влево, увеличенная СОЭ).

В период высыпаний клещевой риккетсиоз Северной Азии требу­ет дифференциальной диагностики с группой заболеваний, в симпто-мокомплексе которых такие признаки, как острое начало, быстрый подъем температуры тела до высоких цифр, общеинтоксикационный синдром с выраженной головной болью, миалгиями, дополняются на­личием сыпи (розеолезно-папулезной, иногда со вторично-петехиаль-ными элементами).

Брюшной тиф в тех случаях, когда бывает острое начало с быст­рым подъемом температуры тела до высоких цифр, отличают:

• эпидемиологический анамнез (возможность заражения с пи­щей);

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• бледность кожных покровов;

• отсутствие склерита, конъюнктивита;

20-1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 306

• появление сыпи лишь на 7—9-й день, она отсутствует на лице;

• «тифозное состояние» при тяжелом течении;

• закономерно выявляемый гепатолиенальный синдром;

• склонность к затяжному течению при отсутствии этиотропно-го лечения;

• возможность развития на 3-й неделе болезни таких осложне­ний, как кишечные кровотечения и перфорации.

Менингококцемию отличают такие ее особенности:

• сезонность (заболевания возникают преимущественно в хо­лодное время года);

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• частое сочетание с катаральным синдромом (назофарингитом);

• более быстрое нарастание симптомов общей интоксикации с частым развитием ИТШ, преобладание тяжелых форм заболевания;

• появление сыпи уже в первые часы заболевания, преимущест­венно сразу геморрагической;

• способность элементов сыпи сливаться с образованием сплош­ных синих пятен;

• резкая бледность кожи;

• частое сочетание с менингитом (менингоэнцефалитом) с ха­рактерными неврологической симптоматикой и изменением соста­ва спинномозговой жидкости;

• резкая тахикардия;

• отсутствие увеличения печени и селезенки;

• в общем анализе крови — высокий нейтрофильный лейкоци­тоз, увеличенная СОЭ;

— в мазке крови возможно обнаружение менингококка. Корь отличают следующие особенности:

— возникновение заболеваний преимущественно в холодное время года, быстрое распространение в неиммунном коллективе (тенденция к эпидемическому распространению);

• наличие выраженного катарального синдрома в течение 3— 4 дней до появления сыпи;

• этапность появления сыпи;

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

— отсутствие увеличения печени и селезенки, Геморрагическро лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) отли­ чают:

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• резкая гиперемия лица и конъюнктив с 1-го дня заболевания;

• раннее появление кровоизлияний на конъюнктиве и геморра­гической сыпи;

• боль в области поясницы с положительным симптомом Пас-тернацкого с первых дней болезни;

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ СЕВЕРНОЙ АЗИИ 307

• быстрое развитие геморрагического синдрома (носовые кро­вотечения, кровоизлияния в склеры и др.);

• резкое уменьшение количества отделяемой мочи, а иногда и анурия на фоне прогрессирующей ОПН;

• характер мочи — кровянистая, иногда цвета мясных помоев;

• резкие изменения в общем анализе мочи (белок, эритроциты, сгустки фибрина);

• в общем анализе крови — высокий нейтрофильный лейкоци­тоз, плазматические клетки.

Энтеровирусные экзантемы отличаются:

• отсутствием первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• кратковременностью и доброкачественностью течения;

• возможным сочетанием с респираторным и/или абдоминаль­ным синдромом.

Для лептоспироза в отличие от североазиатского риккетсиоза характерны:

• отсутствие первичного аффекта;

• выраженные миалгии, особенно в икроножных мышцах;

• преимущественно геморрагический характер высыпаний;

• закономерное поражение почек с соответствующими измене­ниями в анализах мочи и биохимических показателях крови, харак­теризующих почечную функцию;

• возможность развития ИТШ, ДВС-синдрома;

• частое развитие желтухи;

• тахикардия в течение всего периода болезни;

• в общем анализе крови — высокий нейтрофильный лейкоци­тоз, резко увеличенная СОЭ.

Вторичный сифилис отличают:

— повышение температуры тела обычно до субфебрильных цифр (редко до 39 °С);

• боль не только в мышцах, но и в костях, суставах, усиливаю­щаяся в ночное время;

• сроки появления сыпи — не ранее 7—10-го дня лихорадочно­го периода;

• многообразие элементов сыпи — разноразмерные, разноха­рактерные, они появляются не только на коже, но и на слизистых оболочках; окраска элементов сыпи — розово-красная с синюшным оттенком;

• отсутствие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом.

При проведении дифференциального диагноза учитываются эпи­демиологический анамнез, результаты специфических исследова­ний, сделанных в динамике.

Во всех случаях, когда врачу приходится уточнять генез заболева­ний, протекающих с сыпью, следует помнить об СКВ, тромбоцитопе-

20*

РИККЕТСИОЗЫ

308

нической пурпуре, иммунной тромбоцитопении, лекарственной болез­ни и других патологических состояниях, рассматриваемых в курсах ревматологии, гематологии, дерматовенерологии, аллергологии и др.

Дифференциальный диагноз с другими риккетсиозами представ­лен в конце раздела «Риккетсиозы».

Лечение. Лечение больных проводится по тем же принципам, что и при других риккетсиозах, в первую очередь как при сыпном ти­фе эпидемическом.

Больные подлежат госпитализации в инфекционные стационары, в строгой изоляции необходимости нет, так как заболевание некон­тагиозно.

Постельный режим показан в течение всего лихорадочного пери­ода и еще минимум 5 дней после нормализации температуры тела.

Диета разрешается без особых ограничений, но предпочтение следует отдавать молочно-растительной пище, необходимо назна­чать достаточное количество жидкости и витамина С (с учетом по­ражения сосудистой стенки).

Этиотротшая терапия проводится антибиотиками тетрациклино-вого ряда. Препаратом выбора является доксициклин (суточная до­за 200 мг). Продолжительность курса лечения — весь лихорадочный период и 2 дня после нормализации температуры. Можно исполь­зовать левомицетин в суточной дозе 2—3 г.

Патогенетическая терапия направлена на поддержание сосудис­того тонуса, деятельности сердца, снижение симптомов общей ин­токсикации.

С учетом доброкачественности течения и преобладания легких и среднетяжелых форм объем патогенетической терапии обычно не­велик и строго индивидуален.

Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших после клинического выздоровления, но не ранее 10-го дня после нормализации температуры тела.

Профилактика. Общая профилактика, как и при других риккет­сиозах, заключается в уничтожении клещей, обитающих вблизи че­ловека (использование инсектицидов). Индивидуальная защита от укуса клещей осуществляется прежде всего путем ношения защит­ной одежды, пропитанной отпугивающими клещей средствами, во время пребывания в местах обитания этих насекомых. При возвраще­нии домой следует обработать снятую одежду, внимательно осмотреть тело, немедленно удалить (лучше с помощью медицинского работни­ка) обнаруженного присосавшегося клеща.

Экстренная профилактика не предусмотрена. *

Специфическая профилактика не разработана.

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА — 309

Марсельская лихорадка

Марсельская лихорадка — острое риккетсиозное трансмиссивное заболевание с доброкачественным тече­нием, характеризующееся наличием первичного аффек­та, регионарным лимфаденитом и распространенной ма­ку попапулезной сыпью.

Синонимы: марсельский риккетсиоз, тунисская сыпно­тифозная лихорадка, собачья болезнь, прыщевидная ли­хорадка, клещевая средиземноморская болезнь, болезнь Кардуччи — Олмера.

Лат. — febris mediferranea; ixodorickettsiosis.

Англ. — marseilles fever; erruptive fever.

Краткие исторические сведения. Первое описание нового заболе­вания, выявленного в Тунисе, сделали A. Conor и A. Bruch в 1910 г., они дали ему название «прыщевидная лихорадка», ориентируясь на один из самых ярких и постоянных клинических симптомов. В 1920 г. аналогичное заболевание в Италии выявил и описал A. Carducci. В по­следующие годы последовала серия сообщений о «болезни с сыпью», а в 1928 г. J. Olmer u D. Olmer обнаружили случаи подобного заболе­вания в Марселе, их сообщение свидетельствовало о более широком, чем полагали ранее, ареале распространения болезни, которая в даль­нейшем получила название «марсельская лихорадка».

Роль собачьих клещей в передаче и сохранении инфекции была доказана в 1930 г. (P. Durand, E. Conseil), а несколько позже обна­ружен был и сам возбудитель (J. Caminopetros, E. Brumpt, 1932), по­лучивший свое название — R. conorii — в честь одного из первоот­крывателей болезни.

В 1936 г. А. Я. Алымов выявил случаи этого заболевания в Сева­стополе. Изучая пути распространения инфекции, он поставил опы­ты по самозаражению марсельскои лихорадкой. В дальнейшем слу­чаи марсельскои лихорадки были зарегистрированы во многих странах Европы, Юго-Восточной Азии и Африки.

Актуальность. Паразитирование клещей на одном из самых близ­ких спутников человека •— собаке создает возможность легкого ин­фицирования и человека. В последнее время риск заболевания лю­дей возрастает в связи с тем, что резко увеличилось число бродя­чих животных.

Этиология. Возбудитель марсельскои лихорадки — R. conorii — палочковидный или крупнобациллярный организм, обладающий свойствами, присущими всем остальным риккетсиям (строение, ус­тойчивость, токсигенность, окраска, культивирование). Важной осо-

РИККЕТСИОЗЫ

310

бенностью R. conorii является ее способность размножаться не толь­ко в цитоплазме, но и в ядре зараженных клеток. К инфекции, вы­званной R. conorii, слабо чувствительны собаки, у них чаще возника­ет носительство. Высоко чувствительны морские свинки (у них при экспериментальном заражении развивается периорхит), белые кры­сы и мыши, а также суслики, кролики, обезьяны. У белых мышей при интраназальном заражении быстро развивается пневмония, а в ле­гочной ткани в большом количестве обнаруживаются риккетсий.

Эпидемиология. Переносчиками возбудителей марсельскои ли­хорадки являются клещи. В Прикаспийском и Причерноморском регионах это главным образом Rh. sanguineus, в других — иные ви­ды клещей.

Клещи Rh. sanguineus паразитируют преимущественно на соба­ках, хотя обнаруживаются и на других животных (кошки, сельско­хозяйственные животные, грызуны) и даже птицах. Животные заразны в период риккетсиемии. Как источники инфекции собаки играют особенно важную роль, так как клещ приспособился в наи­большей степени именно к организму собаки, у которой инфекция ничем не проявляется клинически, но может сохраняться длитель­ное носительство возбудителя. Так как собаки обычно «привязаны» к определенному месту обитания (двор, дом), может формировать­ся микроочаг инфекции, в пределах которого регистрируется наи­более высокая заболеваемость. Человек в цикл «клещ —> собака -> клещ» включается случайно.

Заражение происходит при укусе инфицированного клеща или втирании в ранку на коже или конъюнктиву остатков раздавленно­го клеща. Сам клещ заражается, насосавшись крови инфицирован­ного животного (чаще собаки), после чего он остается заразным длительное время (до 1,5 года — 2 лет). Клещи обладают способнос­тью к трансфазовой и трансовариальной передаче инфекции.

Сезон наибольшей активности клещей — май — октябрь, в это время выявляется и наибольшая пораженность собак, и самая вы­сокая заболеваемость людей.

Восприимчивость всеобщая. Чаще заболевания регистрируются в приморских городах, портах. Несмотря на то что собаки живут вез­де, где живет человек, зона распространения марсельскои лихорадки ограничивается местами естественного обитания клещей-переносчи­ков, а это — местности с теплым климатом (преимущественно Среди­земноморье, Крымское и Кавказское побережье, некоторые страны Африки, Индия и т.д.). Местные жители болеют реже, но у них час­то обнаруживаются специфические антитела, что свидетельствует о перенесенной ранее скрытой или малосимптомной инфекции.

Классификация. Поскольку существенные различия в структуре и патогенности R. conorii в разных географических зонах не выяв-

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА

2Z 311

лены, к тому же сходны и клинические проявления болезни в раз­личных регионах, при постановке диагноза нет необходимости в ге­ографическом уточнении выявленной патологии.

По степени тяжести выделяют легкое, средней тяжести и тяже­лое течение.

Заболевание может протекать субклинически (скрыто), в виде стертых, абортивных, атипичных форм.

Примерная формулировка диагноза. Марсельская лихорадка, течение средней тяжести.

В диагнозе следует указывать метод, позволивший верифициро­вать диагноз.

Патогенез. Как уже указывалось, патогенез всех риккетсиозов очень сходен, главные различия обусловлены калибром и локализа­цией вовлекаемых в процесс сосудов и глубиной их поражения (это определяет общую тяжесть состояния больного и выраженность ор­ганных нарушений), частой и характерной реакции лимфоидной ткани (регионарный или общий лимфаденит, отсутствие такового), характером появляющихся высыпаний.

Риккетсий проникают в организм человека через ранку на коже, образовавшуюся при кровососании клеща. Первичной реакцией, воз­никающей уже через несколько часов после этого, является защитное воспаление в месте внедрения возбудителя (первичный аффект), быстро вслед за этим развивается и регионарный лимфаденит. В ре­гионарных лимфоузлах возбудитель размножается и накапливается.

Прорвав защитный барьер, риккетсий попадают в кровяное русло, где внедряются в эндотелий преимущественно мелких сосудов, фор­мируя специфический сосудистый гранулематоз и периваскулит. Кроме того, риккетсий с током крови заносятся в различные органы. Возникающая клиническая симптоматика обусловлена преимущест­венно сосудистыми и как следствие — органными поражениями, уси­ливается она токсическими и аллергическими факторами, которые вступают в действие при разрушении клетки риккетсий.

О характере изменений в органах и тканях человека, развиваю­щихся на фоне различных форм марсельской лихорадки в различ­ные периоды болезни, судить не представляется возможным, по­скольку заболевание протекает преимущественно легко и летальные исходы редки.

Выздоровление наступает вследствие постепенного нарастания количества специфических антириккетсиозных и антитоксических антител. Происходит ли в результате их действия полное очищение организма от возбудителей или формируется стойкое носительст-во — вопрос спорный. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный, достоверных сведений о повторных заболе­ваниях нет.

РИККЕТСИОЗЫ 312

Клиника. Инкубационный период бывает в пределах 3—16 дней (чаще — 5—7). Уже вскоре после укуса (еще в период инкубации) на его месте образуется первичный аффект — уплотнение величи­ной с рисовое зерно, слегка выступающее над поверхностью кожи с зоной гиперемии вокруг. Это образование безболезненно, его по­явление не сопровождается зудом, поэтому часто остается не за­меченным больным, да и врач при первичном осмотре может не об­ратить на него внимание, особенно если больной рано обратится к врачу, когда характерные изменения еще не успевают развиться. Однако чаще уже к моменту обращения первичный аффект приоб­ретает характерный вид: обычно это поверхностный некротический очажок черного цвета («черное пятно») до 0,5 см в диаметре, а ино­гда и больше, окруженное зоной воспаления темно-красного цвета, шириной до 0,5—1 см. Примерно в это же время начинают увели­чиваться регионарные лимфоузлы, иногда весьма значительно — до размеров сливы. Эти лимфоузлы не спаяны между собой, но при пальпации болезненны, кожа над ними не изменена.

При множественных укусах зараженных клещей (ситуация ред­кая, но вероятная) возможно появление нескольких первичных аф­фектов, соответственно и регионарный лимфаденит может выяв­ляться в разных местах. Но чаще всего первичный аффект локали­зуется на нижних конечностях.

В клиническом течении марсельской лихорадки выделяют 3 пе­риода:

• начальный (первые дни лихорадки до появления сыпи) дли­тельностью 2—4 дня;

• период разгара (от момента появления высыпаний на коже до нормализации температуры тела), он длится 3—10 дней;

• период реконвалесценции совпадает с нормализацией темпера­туры тела.

Перед началом лихорадочного периода (за 1—2 дня до него) воз­можны продромальные явления (слабость, недомогание, снижение работоспособности, иногда — неопределенная боль в мышцах).

Но чаще остро, внезапно, сопровождаясь сильным ознобом, темпе­ратура тела поднимается до 39—40 °С. В это время у больного появ­ляются также сильная головная боль, боль по ходу нервных стволов, в суставах, мышцах. Некоторые больные жалуются на боль в животе, тошноту, задержку стула.

При осмотре больного в первые же часы можно заметить уме­ренную гиперемию кожи, инъекцию сосудов конъюнктивы. Лицо гиперемировано, одутловато, глаза блестят. Пульс отстает от темпе­ратуры. Слегка приглушены сердечные тоны, артериальное давле­ние снижено. Живот мягкий, четкой локальной болезненности нет. В первые сутки печень и селезенка чаще не прощупываются. Мо-

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА 313

жет выявляться умеренная гиперемия слизистой оболочки рото­глотки, язык суховат. Сознание больного не нарушено, он ориенти­рован в пространстве и времени, но в контакт вступает неохотно.

В последующие дни нарастает и более стабильной становится ли­хорадка (к 3—4-му дню], нарастают явления общей интоксикации, заставляющие больного слечь в постель. Интенсивная головная боль, бессонница — основные жалобы больного. В эти дни могут по­являться более четкие признаки поражения различных органов: брадикардия нередко сочетающаяся с аритмией, почти у половины больных отчетливо определяется увеличение селезенки и печени, иногда выслушиваются сухие хрипы в легких, то есть симптомати­ка бывает достаточно пестрой. На фоне интенсивной головной бо­ли могут возникать тремор губ и языка, ригидность мышц затылка, но сознание у подавляющего числа больных не страдает, бред и тем более тифозный статус обычно не развиваются, а ригидность мышц затылка является проявлением менингизма, а не менингита.

На 3—4-й (редко на 2-й) день болезни появляется также и сыпь — один из наиболее характерных признаков данного заболевания, из-за которого оно и получило свое первое название —«прыщевидная лихорадка». Сначала элементы сыпи в виде красноватых пятен диа­метром до 0,2—0,5 см с неровно очерченными краями появляются на коже груди, живота, боковых поверхностях грудной клетки, в после­дующие дни сыпь распространяется постепенно на верхние и ниж­ние конечности (в том числе на стопы и подошвы), лицо. Очень бы­стро макулезные элементы преобразуются в папулы, имеющие вид мелких красноватых плотных узелков. Особенно хорошо заметны такие узелки на ладонях и подошвах. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадочного периода, в это время возможны и подсыпания. Элементы сыпи имеют размеры 2—10 мм, округлую форму, между собой не сливаются, на них могут появляться геморрагии. Наиболее обильной сыпь бывает на нижних конечностях.

Вся эта симптоматика сохраняется на фоне лихорадки, которая но­сит постоянный или ремиттирующий характер, длится от 3 до 20 дней, снижается литическим или ускоренным лизисом (рис. 25).

В период реконвалесценции на фоне снижения и нормализации температуры характерные изменения претерпевают высыпания: они постепенно бледнеют, а затем (спустя несколько дней) исчезают, ос­тавляя после себя пигментацию. Пигментация может сохраняться 2— 3 нед, а иногда и несколько месяцев, особенно в случаях, когда сыпь была обильной.

В течение всего лихорадочного периода сохраняется и первич­ный аффект. Постепенно некротизируясь (в первые дни лихорад­ки), он покрывается затем черным струпом, который отпадает на 3—5-й день нормальной температуры, обнажая поверхностную язву

314

РИККЕТСИОЗЫ

Х^ень бо-Х.лезни . п ІК

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

212223

242526

27282930

1ЛП

I4U

АЛ

Ч I

А

Г

,л

/

ш

\Z\j

Iі

іГ

/

У\ 1

ц

I

\1

ЛГ\

ft j?^

btl

4U

±

-С

1(JU

^Q -

ОУ

уи

1

>

,

QR 1

*-.

і

■"

оо т

улезная

Г-' \

.

L-—

ol) г •57І-

U"'--

-.—

st

'

■Чд^

■5(1-

\

/и

-пап

\

^К

OD

акуло

~—-

*.

У

кл

ч.

у

II:

ьи

——

~--,

■'

ък

00

Si

Рис. 25

Марсельськая лихорадка, течение средней тяжести

(черная язва). Эпителизация язвы занимает около 2 нед, на месте ее остается интенсивно пигментированное пятно, которое может со­храняться до 2 лет.

В течение всего лихорадочного периода сохраняется и регионар­ный лимфаденит. Лимфоузлы начинают уменьшаться на фоне сни­жения температуры тела.

С момента снижения температуры начинается быстрое выздо­ровление: уменьшается, а затем полностью проходит головная боль, восстанавливается сон, появляется аппетит, но еще длительное вре­мя даже при легком течении сохраняется астенизация больного.

При заражении через конъюнктиву первичный аффект будет от­сутствовать, но зато будет выражен односторонний кератит, кера-то-конъюнктивит с отеком тканей, возникает и регионарный лим­фаденит. Остальные клинические проявления имеют такую же оче­редность появления и закономерность развития, как описано выше.

Возможно стертое и субклиническое течение марсельской лихо­радки, у детей описаны абортивные формы, при которых отсутст­вуют высыпания и лихорадка бывает кратковременной. При атипич­ных формах могут отсутствовать такие важные клинические прояв­ления, как регионарный лимфаденит и кожные высыпания.

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА

_ 315

Однако возможно и очень тяжелое течение марсельской лихо­радки (преимущественно у пожилых людей), когда возникают ге­моррагические формы, заканчивающиеся летально.

Осложнения бывают редко, заболевание протекает в большинст­ве случаев доброкачественно. Не исключается возможность риккет-сиозного поражения легких, но эти данные требуют уточнения.

В различные периоды болезни могут возникать тромбофлебиты (наиболее частое осложнение). Пневмония, бронхит обычно обус­ловлены вторичной инфекцией.

Исходы. Заболевание заканчивается в большинстве случаев пол­ным выздоровлением даже без лечения. Смертельные исходы редки.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В разгар болезни выявляется нормоцитоз, воз­можен небольшой лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом, уве­личенная СОЭ. В период реконвалесценции все показатели быстро нормализуются.

Анализ мочи. В разгар болезни могут выявляться незначительная альбуминурия, микрогематурия.

Анализ спинномозговой жидкости. Несмотря на наличие менин-геального синдрома, ликвор в большинстве случаев остается нор­мальным.

Биохимические исследования не информативны.

Специфическая диагностика. Возбудитель может быть обнару­жен в крови, содержимом первичного аффекта, элементах сыпи в течение всего лихорадочного периода. Для обнаружения возбудите­лей в исследуемом материале используют стандартные, общие для всех риккетсий методы окраски. Для выделения чистой культуры ис­пользуют куриные эмбрионы, культуры тканей и подопытных жи­вотных (чаще морских свинок). Можно заражать клещей, в организ­ме которых риккетсий быстро размножаются и накапливаются.

В конце 1-й — начале 2-й недели можно уже ставить РСК и РНГА с цельным антигеном из R. conorii (диагностические титры соответ­ственно 1 : 40—1 : 80 и 1 : 800). Так как R. conorii имеет общие анти­гены с другими риккетсиями, уточнить степень специфичности полу­ченных результатов поможет поставленная параллельно РСК и с эти­ми риккетсиями (прежде всего, с антигенами из риккетсий Музера, а также с риккетсиями Провачека для исключения заболеваний из группы тифов). Ложноположительные реакции будут определяться в более низких титрах и не имеют тенденции к нарастанию при ис­следовании сывороток крови больных в динамике (обязательное ус­ловие). В невысоких титрах (1 : 10) положительная РСК может сохра­няться несколько лет после перенесенного заболевания.

В те же сроки, что РСК, становится положительной РНГА. Достаточ­но широко используют и непрямую реакцию иммунофлуоресценции.

РИККЕТСИОЗЫ 316

Критерии диагноза. Диагноз считается убедительным при выяв­лении следующих особенностей заболевания:

• соответствующий эпидемиологический анамнез (пребывание в местах, эндемичных по марсельской лихорадке, наличие в кварти­ре, во дворе собак);

• острое начало;

• брадикардия;

• характерный первичный аффект с выраженным регионарным лимфаденитом;

• пятнисто-папулезная сыпь, появляющаяся на 2—4-й день бо­лезни, с характерной динамикой элементов сыпи;

• локализация сыпи (все туловище, лицо, конечности, стопы и подошвы);

• отсутствие кожного зуда;

• доброкачественное течение.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя из крови, вы­сыпаний, первичного аффекта или (что реальнее) постановкой РСК и РИГА со специфическими диагностикумами в динамике.

Дифференциальный диагноз. Проводить дифференциальный диагноз следует практически со всеми заболеваниями, сопровожда­ющимися лихорадкой и сыпью.

В первую очередь следует исключать брюшной тиф, для которо­го характерны, как и для марсельской лихорадки, высокая темпера­тура тела, кожные высыпания, брадикардия, увеличение печени и селезенки. Отличия брюшного тифа:

• более постепенное начало;

• отсутствие первичного аффекта и регионарного лимфаденита;

• бледность кожи;

• сыпь розеолезная, появляется не ранее 7—8-го дня, отсутствует на лице, ладонях, подошвах;

• часто возникает тифозный статус.

Острое начало, высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, сыпь наблюдаются как при кори, так и при марсельской лихо­радке. При обоих заболеваниях сыпь обильная, появляется в те же сроки. Но при кори:

• выражен катаральный синдром (трахеобронхит);

• имеется четкая этапность в распространении сыпи, отличает­ся ее характер;

• отсутствует первичный аффект с регионарным лимфаденитом;

• не увеличены печень и селезенка.

Кожная сыпь, увеличение лимфоузлов, лихорадка наблюдаются и при краснухе. Но в отличие от марсельской лихорадки:

— заболевание начинается постепенно; —• отсутствует первичный аффект;

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА _ 317

• наиболее отчетливо увеличены заднешейные лимфоузлы;

• имеются катаральные явления;

• сыпь (кореподобная, скарлатиноподобная) сначала появляется на лице, затем в течение суток распространяется на туловище и ко­нечности (иногда сыпь — первый признак заболевания);

• печень и селезенка не увеличены.

Иногда прием медикаментов на фоне любого заболевания может вызвать появление аллергической реакции в виде высыпаний. Отли­чия аллергической сыпи:

• она возникает обычно на фоне приема какого-то препарата (чаще это сульфаниламиды и антибиотики);

• в большинстве случаев высыпания сопровождаются кожным зудом;

• отсутствует первичный аффект;

• в крови часто выявляют умеренный лейкоцитоз и эозинофи-лию.

Дифференциальный диагноз с различными риккетсиозами пред­ставлен в сводной таблице в конце главы, посвященной отдельным риккетсиозам.

Лечение. Показания к госпитализации — тяжесть состояния боль­ного, тяжелая фоновая патология. В изоляции больного нет необхо­димости, так как для окружающих он опасности не представляет.

Режим определяется тяжестью течения, но, учитывая то, что по­ражаются сосуды и страдает сердце, лучше в лихорадочный период соблюдать полупостельный или даже постельный режим.

Диета — общая.

Этиотропное лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетра-циклинового ряда. Тетрациклин назначают в суточной дозе 1,2—1,6 г до 3-го дня нормальной температуры. Как правило, на фоне лече­ния быстро снижается температура тела, улучшается состояние, и в большинстве случаев курс антибактериальной терапии удается огра­ничить 5—7 днями.

Менее эффективен левомицетин, его назначают обычно в тех случаях, когда тетрациклин противопоказан (тяжелая патология пе­чени, беременность). Суточная доза левомицетина — до 2 г, длитель­ность лечения та же.

Наличие аллергического компонента в патогенезе заболевания нередко служит основанием для назначения антигистаминных пре­паратов; к кортикостероидам приходится прибегать лишь в исклю­чительных случаях (тяжелое течение, тяжелая аллергия).

Дезинтоксикация обычно осуществляется перорально. Как при всех риккетсиозах, лишний раз травмировать сосуды не желательно.

Изнуряющая бессонница у отдельных больных может быть осно­ванием для назначения снотворных средств.

РИККЕТСИОЗЫ

318

Несмотря на благоприятное течение марсельской лихорадки, вы­писывать больного, находящегося на лечении в стационаре, следует не ранее 7—10-го дня нормальной температуры тела, что позволит врачу убедиться в отсутствии возможных осложнений. На работу выписывают еще через несколько дней. Желательно продолжить наблюдение амбулаторно (у участкового врача), учитывая длитель­но сохраняющуюся астенизацию.

Профилактика. Общая профилактика заключается в защите от паразитирующих на собаках клещей. С этой целью прежде всего необходимо тщательно следить за чистотой собак, живущих в доме, в квартире, регулярно обрабатывать их средствами, уничтожающи­ми паразитов. Сейчас проблема борьбы с паразитами собак стоит чрезвычайно остро, так как резко увеличивается число бродячих животных, контролировать состояние здоровья которых, степень их заклещевленности не представляется возможным.

Интересные сведения об эффективности противоклещевых ме­роприятий приводит в монографии А. М. Орлов (1974). В Севасто­поле в конце 50-х годов сформировался эндемический очаг марсель­ской лихорадки, индекс заклещевленности собак составил 61,7. В течение 1958—1960 гг. были проведены массовые мероприятия по обработке собак и мест обитания клещей (обработано около 20 тыс. собак и 2 млн м² помещений). В результате индекс заклещевленно­сти собак упал до 2,2—4,5, а заболевания в обработанных местах почти перестали регистрироваться.

Специфическая профилактика не разработана.

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ 319

Везикулезный риккетсиоз

Везикулезный риккетсиоз — острое трансмиссивное природно-очаговое риккетсиозное заболевание, характе­ризующееся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, своеобразной сыпи и регионарного лимфаденита.

Синонимы: гамазовый, везикулярный, осповидный рик­кетсиоз, пятнистая лихорадка.

Лат. — rickettsios vesicularis.

Англ. — rickettsialpox; vesicular rickettsiosis.

Краткие исторические сведения. Заболевание впервые описано R. Huebner, P. Stamps, A. Armstrong (1946) у жителей многоквартир­ных домов Нью-Йорка под названием «риккетсиозная оспа»; тогда было зарегистрировано около 500 случаев заболевания. Они же изучили возбудителя, им оказалась риккетсия, которую они назва­ли R. acari. В последующие годы заболевшие выявлялись и в других регионах США.

Аналогичное заболевание было обнаружено и подробно описано профессором И. Р. Дробинским на территории Донецкой области в 1948 г., ему было дано название «донецкий риккетсиоз», «риккет­ сиоз- Д». _с

В 1950 г. С. М. Кулагину в процессе пассажа на морских свинках удалось выделить сходные культуры риккетсий от больных людей, домашних мышей и крыс. Эти риккетсий получили название Dermocentroxenus murinus, а заболевание, вызываемое ими, — «ве­зикулезный риккетсиоз».

Последующие исследования доказали, что R. acari и Dermocen­troxenus murinus абсолютно идентичны, в связи с чем оба эти на­звания правомочны, но чаще пользуются термином «R. acari».

Актуальность. Распространение везикулезного риккетсиоза в значительной степени определяется активностью грызунов, прежде всего крыс и домовых мышей. Это определяет и преимуществен­ную заболеваемость жителей городов, особенно проживающих в старых домах. Сейчас во многих странах отмечается рост популя­ции домашних грызунов, что может в дальнейшем создать весьма неблагополучную эпидемиологическую ситуацию.

Регистрируются случаи заболевания в Северной Америке, Цент­ральной Африке, в государствах Средней Азии. В США ежегодно возникает около 200 случаев заболеваний. В Украине осповидный риккетсиоз регистрируется преимущественно в южных областях. Вряд ли существующая статистика отражает истинную заболевае-

РИККЕТСИОЗЫ 320

мость, поскольку благоприятные течение и исход заболевания ото­двигают данную инфекцию по значимости на второй план в срав­нении с другими более опасными риккетсиозами. Сказывается и незнание этой патологии практическими врачами.

Этиология. Везикулезный риккетсиоз вызывает Rickettsia akari (род Rickettsia, семейство Rickettsiaceae).

Морфологические свойства, физико-химические свойства, харак­тер окраски, особенности культивирования R. akari такие же, как у других риккетсий.

Размножение R. akari может происходить не только в цитоплазме, но и в ядре зараженной клетки. Из лабораторных животных наибо­лее чувствительны к инфекции белые мыши: при внутрибрюшинном заражении они погибают от тяжелого перитонита (при этом в пери-тонеальной жидкости и в паренхиматозных органах в большом коли­честве обнаруживаются риккетсий), при интраназальном — от пнев­монии (риккетсий обнаруживаются в легочной ткани). Чувствительны мыши к действию токсина риккетсий: введение внутривенно им су­спензии риккетсий уже через сутки приводит к смерти, если не за­щитить мышей специфической антитоксической сывороткой.

У морских свинок-самцов в результате внутрибрюшинного зара­жения развивается на фоне лихорадочной реакции скротальный феномен (периорхит).

Возбудители везикулезного риккетсиоза имеют общую антиген­ную структуру с другими риккетсиями (лихорадка Скалистых гор, клещевой сыпной тиф и др.), что необходимо учитывать при оцен­ке результатов серологических исследований, которые используют­ся для диагностики риккетсиозов.

R. acari проявляют тропность к кожным покровам и эндотелию сосудов.

Эпидемиология. Везикулезный риккетсиоз относится к группе зо-онозов с четкой городской природной очаговостью. Источником ин­фекции являются домовые грызуны (мыши, крысы), среди которых могут возникать вяло протекающие эпизоотии, вызванные R, acari. Длительность сохранения риккетсий в организме грызунов невели­ка — около 1—4 нед, что позволяет говорить о них как о временных хранителях инфекции. Значительно большую роль играют перенос­чики — гамазовые клещи Allodermanyssus sangineus, паразитирую­щие на грызунах и обитающие в их гнездах. Доказана межфазовая и трансовариальная передача инфекции клещами, поэтому они явля­ются также и основным резервуаром инфекции. Обитают эти кле­щи также в щелях полов, плинтусов, подоконников, в партах, шка­фах. Клещи-переносчики не склонны к миграции, вследствие чего нередко формируется стойкий очаг в определенном районе города или даже отдельном доме.

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ 321

Заражение происходит при кровососании клеща, когда в образо­вавшуюся ранку вместе со слюной попадают риккетсий. Можно за­нести инфекцию и при втирании раздавленного клеща в зудящую ранку, при попадании риккетсий на слизистую оболочку ротоглот­ки, конъюнктиву.

Подъем заболеваемости связан с периодом наибольшей активно­сти грызунов и клещей (весна-лето). Обычно регистрируются спо­радические случаи, но описаны и большие коллективные вспышки у шахтеров, работников продовольственных баз и магазинов. Боле­ют преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет, что связано с особенностью профессии (сторожа, сантехники, дворники). Дети и женщины болеют редко.

Заболеваемость имеет строго ограниченную эндемичность, обус­ловленную местом обитания клещей-переносчиков, она регистриру­ется в отдельных южных городах Украины, в Молдавии. Встречает­ся этот риккетсиоз также в США, Европе и Африке.

Классификация. Везикулезный риккетсиоз протекает в виде ост­рой циклической инфекции. С учетом тяжести выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.

Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагно­за следует отразить тяжесть течения болезни, осложнения. Жела­тельно указывать, каким методом подтвержден диагноз. Например:

1. Везикулезный риккетсиоз (РСК 1 : 10—1 : 80), течение средней тяжести.

2. Везикулезный риккетсиоз, тяжелое течение. Серозный менин­гит.

Патогенез. Ввиду отсутствия летальных исходов, патогенез вези­кулезного риккетсиоза изучен недостаточно, в основном в экспери­ментах на животных и путем исследования препаратов кожи, взя­тых из зоны первичного аффекта и элементов сыпи у больных. При исследовании биопсийного материала основные изменения выявле­ны в сосудах (капиллярах и мелких венах) в виде пролиферативных периваскулитов.

Входными воротами является кожа на месте присасывания кле­ща, где затем образуется первичный аффект. В сроки, соответству­ющие инкубационному периоду, в месте внедрения происходит размножение и накопление риккетсий с последующим проникнове­нием их в лимфатические узлы (регионарные) и в кровь с развити­ем риккетсиемии. Из крови риккетсий проникают в эндотелий со­судов, где идет их активное размножение с развитием эндоваскули-та и периваскулита.

Часть риккетсий, попавших в кровь, погибает, выделяя токсиче­ские субстанции. Таким образом, причиной возникновения заболе­вания является как непосредственное повреждающее действие рик-

РИККЕТСИОЗЫ 322

кетсий (разрушение эндотелиальных клеток сосудов в результате размножения в них риккетсий), так и действие токсина.

В общем, патогенез везикулезного риккетсиоза таков же в основ­ных чертах, как сыпного тифа. Главное отличие — глубина пораже­ния сосудов, в стенке которых развивается пролиферативный вас-кулит, но не возникает бородавчатый тромбоваскулит, что в значи­тельной степени объясняет меньшую тяжесть течения везикулезно­го риккетсиоза. Кроме того, для него характерна местная реакция (первичный аффект, регионарный лимфаденит), что, вероятно, свя­зано с особой тропностью R. acari.

После перенесенного заболевания формируется стойкий имму­нитет. Повторные заболевания и рецидивы не описаны.

Клиника. Инкубационный период длится 7 — 12 дней. За 5—7 сут до повышения температуры тела на месте укуса клеща появляется первичный аффект — плотное темное пятно диаметром обычно око­ло 2—2,5 мм, но оно может достигать и 1,5—2 см в диаметре. Пятно это, как правило, безболезненно, окружено ободком гиперемии.

Первичный аффект последовательно проходит превращение в па­пулу, везикулу, поверхностную язвочку и подсыхающую корочку, которая затем отпадает, не оставляя рубца. В период заживления в месте локализации первичного аффекта может возникать неболь­шой зуд. Локализуется первичный аффект обычно на закрытых одеждой участках тела. Выявляется он на различных стадиях превра­щения в течение 2—3 нед, то есть нередко даже после снижения температуры тела. Таким образом, при внимательном осмотре боль­ного врач во все периоды болезни может обнаружить такой важный признак, помогающий верифицировать диагноз, как первичный аф­фект.

Первичный аффект сопровождается развитием регионарного лим­фаденита, размеры лимфатических узлов бывают различной величи­ны — от фасоли до грецкого ореха и более, они не спаяны между со­бой, подвижны и малоболезненны.

В случаях нетрадиционного механизма заражения, когда риккет­сий проникают через слизистые оболочки ротоглотки, первичный аффект на коже отсутствует, но на слизистой оболочке полости рта могут появиться афты, описана даже язвенная ангина как одно из ранних проявлений болезни. При этом нередко обнаруживаются увеличенные подчелюстные и бронхопульмональные лимфатические узлы.

Температура тела обычно повышается внезапно до 38—38,5 °С, в течение последующих 2—3 дней достигает 39—40 °С, но иногда бы­вают предвестники в виде слабости, умеренной головной боли (1— 2 дня). С нарастанием лихорадки явления интоксикации усиливают­ся, головная боль становится более интенсивной, могут возникать

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ 323

тошнота, рвота; больного беспокоит боль в мышцах и суставах. Ли­хорадка преимущественно ремиттирующая, сохраняется она 5—10 дней, редко затягивается до 2 нед. Снижение температуры проис­ходит критически или ускоренным лизисом, при этом может быть обильное потоотделение (рис. 26).

\День бо->_пезни п 1К	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	242526			27282930
140 41
120 40
100 39
90 38
80 37					—■*
				'J™		'ч,	si
		у
									\
			£ "						>
70 36			п j шЕ і j і6 "г
											ч
												^-^	М J"						_
60 35														N			,,—
																*s			__
															"■				1
																			1
			=v'

Рис. 26

Везикулезный риккетсиоз, течение средней тяжести

Специфическим симптомом везикулезного риккетсиоза являют­ся папулезно-везикулезные высыпания. Вначале появляется энанте­ма на слизистых оболочках полости рта и мягкого нёба в виде не­больших темно-красных пятен. В типичных случаях на 3—4-й день болезни (реже на 2-й или 5-й) на коже появляются красного цвета папулы, которые через 1—2 дня превращаются в везикулы. Отдель­ные элементы бывают достаточно крупными — до 1 см, напоминая сыпь при натуральной оспе, иногда такие крупные элементы могут быть ошибочно приняты за первичный аффект. Вскоре везикулы подсыхают, образуя тонкие темные корочки, которые, отпадая, не оставляют рубцов.

Возникает сыпь без четкой закономерности — первые элементы могут появиться на любом участке тела, нередко — в зоне первич­ного аффекта. Сыпь может быть скудной (при легком течении) или обильной, распространяясь в отдельных, очень редких случаях на

РИККЕТСИОЗЫ 324

ладони и даже подошвы (что в общем-то нетипично). Она поли­морфна — на ограниченном участке можно найти папулы, везику­лы и корочки. Чем тяжелее протекает заболевание, тем обильнее сыпь и больше везикулезных элементов. Исчезают элементы сыпи обычно уже на фоне нормальной температуры, общая продолжи­тельность периода, когда выявляется сыпь, — около 2 нед.

На высоте лихорадки (разгар болезни, 3—4-й день) наиболее от­четливо проявляются и другие клинические признаки, свойствен­ные везикулезному риккетсиозу.

В основном в клинике превалируют симптомы поражения нерв­ной системы, обусловленные явлениями васкулита. Больных беспо­коят головная боль, бессонница. В тяжелых случаях появляются тошнота, рвота и даже признаки менингоэнцефалита с бредом, но эти явления не достигают такой тяжести, как при сыпном тифе,

С первых дней болезни лицо у больного гиперемировано, склеры инъецированы, умеренно гиперемированы конъюнктивы.

Сердце существенно не страдает. Иногда выявляется приглушен­ность тонов сердца на фоне возникающих при токсикозе метаболи­ческих нарушений, но гипотензия, относительная брадикардия, ла­бильность пульса больше обусловлены нарушениями деятельности вегетативной нервной системы. Миокардит, серьезные расстройст­ва в виде коллапсов не характерны.

Дыхательная система поражается чрезвычайно редко, описаны лишь единичные случаи развития трахеобронхита, пневмоний; по­следние чаще бывают вызваны вторичной флорой.

Дигестивная система в большинстве случаев остается интактной. Изредка возникает послабление стула до 3—4 раз в сутки. Увеличе­ние печени и селезенки не характерно.

Уменьшение диуреза в разгар болезни обусловлено лихорадкой и интоксикацией. Функция почек не страдает.

Осложнения. Осложнения встречаются крайне редко. Описаны единичные случаи развития серозного менингита с умеренным лим-фоцитарным плеоцитозом (50—100 клеток в 1 мкл) и незначитель­ным повышением белка. Еще реже возникают пневмонии, пиелиты, обусловленные вторичной инфекцией, которые также обычно за­канчиваются выздоровлением.

Исходы. Исход заболевания благоприятный. В специальной реа­билитации больные не нуждаются.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Об­щий анализ крови. Характерны лейкопения (иногда значительная — 2,1—3,1 • 10⁹/л), тромбоцитопения. В формуле крови определяются лимфо-, моноцитоз, анэозинофилия, СОЭ значительно увеличена.

Анализ мочи без существенных изменений, иногда обнаружива­ются следы белка.

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ 325

Анализ спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость при наличии менингеальных знаков вытекает под повышенным давлени­ем, но лишь у отдельных больных выявляют незначительно повы­шенное содержание белка, умеренный лимфоцитарныи цитоз (до 50—100 клеток в 1 мкл).

Биохимические методы исследования не информативны. Иногда выявляют умеренное снижение уровня протромбина и белка крови.

Специфическая диагностика. На фоне лихорадки можно выделить из крови риккетсий, заражая чувствительных животных или инфи­цируя культуру тканей. В практическом здравоохранении чаще ис­пользуют серологические методы.

Информативны уже на первой неделе РСК, РА с диагностикума-ми из R. acari. Титры 1 : 10—1 : 20 уже считаются диагностически­ми, но обязательно учитывается нарастание титра в динамике (1 : 80, 1 : 160 и более). Реакция может иметь анамнестическую ценность, так как агглютинирующие и особенно комплементсвязывающие ан­титела сохраняются длительно (до 5 лет), хотя и в невысоких титрах. Следует помнить о перекрестных реакциях с другими риккетсиями при постановке этой реакции. Более чувствительна и специфична не­прямая РФА. Реакция Вейля — Феликса остается отрицательной во все периоды болезни, что может быть использовано для дифферен­циальной диагностики с тифами (эпидемическим и эндемическим).

Заражение кровью больного внутрибрюшинно самцов морских свинок приводит к развитию скротального феномена.

Критерии диагноза. При обосновании диагноза важное значение имеет выяснение эпидемиологического анамнеза (были ли зарегис­трированы случаи везикулезного риккетсиоза в данной местности, наличие клещей, грызунов, особенности профессии больного).

Клинические критерии диагноза следующие:

• наличие характерного первичного аффекта;

• регионарный лимфаденит;

• папулезно-везикулезная сыпь на коже;

• энантема на слизистой оболочке полости рта;

• брадикардия;

• отсутствие выраженных нарушений функции внутренних ор­ганов;

• лейкопения и тромбоцитопения.

Подтверждается диагноз специфическими серологическими ре­акциями или выделением риккетсий.

Дифференциальный диагноз. Везикулезный риккетсиоз чаще всего приходится дифференцировать с другими риккетсиозами (см. в конце раздела «Риккетсиозы») и заболеваниями, дающими сход­ные высыпания на коже, — ветряной оспой, герпетической инфек­цией и др.

РИККЕТСИОЗЫ 326

В эндемичных по везикулезному риккетсиозу районах может возникнуть необходимость проведения дифференциального диагно­за с ветряной оспой. Общим для этих заболеваний является острое начало заболевания, лихорадка, папулезно-везикулезная сыпь с об­разованием корочек, в отдельных случаях и при везикулезном рик-кетсиозе некоторые везикулы могут превращаться в пустулы.

Но ветряная оспа отличается следующими признаками:

• отсутствуют первичный аффект и регионарный лимфаденит;

• отмечается более раннее появление сыпи (1—2-й день болез­ни), элементы которой имеют меньшие размеры;

— закономерна трансформация везикул в пустулы. Генерализованная форма простого герпеса, как и везикулезный

риккетсиоз, дает лихорадку, папулезно-везикулезную сыпь, но при герпетической инфекции:

• высыпания появляются в 1-й день лихорадки, а иногда ей предшествуют;

• высыпания носят мономорфный характер;

• отсутствует первичный аффект;

• нет сезонности;

• заболевание нередко появляется на фоне иммунодепрессии, обусловленной тяжелыми фоновыми заболеваниями.

При опоясывающем лишае:

• высыпания нередко асимметричные, располагаются по ходу нервов;

• возникает сильная боль в зоне расположения сыпи;

• отсутствует первичный аффект.

Лечение. Поскольку заболевание протекает, как правило, нетяже­ло, а больные в эпидемиологическом плане опасности не представ­ляют, лечение проводить можно в домашних условиях. Показания к госпитализации — тяжелое течение, тяжелая фоновая патология. Ре­жим — полупостельный. При отсутствии диспептических явлений стол общий.

Этиотропное лечение. Наиболее эффективными препаратами являются тетрациклин и его производные, которые назначают в обычных терапевтических дозах (1,2—1,5 г в сутки). Поскольку ре­цидивы не описаны, лечение можно закончить через 1—2 дня по­сле нормализации температуры тела. Если тетрациклин противопо­казан (беременные, люди с тяжелой патологией печени), его с успе­хом заменяют левомицетином. Курс лечения антибиотиками обыч­но не превышает 5 дней.

Патогенетическое лечение предусматривает использование при необходимости десенсибилизирующих, седативных и снотворных средств. -Необходимости в интенсивной дезинтоксикационной тера­пии обычно не возникает, поскольку заболевание протекает без вы-

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ 327

раженной интоксикации. В отдельных относительно тяжелых случа­ях назначают внутривенно кристаллоидные растворы, 5 % раствор глюкозы.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцент выписывается после нормализации температуры и клинического выздоровления (на 3—5-й день нормальной температуры). В длительной реабилита­ции в условиях поликлиники не нуждается.

Профилактика. Общая профилактика везикулезного риккетсио-за проводится в эндемичных районах и направлена на борьбу с гры­зунами и клещами (дератизация, дезинсекция). При поступлении больного в стационар проводится тщательный осмотр тела и одеж­ды для обнаружения и уничтожения клещей. Вещи больного и по­стельное белье подлежат дезинфекции.

Специфическая профилактика не разработана.

РИККЕТСИОЗЫ 328

Цуцугамуши

Цуцугамуши — природно-очаговое трансмиссивное за­болевание, вызываемое риккетсиями, для которого харак­терны первичный аффект, лимфаденопатия, макулопа-пулезная сыпь, тяжелое течение.

Синонимы: кустарниковый тиф, тропический тиф, японская речная лихорадка, сыпной тиф джунглей, сель­ский тиф, краснотелковый риккетсиоз, клещевая лихо­радка Суматры, Новой Гвинеи, болезнь Кедани, лихорадка Цуцугамуши.

Лат. — rickettsiosis tsutsugamushi.

Англ. — tsutsugamushi disease, chigger-borne rickettsiosis, skrub typhus.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевани­ях, сходных с Цуцугамуши, были получены в Китае еще в V в. до н. э. В глубокой древности знали о существовании «красных клещей, от укуса которых можно умереть». Более четкие данные о болезни по­явились лишь в XIX в., когда японский исследователь Hakusi Hashimoto в 1810 г. описал ее под названием «Цуцугамуши» (от японских «tsutsuga — болезнь» и «mushi — клещ», т. е. «клещевая болезнь»), это название сохранилось и по сей день. Лишь спустя бо­лее чем 100 лет японские ученые обнаружили в органах погибших возбудителя, которого в последующем отнесли к роду риккетсий (N. Hayashi с соавт., 1920; М. Nagajo, Ogata, 1930).

Вспышки заболеваний, сходных с японской Цуцугамуши, встре­чались во многих странах, в регионах с влажным теплым климатом (Индия, Пакистан, Китай, Корея и т. д.), описывались они под раз­ными названиями, и только последующее сопоставление всех дан­ных о заболеваниях позволило прийти к заключению об их единст­ве и объединить их в единую нозологическую группу — Цуцугаму­ши. Но уже сейчас выяснилось, что возбудители, выделенные в раз­личных регионах, отличаются между собой в антигенном отноше­нии, по степени патогенности. Это послужило основанием для того, чтобы говорить об отдельной автономной группе риккетсиозных за­болеваний — «группе Цуцугамуши».

В Европе нет условий для распространения этой инфекции, тем не менее завозные случаи возможны. О первом случае Цуцугамуши в Европе сообщил Palm (1878). Е. Н. Павловский (1947) предположил наличие очагов Цуцугамуши в Приморье. Позже это предположение было подтверждено, подобные очаги были обнаружены также в Таджикистане.

ЦУЦУГАМУШИ 329

Наиболее важные сведения о Цуцугамуши связаны с работами японских исследователей.

Актуальность. Заболевание встречается в Японии, странах Юго-Восточной Азии, на севере Австралии, в России в регионе Дальнего Востока (Сахалин, Курилы, Приморье). В Украине нет условий для распространения инфекции, даже если сюда попадает больной чело­век, так как отсутствует основной переносчик. Тем не менее болезнь представляет большой интерес, поскольку миграция населения не исключает прибытия к нам больных мигрантов. Увеличивается по­ток туристов в богатые историческими и экзотическими памятника­ми старины страны Юго-Восточной Азии, откуда человек может воз­вратиться инфицированным. О степени риска возникновения забо­левания у приезжающих в «неблагополучные регионы» свидетельст­вует такой факт: во время второй мировой войны в американских войсках, располагавшихся в Индии и Пакистане, заболели Цуцугаму­ши около 20 тыс. человек. А если учесть, что в некоторых регионах болезнь может протекать очень тяжело, с очень высокой летальнос­тью (до 60 % и более), то становится ясно, что своевременная поста­новка диагноза может нередко спасти человеку жизнь.

Этиология. Возбудитель болезни — R. tsutsugamushi (первоначаль­ное название R. orientalis) относится к роду Rickettsia семейства Rickettsiaceae. В настоящее время выделено 5 серологических вариан­тов возбудителя, наибольшее распространение имеют 3 из них — Gil­liam, Karp, Kato. В пределах каждого варианта имеется множество штаммов (только в СССР их было выделено больше 100), существенно отличающихся по степени патогенности. Полагают, что некоторые ва­рианты и даже штаммы адаптированы к определенным переносчикам. Особенностью R. tsutsugamushi является то, что в антигенном отноше­нии они не связаны с другими риккетсиями и ближе к Proteus OX-K.

R. tsutsugamushi имеют небольшие размеры (0,8—2 мкм), кокковид-ную и палочковидную форму, но часто встречаются в виде диплокок­ков, диплобацилл, они способны образовывать также и цепочки.

Обычные методы окраски, применяемые для окраски других рик­кетсий (Макиавелло, Здродовского), оказались малоприемлемы для окраски R. tsutsugamushi, неудачно окрашиваются они и по Рома­новскому — Гимзе, так как плохо видны из-за сходного цвета на фиолетовом фоне. Наиболее приемлем метод Гименса (темно-розо­вые риккетсий на зеленом фоне). По Граму красятся отрицательно. Для их выращивания обычно используют клеточные культуры, ку­риные эмбрионы. Высокочувствительны к риккетсиям белые мыши: после заражения у них развивается генерализованная инфекция и через 10—12 дней наступает гибель, в органах и тканях погибших животных можно обнаружить риккетсий. Менее чувствительны к этой инфекции морские свинки.

РИККЕТСИОЗЫ 330

Эпидемиология. Основной источник инфекции — более 15 видов краснотелковых клещей. Риккетсий в их организме сохраняются пожизненно и могут передаваться трансфазово. Распространяют инфекцию личинки краснотелковых клещей, только они питаются кровью, причем для того, чтобы продолжить дальнейший цикл раз­вития (нимфа -> имаго), им достаточно однократного кровососания. Другие стадии краснотелковых клещей кровью не питаются.

Мышевидные грызуны (крысы, полевки, землеройки), зайцы, сум­чатые и насекомоядные включаются в цикл развития клещей как прокормители одной из его стадий развития. Они становятся допол­нительным источником инфекции, дальнейшее распространение ко­торой возможно лишь при наличии краснотелковых клещей. У этих животных развивается длительное носительство риккетсий, а клини­ческие проявления инфекционного процесса отсутствуют. В энде­мичных очагах зараженность таких животных может достигать 60 %.

Человек в этот цикл включается случайно, заболевания регистри­руются преимущественно в виде спорадических случаев у сельскохо­зяйственных рабочих, сборщиков сахарного тростника, туристов. Возможны вспышки заболеваний при условиях, способствующих вы­сокой активности клещей (тепло, достаточное количество осадков, большое число прокормителей). Наибольшее число заболеваний ре­гистрируется в теплое время года (май — август) в регионах с субтро­пическим, субэкваториальным климатом; в тропиках четкой сезонно­сти нет. Классические очаги формируются в поймах рек и ручьев с густой растительностью. Основная зона распространения — страны Юго-Восточной и Восточной Азии, острова Индийского океана, север Австралии, Сахалин, Курилы, Приморье.

Заболевают люди всех возрастов. Местные жители болеют мень­ше, так как у них поддерживается достаточная напряженность спе­цифического иммунитета за счет регулярного повторного инфици­рования.

Заражение может произойти в лаборатории при работе с культу­рами риккетсий — аэрогенно или при попадании их на конъюнкти­ву глаза.

Классификация. По степени тяжести выделяют течение:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое.

По форме заболевание может протекать также:

• субклинически;

• атипично.

Примерная формулировка диагноза. 1. Цуцугамуши, течение средней тяжести.

2. Цуцугамуши (атипичная форма), легкое течение.