1. Ранняя локализованная бл:

• изолированная мигрирующая эритема;

• лимфоцитома (изолированная, с регионарной лимфаденопати-ей, с минимальными конституциональными симптомами).

2. Ранняя диссемшшрованная бл:

• множественная мигрирующая эритема;

• ранние неврологические, суставные, сердечные или другие ор­ганные проявления.

3. Поздняя хроническая БЛ (о хроническом течении заболевания можно говорить, если нарушения сохраняются не менее 6 мес):

• хронический атрофический акродерматит;

• персистирующие, ремиттирующие неврологические или дру­гие органные проявления.

Примерная формулировка диагноза. 1. Ранняя локализованная болезнь Лайма (лимфоцитома с регионарной лимфаденопатией), те­чение средней тяжести.

2. Хроническая болезнь Лайма (синдром Баннварта).

Патогенез. При укусе клеща с его слюной боррелии попадают в кожу, где и разыгрывается первичная реакция, в которой сначала

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ 213

самое активное участие принимают полиморфноядерные нейтро-филы и моноциты.

Распространение инфекции в коже сопровождается увеличением образующейся в начальный период зоны гиперемии, появлением высыпаний вокруг первичного пятна.

Расширяющаяся зона гиперемии вокруг первичного аффекта связана с тем, что из очага боррелий движутся центробежно, поэто­му и выделить их можно чаще из краев пораженного участка.

Возбудители проникают также в регионарные лимфатические уз­лы, что сопровождается их увеличением.

В результате дальнейшей гематогенной диссеминации боррелий попадают во все органы и ткани. Появление вторичных (мигрирую­щих) высыпаний на различных участках кожи связано прежде все­го с повторными выходами боррелий из различных очагов.

Уже на ранних стадиях задействуется иммунная система: возрас­тание активности поликлональных В-лимфоцитов сопровождается повышением сначала уровня IgM (на 1—3-й неделе), пик приходится на 3—8-ю недели болезни. Позже появляются IgG (3—8-я недели). При неосложненном течении болезни иммуноглобулины исчезают из крови через 6—7 мес, длительная циркуляция в крови поливалент­ных специфических иммуноглобулинов — показатель персистенции инфекции. Одновременно в крови повышается уровень криоглобули-нов, появляются циркулирующие иммунные комплексы, антинукле-арные антитела, аутоантитела. По сути, в стадии диссеминированнои БЛ повреждение различных органов и систем носит смешанный ха­рактер — действие боррелий и иммунопатологические реакции. При этом формируется лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, сосудистая окклюзия. В этих инфильтратах можно обнаружить бор­релий. Такие очаги повреждения формируются в коже, мышцах, сердце, ретикулоэндотелиальной системе, синовиальных оболочках, периферической нервной системе. Проникают боррелий и в ЦНС, где формируется инфильтративный воспалительный процесс с актив­ным участием Т-лимфоцитов. Поражение ЦНС сопровождается вы­работкой антител классов IgM и IgG.

Особенности клинических проявлений в локализованной и дис-семинизированной стадиях БЛ обусловлены степенью патогенности микроорганизмов, состоянием иммунной системы у зараженного человека, предшествовавшим лечением и, как полагают, в значи­тельной степени — генетическими особенностями заболевшего.

В поздней хронической стадии болезни ведущие механизмы — иммунопатохимические. Повреждающее действие оказывают ЦИК, аутоантитела, интерлейкины. Наиболее активная продукция интер-лейкинов, коллагеназы, простагландинов осуществляется в присут­ствии боррелий и их антигенов, что дает основание говорить о БЛ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

как о хронической, возможно, пожизненной инфекции. Вместе с тем, существует мнение, что боррелии играют роль пускового меха­низма, а поражения, возникающие в хронической стадии, реализу­ются через иммунную систему. Весьма примечателен тот факт, что в хронической стадии уровень IgM и IgG может быть значительно выше в местах локализации наиболее выраженных органных пора­жений (при артритах — в синовиальной, при энцефалитах — в спинномозговой жидкости), чем в крови.

К настоящему времени многие вопросы патогенеза БЛ, связи боррелии с различными формами патологии ЦНС, сердца, суставов и других органов и систем остаются еще нерешенными.

Клиника. Инкубационный период составляет 3—32 дня. В клас­сическом варианте БЛ проходит последовательно 3 клинические стадии:

• ранняя локализованная, которая продолжается несколько не­дель; для нее характерны мигрирующие кожные проявления, воз­можны различные алгии (головная, суставная, мышечная боль) без нарушения функции органов;

• ранняя диссеминированная (длится несколько недель); в этот период на фоне вторичной эритемы выявляются уже клинические признаки повреждений (поражений) различных органов (сердце, нервная система, в меньшей степени — суставы, глаза и т. д.);

• хроническая стадия (развивается через несколько месяцев, длится несколько лет; характеризуется прогрессирующими измене­ниями в нервной системе, возникновением стойких повреждений суставов, иногда с их деструкцией.

Следует отметить, что далеко не всегда заболевание проходит все эти стадии: оно может остановиться (закончиться) на I или про­явиться только симптомами III стадии, в пределах каждого из пери­одов возможна самая разнообразная комбинация органных прояв­лений.

При классическом течении БЛ начинается с местных проявлений. На месте укуса клеща появляется папула или красное пятно с уплот­нением, четко отграниченное от здоровых тканей. На месте папулы или уплотнения в последующем нередко образуется везикула или пустула (первичный аффект). Зона гиперемии постепенно расширя­ется (мигрирует), достигая 20—50 см в диаметре, при этом центр ее постепенно бледнеет. Наибольшая яркость отмечается по пери­ферии зоны поражения, края ее могут быть приподняты, образуя валик. Иногда вокруг первичного пятна образуются дополнитель­ные, но значительно более мелкие (до 3—5 см в диаметре), не сли­вающиеся с ним. Кожа в области поражения горячая на ощупь, но безболезненная. В это время у больных может обнаруживаться ре­гионарный лимфаденит. Общее состояние страдает мало, больные

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ 215

отмечают лишь небольшую общую слабость, повышенную утомля­емость, на которые в большинстве случаев не обращают внима­ния.

Пятна сохраняются несколько дней (иногда — неделю), затем бледнеют и исчезают, оставляя после себя пигментацию и шелуше­ние. В это же время у отдельных больных возникает своеобразное кожное поражение — доброкачественная лимфоцитома (слегка бо­лезненное красноватое уплотнение на отечной коже), чаще всего она бывает одиночной, а излюбленная локализация — ухо или сосок} молочной железы.

Заболевание может завершиться на этой стадии, главным прояв­лением которой является мигрирующая эритема и/или изолирован­ная лимфоцитома (ранняя локализованная БЛ).

Однако нередко уже через несколько дней начинается следую­щая стадия — ранняя диссеминированная БЛ. На фоне генерализа­ции процесса на различных участках тела появляются новые пят­на, обычно меньших размеров, чем первичное, и без первичного аф­фекта. Нередко одновременно возникает кратковременная сыпь — розеолезная, папулезная, уртикарная (часто она локализуется на скулах). Кроме эритематозных пятен и сыпи возможно появление и лимфоцитом, но теперь преимущественно в виде рассеянных бляшек.

Генерализация процесса сопровождается появлением общетокси­ческих симптомов — головной, мышечной боли, ломоты во всем те­ле, тошноты, иногда — рвоты. Высокая температура тела (38—39 °С) бывает не у всех больных (лишь у 50—15 %), что часто служит при­чиной серьезных диагностических ошибок, так как мешает больно­му обратиться по назначению — к врачу-инфекционисту. Период диссеминации сопровождается полиорганными поражениями, а от­сюда — чрезвычайно широкий спектр клинических проявлений, что еще больше затрудняет распознавание БЛ.

В это время интенсивная головная боль может сопровождаться менингеальным синдромом (но в ликворе патология в первые неде­ли не определяется). У части больных развиваются синдром Банн-верта (энцефаломиелит), поражения черепных нервов (преимуще­ственно лицевого), расстройства чувствительности, радикулоневрит и т. д. Иногда клинические проявления трактуются как «необъяс­нимые невропатии».

У многих больных в этот период появляются неприятные ощуще­ния и даже боль в сердце, а при обследовании выявляют пораже­ния сердца различного характера — нарушение проводимости, мио­кардит, перикардит, кардиомегалия и др. Изменения носят обрати­мый характер, но в активной фазе могут быть причиной смерти больного (например, полная сердечная блокада).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

216 ^;

Поражение суставов в этот период проявляется болью в позво­ночнике, мигрирующей болью в суставах (преимущественно круп­ных) без нарушения их конфигурации. У многих больных возника­ют миозиты, миалгии. В это же время возможно поражение глаз (ирит, иридоциклит, хориоидит, кровоизлияния в сетчатку, паноф-тальмит и др.). У части больных выявляется генерализованная лим-фаденопатия.

Различные признаки поражений органов и систем могут соче­таться в самых невероятных комбинациях. И в то же время воз­можны варианты течения БЛ, когда диссеминированная стадия проявлялась лишь слабостью, снижением работоспособности, рас­стройством сна.

При хронической БЛ (III стадия) на первый план выступают пора­жения суставов, которые выявляются более чем у 60 % больных. Они характеризуются появлением отечности, гиперемии в области суставов, ограничением их функции. Характерна симметричность поражений суставов, процесс имеет не постоянный, а рецидивиру­ющий характер. Длительный (в течение нескольких лет) воспали­тельный процесс может привести к деструктивным изменениям в хрящах и суставах.

В этой стадии могут прогрессировать кожные изменения, в ре­зультате чего формируется акродерматит (атрофия дермы с мест­ной гиперпигментацией), процесс чаще локализуется на конечнос­тях, имеет одно- или двустороннюю локализацию.

Могут прогрессировать и поражения нервной системы, приводя к развитию хронических поражений (энцефалиты, атаксия, спасти­ческие парезы и др.).

В табл. 9 приведены обобщенные данные о возможных проявле­ниях БЛ (цит. по Э. И. Коренбергу с соавт., 1991).

Существуют некоторые отличия в течении БЛ в разных регио­нах. Так, на Европейском континенте чаще, чем в Америке, встре­чаются синдром Баннварта, поражения нервной системы (менинго-энцефалиты, церебральные невриты, радикулоневриты), лимфоци-тома. В Америке (главным образом сведения касаются США) чаще возникают артриты, кардиты, а также различные кожные проявле­ния, доброкачественный лимфаденоз. Как полагают, существует оп­ределенная зависимость и от некоторых генетических факторов.

Способность боррелий проникать через плаценту может быть причиной различных поражений плода — его гибель, дефекты раз­вития, сыпь у новорожденных и т. д.

Осложнения. Многие проявления, которые возникают в хрони­ческой стадии, часто рассматривают как осложнения.

Исходы. При своевременно начатом лечении заболевание можно оборвать в начальный период. Более длительное (иногда несколько

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ 217

Таблица 9. Проявления болезни Лайма на разных стадиях

\Стадия \болезни Си- N.	Ранняя инфекция		Поздняя инфекция
	Локализованная	Диссеминированная	Хроническая (III)
стемы, \. органы n^	(I) стадия	(II) стадия	стадия
Кожа	Мигрирую-	Вторичные эрите-	Хронический атро-
	щая эритема	мы, ладонная сыпь	фический дерма-
		(капилляриты), диф-	тит, очаговые скле-
		фузная эритема,	родермоподобные
		уртикарии, лимфо-цитома	поражения
Опорно-дви-	—	Мигрирующие арт-	Интермиттирую-
гательный		ралгии, тендиниты,	щий олигоартрит.
аппарат		бурситы, миалгии,	Хронический арт-
		коксалгии. Корот-	рит. Периостит
		кие атаки обрати-	или подвывихи на
		мого артрита. Мио-	фоне акродермати-
		зит, остеомиелит. Панникулит *	та. Миозит
Нервная си-	—	Менингит, череп-	Хронический энце-
стема		номозговые, двига-	фаломиелит, спас-
		тельные или чувст-	тический парез,
		вительные радику-	атаксия, стертые
		лоневриты, множе-	расстройства памя-
		ственные мононев-	ти, хроническая ак-
		риты, неярко выра-	сональная радику-
		женный энцефалит, миелит *, хорея *, церебральная атак­сия *, эпилепсия *	лопатия, деменция *
Лимфати-	Регионарная	Регионарная и ге-	—
ческая си-	лимфадено-	нерализованная
стема	патия	лимфаденопатия, спленомегалия
Сердце	——	Атриовентрикуляр-ные блокады, мио-	___
		перикардит, панка-рдит
Глаза		Конъюнктивит, ирит *, хориоидит *, геморрагии в сет­чатке *, панофталь-мит *	Кератит

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ 218

Продолжение табл. 9

\. Стадия \. болезни Си- Л.	Ранняя инфекция		Поздняя инфекция
	Локализованная	Диссеминированная	Хроническая (III)
стемы, \^ органы \.	(I) стадия	(П) стадия	стадия
Печень		«Мягкий» или ре­цидивирующий ге­патит	"
Респиратор-	—	Фарингит (неэкссу-	—
ная система		дативныи, непро-
		дуктивный кашель)
Урогени-	—	Микрогематурия
тальныи		или протеинурия.
тракт		Орхит *
Общие	Минималь-	Выраженная утом-	Утомляемость
симптомы	ные	ляемость и сла-
		бость нескольких достоверных случаях.
* Проявлени	я, описанные в

недель) лечение необходимо, если диагноз ставится лишь в диссе-минированной стадии, эффект от лечения будет менее убедитель­ным. При формировании хронической БЛ антибактериальная тера­пия мало эффективна.

Сейчас накапливается материал, который позволил бы достовер­но судить об исходах БЛ, так как многие случаи проходят под дру­гими диагнозами.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В начальный период существенных изменений может не быть. В период диссеминации у больных выявляется уме­ренный лейкоцитоз, небольшая анемия, снижено число тромбоци­тов, резко увеличена СОЭ (до 40 мм/ч и более).

В моче изменения характеризуются микрогематурией, протеину-рией.

В спинномозговой жидкости в разгар болезни может выявляться умеренный лимфоцитарныи цитоз (обычно не ранее 2—3-й недели заболевания), который длительно (в течение недель и даже месяцев) может сохраняться и после исчезновения клинических симптомов. Для II и III стадий болезни также характерны лимфоцитарныи ци­тоз, повышение содержания белка.

В синовиальной жидкости значительно увеличивается содержа­ние полиморфноядерных лейкоцитов, повышено содержание белка.

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ 219

Биохимические методы исследования. В крови повышаются «сер­дечные» фракции ЛДГ, уровень КФК остается нормальным. Может быть незначительно увеличена активность АлАТ и АсАТ. Почечные тесты не изменены. Ревматоидный фактор остается нормальным или повышен незначительно; это иногда помогает в дифференци­альной диагностике с ревматоидным артритом (при этом всегда сле­дует учитывать различную чувствительность методов: ELISA в 8 раз чувствительнее, чем латекс-агглютинация, поэтому для исследова­ний следует использовать единый метод).

Дополнительные методы диагностики. Для уточнения характера и тяжести процесса в ЦНС и в сердце производят в динамике ЭЭГ, ЭКГ, радиоизотопное сканирование.

Специфическая диагностика. Боррелии могут находиться во всех тканях и биологических жидкостях, но вероятность их обнаруже­ния очень мала. Можно исследовать биоптаты кожи, взятые при хронической мигрирующей эритеме на границе со здоровой кожей и обработанные методом серебрения, но вероятность обнаружения боррелии тоже невелика (в лучшем случае не превышает 50 %).

Еще меньше шансов выделить культуру возбудителей из крови (до 10%).

Наибольшее признание получили серологические методы — ELISA и ИФА для обнаружения специфических антител классов IgM u IgG. Возможны ложноположительные результаты с другими боррелиями, VZV, EBV. Из-за наличия общих антигенов возможна ложноположительная реакция Вассермана, а при лептоспирозе, си­филисе — ложноположительные серологические реакции, исполь­зуемые при клещевом боррелиозе. Метод ELISA чувствительнее, чем ИФА, но и он дает немало ложноположительных результатов, особенно в начальный период болезни. Если рано начато лечение антибиотиками, IgM могут обнаруживаться в низких концентрациях "и~быетро"исчезают, a IgG не появляются вовсе. В таких случаях можно получить ложноотрицательный результат. Диагностические титры в непрямой ИФА для IgM — не менее 1 : 64, для IgG — не ме­нее 1 : 128. Но только исследование в динамике позволяет убедитель­но верифицировать диагноз. В хронической стадии, когда выявляют­ся преимущественно суставные или неврологические нарушения, антитела могут отсутствовать в крови, но в высоких концентрациях содержаться в спинномозговой или синовиальной жидкости.

Использование ПЦР (PCR), обладающей высокой степенью чув­ствительности и специфичности, позволяет практически избежать ложных результатов.

Критерии диагноза. Каждая стадия болезни имеет свои клиниче­ские особенности, поэтому при обосновании диагноза это, несо­мненно, учитывается. Огромное значение имеет правильно собран-

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ

ный анамнез — пребывание в неблагополучной местности, укусы клеща, реакция (местная и общая) на эти укусы. Анамнез должен быть собран особенно тщательно, потому что отдельные эпизоды болезни (эритема, неврологические, суставные нарушения и др.) могут быть настолько разделены во времени, что больной не улав­ливает между ними никакой логической связи. Эту связь и надле­жит установить врачу.

Ранняя локализованная БЛ проявляется в течение первых 3 нед после укуса клеща. Ее признаки:

• появление в месте укуса клеща характерной эритемы;

• в последующие дни возможно появление кольцевидных высы­паний вблизи эритемы;

• местная лимфаденопатия;

• сонливость, чувство усталости (иногда);

• отсутствие отчетливых гематологических изменений.

Следует помнить о том, что некоторые виды клещей, не переда­ющих боррелиоз, могут давать местную реакцию, сходную с БЛ, но без дополнительных высыпаний вокруг главного пятна. Иногда для уточнения диагноза бывает целесообразно исследовать материал, полученный с помощью скарификации с периферии пятна.

Ранняя диссеминированная БЛ характеризуется наличием не толь­ко кожных изменений, но и признаками поражения нервной систе­мы, сердца. Характерно появление следующих признаков (чаще их сочетаний):

• вторичные эритемы на различных участках кожи;

• доброкачественные лимфоцитомы (особенно в виде рассеян­ных бляшек);

• генерализованная лимфаденопатия;

• полиморфные неврологические признаки (от радикулалгии до менингоэнцефалита);

• сочетание менингита с парезами лицевых нервов;

• при признаках поражения ЦНС в ликворе выявляется лимфо-цитарный цитоз;

— поражение сердца различного характера (от кардиалгии до полной атриовентрикулярной блокады и панкардита);

• летучая боль в суставах (крупных) без изменения их конфигу­рации;

• поражение других органов (прежде всего глаз).

Все перечисленное формирует основную черту — полиорган-ность поражений с большой пестротой клинических проявлений. Аля хронической БЛ характерно:

— поражение суставов (от артралгий до тяжелых деформирую­ щих артритов);

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ

Разнообразные изменения со стороны глаз, выявляемые при БЛ, могут быть сходны с герпетическими, туберкулезными, сосудистыми.

Существенную помощь при проведении дифференциального ди­агноза могут оказать такие особенности БЛ, как полисистемность поражений, определенная цикличность течения болезни. Эти фак­торы в большинстве случаев определяют объем и характер диффе­ренциально-диагностических мероприятий.

Всегда следует помнить и о том, что примерно в 10—15 % случаев при укусе клеща человек заражается одновременно клещевым энце­фалитом и болезнью Лайма. Это приводит к более тяжелому течению обоих заболеваний, а распознать такие случаи можно только с ис­пользованием специфических методов исследования.

Лечение больных целесообразно проводить в стационаре, учиты­вая необходимость коррекции терапии с учетом периода болезни и особенностей клинического течения, возможности развития побоч­ных реакций на фоне интенсивной антибиотикотерапии (синдром Яриша — Герксгеймера, дисбактериоз).

В изоляции больного нет необходимости, так как для окружаю­щих он опасности не представляет. Более того, в случае возникно­вения выраженных органных поражений (сердца, нервной систе­мы, глаз) бывает целесообразно проводить лечение в специализиро­ванных отделениях. Хронические формы следует лечить в терапев­тических стационарах.

Необходимость или целесообразность соблюдения определенно­го режима (постельный, полупостельный и т. д.) определяется состо­янием больного, характером поражения нервной системы и сердца.

В диете больных рекомендуется лишь ограничить экстрактивные вещества, употреблять пищу, содержащую достаточное количество витаминов,

Этиотропная терапия. Боррелии высокочувствительны к дейст­вию антибиотиков — тетрациклинов, пенициллинов и цефалоспо-ринов.

Наиболее эффективно действие антибиотиков при ранней лока­лизованной форме БЛ, в меньшей степени — при ранней диссеми-нированной БЛ (учитывая то, что боррелии могут располагаться в малодоступных для антибиотиков местах), слабый эффект может быть получен при поздней хронической БЛ, т. к. ведущая роль здесь уже принадлежит аутоиммунным и местным аллергическим реак­циям.

В I стадии предпочтительнее тетрациклин (до 1 г в сутки) или до-ксициклин (0,2 г в сутки), курс лечения — 20—40 дней. Пенициллин применяют для лечения беременных и детей. Некоторые клиници­сты предлагают назначать в течение 30 дней последовательно тетра­циклин, пенициллин, эритромицин (каждый по 10 дней), аргумента-

ЛАЙМА БОЛЕЗНЬ 223

руя это тем, что такая схема в меньшей степени способствует фор­мированию резистентных штаммов.

При назначении антибиотиков больным с диссеминированной БЛ (II стадия) выбор препарата, способ его введения определяются способностью этого антибиотика проникать в пораженный орган. Так, при менингеальных проявлениях предпочтителен пенициллин, который вводят внутримышечно в суточной дозе до 20 000 000 ЕД, при необходимости его можно назначать и эндолюмбально (но этот способ введения препарата одобряется не всеми). Эффективен цеф-триаксон, хорошо проникающий через гематоэнцефалический ба­рьер, но такие побочные реакции, как угнетение нормальной ки­шечной микрофлоры, способствование образованию камней в желчных ходах, ограничивают его применение.

Длительность курса лечения антибиотиками при диссеминации возбудителя от 4—6 нед до 4—6 мес.

Жестких или надежно апробированных схем лечения пока не су­ществует. Выбор препарата и способ введения (внутрь, внутримы­шечно, внутривенно) определяются клинической формой, периодом болезни и состоянием больного, Нередко приходится комбиниро­вать различные антибактериальные средства или назначать каждое из них поочередно в виде коротких (по 10—15 дней) курсов.

При лечении антибиотиками может в первые 24 ч развиться син-'¹ дром Яриша — Герксгеймера, который через 12 ч или 2—3 дня про­ходит. Ухудшение состояния на фоне лечения может быть показа­телем того, что препарат выбран удачно, а также что врач имеет де­ло с одной из ранних форм течения БЛ.

Длительное применение антибиотиков может привести к разви­тию дисбактериоза, поэтому целесообразно в пищевой рацион больного включать молочнокислые продукты, назначать нистатин, витамины группы В.

Патогенетическая терапия. В тех случаях, когда у больного возни­кают поражения сердца с нарушениями, медленно купирующимися антибактериальными и соответствующими сердечными средствами, показано назначение кортикостероидов. Их же можно применять при затянувшихся и поздних менингитах, менингоэнцефалитах, учи­тывая роль аллергии. При артритах кортикостероиды применяют не только перорально и/или внутримышечно, но и внутрь сустава. До­зы и длительность курса лечения определяют индивидуально.

При моноартрите и отсутствии эффекта от консервативной тера­пии показана синовэктомия.

Полисимптомность, характерная для различных форм болезни Лайма, обусловленная полиорганностью поражений, требует очень четкой и продуманной лечебной тактики. Полипрагмазия недопус­тима, учитывая важную роль аллергических и иммунокомплексных

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗВИТЫМИ ФОРМАМИ (СПИРОХЕТОЗЫ)

реакций в патогенезе болезни, особенно ее затяжных и хроничес­ких форм. Важно учитывать период болезни, поскольку сходные клинические проявления могут иметь различный механизм разви­тия. Выбор препаратов, их комбинация, длительность курса лече­ния, разовые и курсовые дозы определяются клинической формой болезни, возрастом больного, наличием и характером фоновой па­тологии, а также возможным сочетанием болезни Лайма с клеще­вым энцефалитом.

Порядок выписки реконвалесцента из стационара определяется лечащим врачом.

Еще не регламентирован порядок диспансерного наблюдения за переболевшими. Тем не менее, желательно наблюдение у инфекци­ониста с периодическим определением титров специфических ан­тител в течение последующих 1,5 года — 2 лет. Это позволит свое­временно выявить рецидив болезни и провести соответствующую терапию с применением антибиотиков. Кроме того, при развитии стойких осложнений со стороны различных органов больные долж­ны наблюдаться у соответствующих специалистов (кардиолог, не­вропатолог, психиатр и др.).

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтоже­нии клещей (там, где это возможно). При посещении мест, где оби­тают клещи, необходимо использовать средства индивидуальной за­щиты. Удалять клещей из ранок следует в медицинском учреждении, что позволит грамотно выполнить эту процедуру, а также обеспечит наблюдение за пострадавшим.

В качестве экстренной профилактики при укусе клеща в энде­мичном регионе (т. е. при высоком риске заражения) рекомендуют введение антибиотиков пролонгированного действия (бициллин-5 1 500 000 ЕД однократно внутримышечно).

Вакцины для специфической профилактики болезни Лайма у лю­дей и животных находятся в стадии разработки.

РИККЕТСИОЗЫ 225

_{Риккетсиозы}

(общая характеристика)

Риккетсиозы — группа инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами, которые по своей структуре и свойствам зани­мают промежуточное место между бактериями и вирусами.

Свойства, которые объединяют риккетсий с бактериями:

• одинаковое строение клетки (белковая оболочка, протоплазма, ядро);

• химический состав клетки;

• имеют ДНК и РНК (в соотношении 1:3,5), тогда как вирусы лишь одну из них;

• имеют автономную систему метаболизма, собственную фер­ментную систему;

• способны образовывать токсические вещества;

• размножаются бинарным делением;

• чувствительны к действию антибиотиков. Свойства, объединяющие риккетсий с вирусами:

• способность к внутриклеточному паразитированию;

• не размножаются на искусственных питательных средах;

• способны образовывать фильтрующиеся формы;

• плохо окрашиваются анилиновыми красителями.

Первый представитель микроорганизмов этой группы был обна­ружен в 1909 г. Риккетсом в крови больных лихорадкой Скалистых гор. В его честь возбудитель впоследствии получил родовое назван­ные «риккетсия».

Общие свойства риккетсиозов:

— основной путь передачи инфекции — трансмиссивный;

• для заболеваний, вызванных риккетсиями, характерно острое циклическое течение (кроме ку-риккетсиоза);

• общность антигенной структуры приводит к формированию перекрестного иммунитета, что необходимо учитывать при поста­новке серологических реакций и их оценке (исключение составля­ет Цуцугамуши);

• для большинства риккетсиозов характерна эндемичность — строгая привязанность к определенным географическим территориям.

Полиморфизм риккетсий связан с фазой их развития: нитевид­ные формы — ранняя фаза, палочки и кокки — конечная, фильтру­ющиеся формы — незрелые (они приобретают патогенность и им-муногенность только после пассажей на куриных эмбрионах).

Риккетсий плохо переносят нагревание (гибнут при +60 °С уже через несколько минут, при +80 °С — через 1 мин), действие хими-

15—1-3222

РИККЕТСИОЗЫ 226

ческих веществ (0,5 % раствор формалина, фенол, а также эфир, спирт действуют на них губительно). Быстро погибают во внешней среде, в физиологическом растворе. Культивирование риккетсий возможно только на живых клетках, лучше всего — на куриных эм­брионах, по мере пассирования на них исходного материала виру­лентность возбудителей повышается. Она падает при вакуумном высушивании. Риккетсий длительно сохраняются при температуре -20...-70 °С.

Размножение риккетсий происходит в цитоплазме клеток. Внача­ле они располагаются рядом с ядром, но в процессе деления посте­пенно заполняют всю цитоплазму клетки и вызывают ее гибель.

Риккетсий способны образовывать эндотоксин, связанный с их мембраной. При нагревании и обработке формалином он теряет токсичность, сохраняя при этом антигенные свойства. Наибольшей антигенной активностью обладает оболочка риккетсий. Фильтрую­щиеся формы патогенностью и иммуногенностью не обладают, но способны реверсировать в исходные.

У риккетсий отсутствует способность к L-трансформации под действием антибиотиков, что объясняет отсутствие резистентности к ним.

Для окраски риккетсий приемлемы методики Макиавелла, Здро-довского, Романовского — Гимзы. По Граму красятся отрицательно

(Гр-).

Еще в 1953 г. П. Ф. Здродовский и Е. М. Голиневич предложили классификацию риккетсиозов, которой пользуются и в настоящее время, незначительно видоизменив ее.

Все риккетсиозы с учетом некоторых особенностей их патогене­за и клиники разделены на 6 групп (6-я группа — риккетсиозы жи­вотных). В ниже приведенной классификации в каждой из групп указаны лишь те заболевания, которые будут освещены в данном разделе.

I. Группа сыпного тифа:

• эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла — Цинссера;

• крысиный эндемический сыпной тиф, П. Группа клещевых пятнистых лихорадок:

• клещевой сыпной тиф Северной Азии;

• марсельская лихорадка;

• везикулезный риккетсиоз.

III. Группа Цуцугамуши (тифа джунглей):

— Цуцугамуши.

IV. Группа пароксизмального риккетсиоза: *

— волынская лихорадка.

В V группу (пневмориккетсиозы) входит ку-лихорадка, которая отличается от других риккетсиозов механизмом передачи (транс-

РИККЕТСИОЗЫ 227

миссивный может подключаться лишь в отдельных случаях), спо­собностью к хроническому течению, поэтому она будет описана отдельно в главе «Заболевания с множественным механизмом пере­дачи».

В настоящее время и эту классификацию вряд ли можно считать окончательной, так как детальное изучение риккетсий позволило вы­явить ряд различий между ними, касающихся антигенной структуры, условий культивирования и т. д. В частности, возбудителя волынской лихорадки (R. quintana) часто называли «риккетсиеподобный орга­низм», а с 1993 г. R. quintana включена в семейство Bartonellaceae ро­да Bartonella и из списка риккетсий и риккетсиеподобных организ­мов исключена.

Цуцугамуши описывают нередко в группе тифов, а ку-лихорадку и волынскую лихорадку — в группе «Прочие риккетсиозы». В неко­торых руководствах как отдельную группу выделяют эрлихиозы (па­тология, вызываемая эрлихиями, у человека известна с 1986 г.) и т. д. Мы посчитали целесообразным привести здесь эту классификацию в связи с тем, что именно она пока фигурирует в большинстве на­ших изданий.

Пожалуй, трудно найти еще клинические дисциплины, в которых, как в инфектологии, так часто менялась номенклатура болезней, их классификация. Это должен учитывать каждый врач, знакомясь со специальной литературой.

РИККЕТСИОЗЫ 228

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический сыпной тиф — острое антропонозное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, вы­зываемое риккетсиями Провачека и характеризующееся циклическим течением с типичной лихорадкой, розеолезно-петехиальными высыпаниями на коже, преимуществен­ным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Синонимы: исторический, европейский, вшивый, космо­политический, голодный, военный, тюремный тиф.

Лат. — typhus exanthematicus.

Англ. — epidemic typhus fever, louse-born typhus, war fever.

Краткие исторические сведения. Среди риккетсиозов сыпной тиф занимает особое место из-за тяжести течения и склонности к эпидемическому распространению. Пожалуй, только натуральная оспа и чума могут конкурировать с ним по числу унесенных чело­веческих жизней,

Сыпной тиф — одно из самых древних заболеваний человека; его эпидемии на протяжении тысячелетий свирепствовали в Азии, Ев­ропе и Африке.

Термином «тиф», который был введен еще Гиппократом (460— 377 гг. до н. э.), пользовались обычно для обозначения всех состоя­ний, сопровождающихся высокой лихорадкой и нарушением созна­ния (typhos — греческое «дым», «туман», «помрачение сознания»),

Впервые подробное описание клинической картины болезни сде­лал итальянский ученый, физик, поэт и врач G. Fracastorii в 1546 г., наблюдавший самую опустошительную эпидемию сыпного тифа в XVI ст. в Тоскане, в результате которой погибли около 100 000 чело­век. Он обратил внимание на значительную контагиозность болез­ни и связь ее с такими народными бедствиями, как войны, нищета, голод.

Во время похода Наполеона в Россию в 1812 г. французская армия потеряла от сыпного тифа 1/3 своих солдат. Потери армии Кутузова в то время также были огромны: только за первых 3 мес войны она потеряла от сыпного тифа более половины своего состава. Заболева­ние было широко распространено в зоне военных действий и среди местных жителей. Правда, в те времена еще не было четкого разде­ления «тифов» на отдельные нозологические формы.с учетом особен­ностей течения болезни, свойств возбудителя и механизма передачи, поэтому приходится лишь догадываться о долевом участии разных ти­фов в этой страшной статистике. Но высокая завшивленность гово­рила сама за себя.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

В царской России распространение сыпного тифа было законо­мерно связано и с такими местами сосредоточения людей, как мно­гочисленные тюрьмы, пересылочные пункты, ночлежные дома со свойственными им антисанитарией, нищетой, грязью. Отсюда и та­кие названия болезни, как «тюремный тиф», «лагерный тиф».

Русские врачи Логвиновский (1793), Я. Щировский (1811), Я. Го­воров (1812), И. Франк (1825) описывали клинику сыпного тифа под названиями «эпидемическая горячка», «нервная, повальная болезнь» и др., обращая внимание на особенности клинических проявлений. Лишь более поздние работы W. Griesinger (1856) в Германии, Murchi-son (1862) в Англии позволили выделить уже четко эту болезнь в от­дельную нозологическую форму. А С. П. Боткин (1867) обратил вни­мание на цикличность течения болезни, разделив его на 5 периодов: предвестников, нервного возбуждения, тифозного состояния, угаса­ния клинических проявлений и выздоровления, он также обосновал принципы патогенетического лечения больных.

В 1876 г. Л. В. Попов (сотрудник клиники С. П. Боткина) выявил и описал характерные для сыпного тифа патологоанатомические из­менения в стенках капилляров головного мозга с вовлечением в процесс нервных клеток. За рубежом аналогичные изменения в ве­ществе мозга принято называть гранулемой Френкеля, хотя Frenkel описал их гораздо позже — в 1914 г. Работы И. В. Давыдовского бы­ли посвящены особенностям изменения кровеносных сосудов при сыпном тифе, полученные им данные позволили назвать выявлен­ные поражения «деструктивным тромбоваскулитом» (1922).

Заразительность крови больных сыпным тифом была доказана ординатором Одесской горбольницы О. О. Мочутковским в экспе­рименте на себе (1876): он заразил себя, введя кровь больного в надрез на коже. Мочутковский настолько был уверен в правильно­сти своего предположения о том, что «заразное начало» находится именно в крови больного, что упорно повторял свой эксперимент. Лишь на шестой раз он заболел тяжелым сыпным тифом, от кото­рого едва не умер. В 1908 г. Н. Ф. Гамалея высказал предположе­ние, что в эпидпроцессе важная роль принадлежит вшам, являю­щимся переносчиками сыпного тифа. Он же предложил в целях борьбы со вшивостью камерную обработку белья и одежды и впер­вые ввел термин «дезинсекция» (уничтожение насекомых, способ­ных переносить патогенные возбудители). В 1909 г. доказал пред­положение Н. Ф. Гамалеи французский ученый Шарль Николь. Позже (в 1928 г.) за свои исследования Ш. Николь получил Нобелев­скую премию.

Работа с больными и в лабораториях продолжалась, она пред­ставляла смертельную опасность, тем более, что многие ставили опыты на себе и, заражаясь, умирали. Погибли от сыпного тифа, не

РИККЕТСИОЗЫ 230

успев обобщить результаты своих исследований, американский уче­ный Н. Т. Ricketts и польский S. Prowazek (соответственно в 1911 г. и 1915 г.), им первым удалось обнаружить в крови больных включе­ния, которые, предположительно, могли быть возбудителями сыпно­го тифа.

Лишь в 1916 г. бразильский ученый da Rocha-Lima, обнаружив по­добные включения в эпителиальных клетках кишечника инфициро­ванных вшей, доказал их этиологическую связь с сыпным тифом. В ходе исследований он сам заразился кровью сыпнотифозных боль­ных и едва не умер. В том же году в честь погибших от сыпного ти­фа исследователей Н. Ricketts и S. Prowazek он дал новому возбуди­телю видовое название Rickettsia prowazekii (риккетсия Провачека). Подтвердили правильность выводов бразильского ученого работы Г. В. Эпштейна (1920), S. В. Wolbach, J. L. Todd и F. W. Palfrey (1922). Их труды были посвящены также углубленным морфологическим исследованиям органов погибших от сыпного тифа.

Актуальность. Об актуальности проблемы сыпного тифа лучше всего говорит статистика. Резкий рост заболеваемости сыпным ти­фом в XX ст. в России был отмечен во время первой мировой вой­ны и в последующие послевоенные годы: лишь за 6 холодных меся­цев 1918—1919 гг. им заболели около 700 000 человек; разразилась настоящая пандемия, на борьбу с которой были брошены все силы. В журналах «Врачебное дело» этого периода в рубрике «Жертвы долга» регулярно печатались списки врачей, погибших от сыпного тифа. Ценой огромных усилий и материальных затрат эпидемия бы­ла остановлена. Во время второй мировой войны на оккупирован­ной территории Советского Союза каждый второй человек перебо­лел сыпным тифом.

Сыпной тиф и сейчас встречается на всех континентах, но чаще регистрируется в странах, где продолжает оставаться низким соци­ально-культурный и материальный уровень жизни населения.

В последние годы болезнь выявляется в странах Африки (Марок­ко, Бурунди, Руанда,Тунис, Ливия, Эфиопия, Чад, Алжир, Заир), Ла­тинской Америки (Колумбия, Мексика, Чили, Боливия, Эквадор, Перу) и Азии (Малайзия и др.). По материалам Всемирной органи­зации здравоохранения (1976—1986 гг.), во многих из этих стран еще наблюдались даже эпидемические вспышки болезни.

В связи с изменившейся в нашей стране в 90-е годы XX в. соци­ально-экономической ситуацией, в частности, некоторым ухудше­нием условий жизни отдельных категорий населения, возникла ре­альная опасность возникновения эпидемического сыпного тифа и у нас. Эпидемическому распространению болезни могут способст­вовать такие факторы, как активизация миграционных процессов населения страны, а также значительно участившаяся незаконная

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 231

миграция граждан из стран, неблагополучных по сыпному тифу (беженцы, торговцы и др.).

Большую опасность в распространении эпидемического сыпного тифа могут представлять бездомные люди (бомжи), почти поголов­но зараженные педикулезом. Вызывает тревогу и часто регистриру­ющийся в последнее время среди молодежи, особенно у школьни­ков, высокий уровень завшивленности.

Таким образом, на современном этапе необходима постоянная настороженность и самое пристальное внимание эпидемиологов и практических врачей к этой инфекции. Особенно важно — раннее распознавание болезни в случае возникновения ее, своевременное проведение профилактических мероприятий, так как в настоящее время имеются все условия для того, чтобы разгорелся сыпнотифоз­ный пожар: плохие бытовые условия у части населения, педикулез, неконтролируемая миграция населения.

Этиология. Возбудителем болезни являются внутриклеточные грамотрицательные микроорганизмы — риккетсий Провачека (Rickettsia prowazekii da Rocha-Lima), встречающиеся в нескольких морфологических разновидностях:

• тип А — кокковидные возбудители размером 0,2—0,5 мкм со свойственным им внутриклеточным расположением. Этот тип воз­будителей наиболее характерен для R. prowazekii;

• тип В — палочковидные риккетсий, имеющие вид прямых ко­ротких палочек длиной 1 — 1,5 мкм;

• тип С — бациллярные риккетсий в виде удлиненных и изогну­тых палочек длиной 3—4 мкм с характерным для них замедленным размножением;

• тип D — нитевидные риккетсий в виде удлиненных, изогнутых нитей (мицелярные формы) или крупных спирилл размером 10— 40 мкм и более с замедленным типом размножения, они выявляют­ся в начальных фазах заболевания.

Внешний вид риккетсий (тип) в значительной мере определяется условиями, в которых возбудителю приходится существовать. Так, типы А и В встречаются чаще у больных, которые получали химио­терапию. Сказывается и температура окружающей среды, но все формы риккетсий взаимообратимы и равнозначны по вирулентнос­ти. Установлены 2 основные стадии существования риккетсий Про­вачека — вегетативные (тканевые), обеспечивающие размножение микроорганизмов, и покоящиеся, обеспечивающие их сохранение во внешней среде и проникновение в чувствительную клетку. Обе фор­мы имеют ультраструктурные различия, позволяющие дифференци­ровать их.

Структура риккетсий Провачека, особенности их взаимоотноше­ний с физическими и химическими факторами, окраска такие же,

РИККЕТСИОЗЫ 232

как у других риккетсий. Во внешней среде в высушенных фекали­ях вшей они могут сохранять жизнеспособность до 1 года.

Культивирование риккетсий Провачека, как и других риккетсий, осуществляют на лабораторных платяных вшах, в легких белых мы­шей (интраназальное заражение животных), в культуре ткани.

Риккетсий Провачека имеют 2 основных антигена:

I — термостабильный поверхностно расположенный видонеспе- цифический (общий с риккетсиями Музера), представляющий собой растворимый липидно-полисахаридно-протеиновый комплекс. Поли­ сахарид, входящий в состав термостабильного антигена, идентичен полисахариду О-антигена протея ОХ-19, чем обусловлена агглютина­ ция протея ОХ-19 сывороткой больного сыпным тифом. Этот прин­ цип используется в реакциях Вейля — Феликса (см. «Диагностика»), Полученный путем суспензирования риккетсий Провачека в различ­ ных сыворотках и очищенный от компонентов среды, этот антиген обладает высокой иммуногенной активностью;

II — термолабильный видоспецифический антиген, расположенный под поверхностным антигеном (I) и представляющий собой нераство­ римый эфиром белково-полисахаридный комплекс. Он относительно быстро разрушается при температуре + 60 °С и инактивируется анти­ биотиками.

Риккетсий Провачека содержат токсическую субстанцию, которая связана со структурой живой клетки. Токсин относится к белковым веществам, обладает свойствами экзо- и эндотоксина, типоспецифи-чен и нейтрализуется специфической иммунной сывороткой, а при введении в организм индуцирует образование специфических анти­токсинов. В иммунной сыворотке выявляются различные антитела — антитоксины, преципитины, гемагглютинины, комплементсвязываю-щие, опсонины. Возбудители обладают гемолитической активностью, которая зависит от температурного фактора, наличия глутаминовой кислоты и некоторых электролитов.

Установлен факт спонтанного отщепления от вирулентного штам­ма риккетсий Провачека авирулентного штамма Е, однако, как пока­зали дальнейшие исследования, использовать его в качестве вакцин­ного штамма нельзя в связи с возможностью обратного превращения его в высоковирулентную форму при пассировании на курином эмбрионе и животных (в легких белых мышей).

Эпидемиология. Единственным источником инфекции при сып­ном тифе является больной человек, заразившийся впервые (эпиде­мический сыпной тиф) или заболевший сыпным тифом рецидивным (болезнь Брилла). В обоих случаях заболевание сопровождается рик-кетсиемией. Больной становится заразным с момента появления риккетсий в крови (последние 2—3 дня инкубационного периода),

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ 23i

сохраняя заразительность на протяжении всего лихорадочного пе­риода и 7—8 дней после нормализации температуры.

Переносчиком риккетсий Провачека от больного к здоровому яв­ляется платяная вошь (Pediculus vestimenti), в меньшей степени — головная ( Pediculus capitis) и лобковая (Pediculus pubis). Вши легко заражаются при сосании крови больного сыпным тифом, особенно в период максимальной риккетсиемии. Для их заражения достаточ­но небольшого количества крови-—0,01 мл. После инфицирования вошь становится заразной для человека через 4—6 дней (реже — через 8—10 дней). В течение этого времени риккетсий, проникшие в пищеварительный тракт вшей, размножаются в огромном количе­стве в эпителиальных клетках ее кишечника. Инфицированные клетки в итоге разрушаются, и риккетсий вместе с испражнениями вшей попадают наружу, инфицируя кожу и белье человека. Расче­сывая кожу в местах укуса вшей, человек втирает их испражнения, содержащие риккетсий, в мельчайшие царапины на коже и таким образом заражается. Заражение может произойти и при втирании в ранку на коже фрагментов раздавленных инфицированных вшей.

Продолжительность жизни вшей 40—50 дней, однако зараженная вошь погибает значительно раньше — через 7—12 дней, оставаясь инфицированной весь этот период. Вши, насосавшиеся крови, стре­мятся покинуть больных с высокой, неблагоприятной для них тем­пературой тела. Они также быстро оставляют трупы в связи со зна­чительным падением их температуры (оптимальная температура для жизни платяной вши +30...+ 32 °С, она соответствует температуре пространства между телом нелихорадящего человека и его бельем). Мигрирующие вши легко переходят на здоровых людей, продолжая выделять содержащие риккетсий испражнения, которые могут по­падать в кровь человека через мелкие повреждения на коже. Как отмечалось выше, в высушенных фекалиях вшей риккетсий могут сохраняться до 1 года.

В очень редких случаях заражение человека может произойти при вдыхании пыли, содержащей высушенные испражнения инфициро­ванных вшей. Случайные заражения возможны при переливании крови, взятой у доноров в инкубационный период сыпного тифа. Из-за малочисленности наблюдений окончательно не подтверждена, но и не опровергнута возможность внутриутробной передачи инфек­ции. Риккетсий Провачека не попадают в мочу, экскременты, мок­роту, слюну больного. При отсутствии вшей контакт с больным сыпным тифом для окружающих не опасен, однако медицинскому персоналу об опасности работы с кровью больных (внутривенные, внутримышечные манипуляции, операции) забывать не следует. Это же касается исследователей, работающих в лабораториях с ин­фицированным материалом.

РИККЕТСИОЗЫ 234

Восприимчивость людей к сыпному тифу всеобщая, не зависит от пола и возраста.

Уровень заболеваемости сыпным тифом зависит от сезона. В хо­лодные месяцы года скопление (или сосредоточение) людей в поме­щениях при наличии педикулеза создает условия для возникновения эпидемии, если появляется хотя бы один больной сыпным тифом, Максимум заболеваемости приходится на январь — март.

Окончательно не получили объяснения факты выделения риккет­сий Провачека из крови некоторых домашних животных и летаю­щих белок в США, в организме которых удавалось также обнару­жить и антитела к возбудителю сыпного тифа. Риккетсий Провачека также были выявлены в тканях иксодовых клещей, но их роль в эпидпроцессе неясна. С учетом этих данных допускается гипотетиче­ская возможность двух циклов распространения сыпнотифозной ин-фекии:

1. между домашними животными и иксодовыми клещами с пере­дачей риккетсий в дальнейшем от них к человеку и

2. между человеком и вшами с возможностью заражения затем иксодовых клещей и животных от больных людей. Но пока это только гипотеза.

В настоящее время сыпной тиф рассматривается как типичный антропоноз с трансмиссивным механизмом передачи.

Классификация. В соответствии со степенью общего токсикоза, длительностью течения, характером и выраженностью клинических проявлений и осложнений при эпидемическом сыпном тифе выде­ляют течение:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое;

• очень тяжелое (гипертоксическое, молниеносное).

Кроме манифестной формы с типичным (классическим) течени­ем, сыпной тиф имеет и другие варианты течения:

• бессимптомное;

• атипичное;

• стертое;

• абортивное.

Выделяют также как отдельную клиническую форму сыпной тиф у привитых.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует отражать тяжесть течения, указывать на результаты исследований, верифи­цирующих диагноз, характер осложнений.

1. Сыпной тиф, течение средней тяжести (РСК— 1:640; РИГА — 1:3200, РАР— 1:80). Полирадикулоневрит. Неврит слухового нерва.

1. Сыпной тиф, тяжелое течение (РСК— 1:1280; РИГА— 1:6400,

_{ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ}

₂₃₅

РАР—1:160). Очаговая пневмония. Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Миокардит.

3. Сыпной тиф, стертая форма (РСК— 1:160; РНГА— 1:1000, РАР в микроскопической модификации — 1:4080). Пиелоцистит.

Патогенез. Сыпной тиф относится к числу заболеваний, протека­ющих строго циклически.

Патогенез представляется в виде отдельных звеньев, находящих­ся в четкой взаимосвязи и развивающихся последовательно, опре­деляя характер, степень выраженности и распространенность пато­логического процесса, динамику возникающих нарушений.

Риккетсий, проникшие в организм через поврежденную кожу (царапины, расчесы), уже через 10—15 мин обнаруживаются в кро­ви. Обладая тропностью к эндотелию кровеносных сосудов, они ад­сорбируются на его поверхности, а затем проникают внутрь эндоте-лиальной клетки; при этом страдают преимущественно мелкие со­суды — капилляры, прекапилляры, мелкие артериолы, венулы. Будучи внутриклеточными паразитами, риккетсий интенсивно размножают­ся и накапливаются в клетках. В результате этого нарушается мета­болизм клеток, они набухают, наступает их десквамация и разруше­ние. Риккетсий, вышедшие при этом в кровь, частично погибают, ос­вобождая эндотоксин, остальные, выжившие в крови, внедряются в новые клетки эндотелия, размножаются в них и, разрушая клетки, снова выходят в кровяное русло уже в большем количестве. Этот процесс повторяется до тех пор, пока риккетсиемия и токсемия не достигают того порогового уровня, при котором появляются началь­ные симптомы болезни.

Повреждающее действие на сосудистую стенку оказывают не только риккетсий (деструктивный процесс), но и токсин, следствием чего является паралитическое расширение и повышение проницае-мости сосудистой стенки артериоло-капиллярнои сети с развитием диффузной гиперемии. В результате возникают изменения, которые в целом характеризуются как универсальный деструктивно-проли-феративный васкулит, распространяющийся на всю сеть микроцир-куляторного звена кровообращения в тканях различных органов и систем. На начальных этапах это приводит к функциональным сдви­гам в них на фоне нарушения питания и газообмена. При более глу­боких и продолжительных расстройствах кровообращения, особен­но при образовании гиалиновых тромбов в сосудах, могут наступить

и глубокие метаболические изменения в тканях внутренних органов, сопровождающиеся повреждением клеток в виде мутного набухания, белкового и жирового перерождения их. Последствием этих измене­ний могут быть расстройства гемодинамики, водно-электролитного баланса, исход белка и электролитов из сосудов в ткани, в резуль­тате чего снижается содержание общего белка в крови, онкотичес-

РИККЕТСИОЗЫ 236

кое давление и ОЦК. Формируется своего рода порочный круг, когда усиление нарушений метаболизма сопровождается прогрес-сированием органных нарушений, и наоборот. В этих условиях гемодинамические расстройства проявляются снижением венозного возврата, падением АД и развитием периферического сосудистого коллапса. Вследствие расстройств белкового обмена за счет повыше­ния его катаболизма в условиях гипоксии и связанного с ним сни­жения щелочного резерва нарушается кислотно-основное состоя­ние. Развивающийся при этом метаболический ацидоз значительно усиливает интоксикационный синдром и еще больше отягощает те­чение болезни.

Расстройства сосудистой проницаемости, обусловленные токси­ном риккетсий, усиливаются действием веществ гистаминового типа, которые высвобождаются в результате токсического повреждения стенки сосудов. Высокий уровень гистамина при тяжелых формах болезни может привести к развитию шока. В период разгара болез ни четко выступают клинические симптомы, обусловленные токсиче ским и метаболическим нарушением функций различных органов и систем, их неблагоприятным взаимным влиянием.

С 7—8-го дня болезни на фоне пролиферативно-деструктивного васкулита развиваются специфические поражения сосудистой стенки. В месте внедрения риккетсий в эндотелий сосудов возни­кает дефект, на участке которого образуется пристеночный коагу-ляционный тромб, напоминающий овальным контуром бородавку. В связи с этим данный тип поражения сосуда получил название «бородавчатый эндоваскулит». Если деструктивный процесс охва­тывает кроме внутренней среднюю и наружную оболочки, разви­вается деструктивный тромбоваскулит с образованием обтурирую-щего тромба. Непосредственно в месте дефекта и у основания бо­родавки возникает пролиферация эндотелиальных клеток и клеток адвентиция, что ведет к образованию клеточного инфильтрата (пе-риваскулита) в виде муфты, эксцентрично расположенного вокруг сосуда. В пролиферативный процесс при этом вовлекаются лимфо­циты, моноциты, плазмоциты, реже — полинуклеары и фиброблас-ты. Из-за узелкового характера этот инфильтрат получил название «специфическая сыпнотифозная гранулема», или «узелок Попова», в честь ученого, впервые описавшего его. Появление узелков По­пова по ходу мелких сосудов носит генерализованный характер. Наиболее часто они возникают в головном мозге, корковом веще­стве надпочечников, сердечной мышце, почках, селезенке, коже и почти не появляются в печени, лимфатических узлах и костном мозге. Интенсивность изменений в сосудах и преобладание тех или иных компонентов воспалительной реакции (деструкция, тромбо-образование, клеточная инфильтрация) определяют клинические

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ ZT. 237

особенности течения болезни. В разгар заболевания они обычно со­четаются друг с другом. Максимальная выраженность воспалитель­ных изменений и их специфические морфологические проявления выявляются не раньше 6—8-го дня болезни.

Частота поражения головного мозга при сыпном тифе и харак­тер возникающих нарушений дают основание расценивать их как специфический негнойный диссеминированный менингоэнцефа-лит (И. В. Давыдовский, 1922). Наиболее уязвимы продолговатый мозг (особенно область локализации ядер черепных нервов и гипо­таламуса), серое вещество, зона вокруг сильвиева водопровода, а также полосатое тело и серое вещество коры полушарий. Нервные клетки, находящиеся в центре гранулемных поражений, претерпе­вают дистрофические изменения и неспецифического характера: отмечаются набухание и дряблость мозгового вещества, мелкие кровоизлияния, отечность мозговых оболочек. В воспалительный процесс вовлекается мезенхима (глия) мозга в виде диффузно-про-дуктивной реакции. Различной интенсивности поражения как ин-фильтративные (многочисленные гранулемы с образованием муфт по ходу сосудов и оболочек), так и дегенеративные обнаруживают­ся во всех структурах нервной системы, в том числе в ганглиях и нервах шейного и грудного отделов симпатической нервной систе­мы, и могут сохраняться длительно. Такие поражения мозга при сыпном тифе обусловливают своеобразную клиническую картину сыпного тифа — острого менингоэнцефалита без нагноения. Эти явления постепенно стихают в течение 5—7 нед после клиническо­го выздоровления.

В сердце патологические изменения развиваются в миокарде, эн­докарде, перикарде. В целом их оценивают как острый интерстици-альный или паренхиматозно-интерстициальный миокардит со зна­чительными изменениями в узлах проводниковой системы.

В легочной ткани возникают отечность межуточной ткани, ин-терстициальные очаги.

Своеобразная «энантема» слизистой оболочки кишечной стенки проявляется точечными кровоизлияниями на отечном и гипереми-рованном фоне. В результате гранулематозного процесса возможны тромбозы мезентериальных сосудов с развитием в дальнейшем не­крозов и кровотечений.

В селезенке грубые деструктивные изменения не возникают, увеличение ее обусловлено главным образом полнокровием на фо­не паралитического расширения мелких сосудов.

Аналогичные изменения наблюдаются и в печени.

В почках развивается картина острого диффузного гломерулоне-фрита. На фоне тромбоваскулитов возможны кровоизлияния в по­чечную капсулу и паранефрий.

РИККЕТСИОЗЫ 238

Специфические изменения на коже (розеолы и петехии) являют­ся отражением сосудистых нарушений (генерализованного васкули-та на фоне интоксикации, а позже — тромбоваскулита).

В период начавшейся реконвалесценции постепенно восстанавли­вается тонус и проницаемость сосудистой стенки. Происходит обрат­ное развитие гранулем в результате распада входящих в их состав клеток, рассасывания и выведения из организма продуктов этого рас­пада, поэтому у реконвалесцентов обычно не возникают рубцовые из­менения в тканях органов. Только в редких случаях при тяжелых формах болезни, протекающих по типу острого менингоэнцефалита, сопровождающегося глубокими поражениями стенки капилляров мозга, облитерацией сосудистого просвета и связанного с этим мест­ным нарушением кровообращения, приводящим к грубой деструкции нервной ткани, возможно появление Рубцовых изменений, главным образом за счет пролиферации астроцитов глии и выраженной репро­дукции мезенхимальных волокон.

Течение сыпного тифа уже с первых дней после заражения сопро­вождается формированием иммунных реакций, приводящих впос­ледствии к созданию длительного и прочного иммунитета. На протя­жении лихорадочного периода формируется антиинфекционный («нестерильный») иммунитет, развивающийся в результате риккетси-емии. После окончания лихорадочного периода и прекращения рик-кетсиемии он переходит в фазу постинфекционного («стерильного») иммунитета, сохраняющегося длительное время — практически в те­чение всей жизни. Напряженность и длительность сохранения имму­нитета связана с индивидуальными особенностями реактивности организма переболевшего. Доказана возможность длительного сохра­нения риккетсий Провачека в организме людей, однажды переболев­ших сыпным тифом, и вероятность повторного заболевания этих лиц через много лет в виде позднего рецидива при снижении уровня спе­цифического иммунитета.

С учетом вышесказанного патогенез сыпного тифа можно пред­ставить в виде схемы (рис. 19).

Клинические проявления сыпного тифа характеризуются нали­чием самых различных симптомов, имеющих не только диагности­ческое, но и прогностическое значение. В табл. 10 приведены при­знаки, наиболее характерные для сыпного тифа, позволяющие при выявлении их (особенно в сочетании) со значительной степенью ве­роятности диагностировать это заболевание еще до получения ре­зультатов лабораторного исследования.

В табл. 10 указаны лишь наиболее вероятные причины и меха­низмы развития некоторых нарушений, возникающих при сыпном тифе. В формировании любого из приведенных признаков могут участвовать несколько перечисленных факторов одновременно или

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ

239

Заражение

Проникновение риккетсий в кровь

Внедрение риккетсий в эндотелий мелких

кровеносных сосудов, размножение в них

_о

Деструкция пораженных

клеток эндотелия. Риккет-

сиемия и эндотоксемия

_и

Стимуляция неспецифических и специфических факторов защиты

Стойкая риккетсиемия

и токсемия