_{Ж.И.В0ЗИАНОВА}

Инфекционны и паразитарные

В трех томах Том второй

_{БОЛЕЗНИ}

Допущено

Министерством здравоохранения Украины

в качестве учебного пособия

для студентов высших медицинских учебных

заведений III—IV уровней аккредитации,

врачей-интернов, курсантов, аспирантов

и практических врачей

Київ

"ЗДОРОВ'Я"

2001

Scan by Faust

Содержание

Список сокращений 5

Заболевания с трансмиссивным механизмом пере­ дачи. Общая характеристика 8

Арбовирусные заболевания (общая характеристика) .... 19

Арбовирусные энцефалиты 21

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ 22

ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ 65

Геморрагические лихорадки (общая характеристика) .... 96

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА 99

КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА 123

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА 142

Системные лихорадки (общая характеристика) 153

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ 154

ДЕНГЕ 165

КЛАССИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ 172

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ 174

Заболевания, вызываемые извитыми формами (спирохетозы) 185

Эпидемический возвратный тиф 186

Эндемический возвратный тиф 200

Лайма болезнь 209

Риккетсиозы (общая характеристика) 225

Эпидемический сыпной тиф 228

Болезнь Брилла 270

Эндемический сыпной тиф 279

Клещевой риккетсиоз Северной Азии 293

Марсельская лихорадка 309

Везикулезный риккетсиоз 319

Цуцугамуши 328

Волынская лихорадка 342

Дифференциальный диагноз риккетсиозов 360

Заболевания, вызываемые простейшими (общая характерис­ тика) 370

Малярия 370

Лейшманиозы общая характеристика) 435

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 443

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ 462

Гельминтозы 475

Филяриатозы (общая характеристика) 475

филяриатозы лимфатической системы 480

вухерериоз 482

бругиоз 482

филяриатозы, протекающие с кожными поражениями . . 485

лоаоз 486

онхоцеркоз 487

смешанные филяриатозы 489

стрептоцеркоз 489

мансонеллез 490

дирофиляриозы 501

Инфекционные заболевания с раневым (инокуля-ционным) и парентеральным механизмом передачи 503

ВИЧ-инфекция и СПИД 504

СПИД-индикаторные (СПИД-ассоциированные) заболевания 531

Бешенство 556

Столбняк 582

Рожа 611

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) 626

Болезнь от укуса крыс 638

содоку 639

стрептобациллез 645

Лептоспироз 656

Список сокращений

АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

(аденозинтрифосфат) БЛ — болезнь Лайма ВГ — вирусный(е) гепатит(ы) ВГА — вирусный гепатит А ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С BrD — вирусный гепатит D ВГЕ — вирусный гепатит Е BrF — вирусный гепатит F BFG — вирусный гепатит G ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГК — гемокультура

ГЛД — геморрагическая лихорадка денге ГлДГ — глутаматдегидрогеназа

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ГНАНВ — гепатит ни А, ни В ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза ДЭК — диэтилкарбомезин ДЭТА — диэтилтолуамид ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИТШ — инфекционно-токсический шок ИФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ ИФМ — иммунофлуоресцентный метод КЛД — классическая лихорадка денге КОС — кислотно-основное состояние КФК —• креатинфосфокиназа КТ — компьютерная томография КУК — копроуринокультура ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НС — нервная система

ОКЗ — острые кишечные заболевания ОПН — острая почечная недостаточность ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ — острое респираторное заболевание ОЦК — объем циркулирующей крови ПГВ —- парагриппозные вирусы ПДС — противодифтерийная сыворотка ПТИ — пищевая токсикоинфекция ПЦР — полимеразная цепная реакция РА — реакция агглютинации РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации РАР — реакция аллютинации риккетсий РБЛ — реакция бактериального лизиса РДПА — реакция диффузной преципитации на агаре РИА — радиоиммунный анализ РИД — реакция иммунодиффузии РИМ — радиоиммунный метод

РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител, меченных ферментом РИФ — реакция иммунофлуоресценции РкоА — реакция коагглютинации РМА — реакция микроагглютинации РНАт — реакция нейтрализации антигена РН — реакция нейтрализации РНАт — реакция нейтрализации антител РНГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция непрямой иммунофлуоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РНКаза — рибонуклеаза

РНПГА — реакция нейтрализации пассивной гемагглютинации РПГА — реакция пассивной гемагглютинации РПИФ — реакция прямой иммунофлуоресценции РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов РРГ — реакция радиального гемолиза РСВ — респираторно-синцитиальный вирус

РС-инфекция —• инфекция, вызываемая респираторно-синцитиаль­ным вирусом РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РФА — реакция флуоресцирующих антител РЭМА — реакция энзиммеченых антител СМЖ — спинномозговая жидкость

7

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ФКГ — фонокардиограмма

ХПН — хроническая почечная недостаточность цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка ЭЭГ — электроэнцефалография ЯМР — ядерно-магнитный резонанс BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера) СА — croupassociated (ассоциированный с крупом) CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус)

EBNA — Epstein — Barr nucleoacid (антиген вируса Эпштейна — Барр) EBV — Epstein — Barr virus (вирус Эпштейна — Барр) ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay (меченный ферментом иммуносорбентный метод) Н — hemagglutinin (гемагглютинин)

HbcAg — сердцевинный (core) антиген вируса гепатита В HbeAg — пресердцевинный антиген вируса гепатита В HbsAg — surface (поверхностный антиген вируса гепатита В) N — neuraminidasa (нейраминидаза) RW — Wassermann's reaction (реакция Вассермана) ТВЕ — Tick-born encephalitis (энцефалит, рожденный вирусом) VTBE — virus Tick-born encephalitis

VZV — varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы — опоясывающе­го лишая) VZV-инфекция — инфекция, вызываемая VZV

Заболевания

с трансмиссивным

механизмом

передачи

Общая характеристика

оіеловек живет в постоянном общении с окружающей средой. Взаимоотношения эти сложны, многогранны. При этом ему приходится испытывать агрессию не только со стороны «простых невидимок» — бактерий, вирусов, простейших, но и более сложных организмов — членистоногих. Для многих членистоногих (комаров, мошек, москитов, клещей и др.) человек является источником пита­тельных веществ. Но этим не ограничиваются отношения между че­ловеком и кровососущими членистоногими. Дело в том, что в орга­низме человека сохраняются и размножаются многие патогенные микроорганизмы (вирусы, риккетсий, простейшие и др.), передава­емые ему насекомыми во время своего «процесса насыщения». Од­нако и насекомые в большинстве случаев не являются пассивными переносчиками инфекции, так как попавшие в них с инфицирован­ной кровью человека или животного микроорганизмы могут:

• проходить определенную стадию развития, завершая затем полный цикл в организме животного или человека;

• совершать полный жизненный цикл в организме инфициро­ванного насекомого, размножаться, сохраняться и даже передавать­ся новому поколению трансовариально, что способствует сохране­нию патогенных возбудителей в природе и формированию энде­мичных очагов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 9

Основным условием для распространения заболеваний, относя­щихся к этой группе, является наличие насекомого-переносчика, при его отсутствии человек — носитель инфекции для окружающих в большинстве случаев опасности не представляет.

Выделяют 2 группы трансмиссивных заболеваний:

• эндемические;

• эпидемические.

Определяют принадлежность к той или другой группе заболева­ний следующие факторы:

• зона распространения (обитания) основного источника (резер­вуара) инфекции;

• зона распространения (обитания) переносчика (клещи, моски­ты, мошки, комары, слепни, мокрецы, блохи, вши и т. д.).

Эндемические заболевания характеризуются тем, что либо ос­новной источник инфекции, либо переносчик строго «привязан» к определенной местности, где он находит наиболее благоприятные условия для своего обитания и размножения. Таким образом, в этих случаях зона вероятного распространения инфекции четко очер­чена.

Не случайно в большинстве случаев в названиях болезней этой группы звучат указания на территории, где они наиболее распрост­ранены (лихорадка Рифт-Валли, энцефалит долины Муррея и т. д.).

Эпидемические заболевания характеризуются повсеместным рас­пространением. Это обусловлено тем, что:

• основным, а иногда и единственным источником инфекции является человек;

• основной (а иногда и единственный) переносчик — вошь (го­ловная, платяная, лобковая) — «спутник» человека, где бы он ни жил, — космополит.

Сочетание этих двух факторов обеспечивает возможность прак­тически безграничного распространения инфекции от Южного до Северного полюса. Классическим примером эпидемического заболе­вания с трансмиссивным способом передачи является сыпной тиф.

Актуальность. Трансмиссивные заболевания приобретают все большее значение в патологии человека. Связано это с широким распространением их на земном шаре, активной миграцией населе­ния в целях освоения новых территорий, развитием туризма. В ре­зультате нарушается экологическое равновесие в отдельных регио­нах, человек занимает несвойственные ему экологические ниши, вследствие чего он встречается с заболеваниями, к которым не был подготовлен, отсюда — тяжелые случаи их течения, а в ряде случа­ев — высокая летальность.

Важная роль принадлежит также генетическим изменениям, кото­рые претерпевают возбудители в изменившихся под деятельностью

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 10

человека условиях окружающей среды. Эти процессы могут привес­ти к появлению штаммов с высокой вирулентностью, распростране­нию инфекции по типу эпидемии. Едва ли не ежегодно описывают­ся возбудители новых инфекционных заболеваний, некоторые из них являются мутантами.

Войны, миграция населения, ухудшение экологических условий и санитарного уровня во многих странах привели к росту педикуле­за, что создает идеальные условия для распространения сыпного ти­фа, если возникает хотя бы один нераспознанный вовремя случай заболевания.

Растет число грызунов, особенно крыс, в том числе и в Украине. А грызуны функционируют и как резервуар, и как переносчики многих патогенных организмов, которых выделяют в окружающую среду с мочой, слюной, фекалиями, а также инфицируя паразити­рующих на них насекомых.

С учетом этиологии и особенностей клинического течения клас­сификацию трансмиссивных заболеваний можно представить сле­дующим образом.

I. Заболевания, вызываемые вирусами (арбовирусные заболевания).

A. Вирусные энцефалиты

1, Клещевой (центральноевропейский) энцефалит.

2. Комариный (японский) энцефалит.

Б. Геморрагические лихорадки

1. Желтая лихорадка.

2. Конго-крымская геморрагическая лихорадка.

3. Омская геморрагическая лихорадка.

4. Геморрагическая лихорадка денге.

B. Системные лихорадки

1. Лихорадка паппатачи (флеботомная, москитная).

2. Классическая лихорадка денге.

И. Заболевания, вызываемые риккетсиями (риккетси-озы).

1. Сыпной тиф эпидемический (вшивый) и болезнь Брилла.

2. Тиф сыпной эндемический.

3. Тиф клещевой сыпной Северной Азии (северо­азиатский клещевой риккетсиоз).

4. Марсельская лихорадка.

5. Риккетсиоз везикулезный.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

_ її

6. Окопная (волынская) лихорадка.

7. Цуцугамуши.

III. Заболевания, вызываемые спирохетами.

1. Клещевой возвратный тиф (клещевой спиро-хетоз).

1. Тиф вшивый возвратный.

2. Болезнь Лайма.

IV. Заболевания, вызываемые простейшими.

1. Малярия.

2. Лейшманиозы.

V. Заболевания, вызываемые гельминтами.

Филяриатозы.

В данной классификации перечислена незначительная часть трансмиссивных заболеваний, лишь те, которые представлены в этом разделе. Сюда включены инфекции, которые либо встречают­ся в Украине, либо могут представлять реальную опасность в связи с тяжестью течения этих инфекций и возможностью заноса их на нашу территорию при миграции населения.

«Пестрота» эпидемиологии трансмиссивных заболеваний обус­ловлена тем, что в пределах каждого вида переносчиков (москитов, комаров, клещей и т. д.) существуют различные подтипы, обитаю­щие на строго ограниченной территории, приспособившиеся к определенному «кормильцу» среди животных и птиц (а они тоже имеют свою среду обитания). Такая неоднозначность связей между всеми факторами, участвующими в эпидпроцессе, безусловно, затрудняет интерпретацию многих полученных данных. В докладе научной группы ВОЗ (1986) подчеркивается важная роль возмож­ности трансовариальной передачи инфекции у членистоногих, что способствует сохранению очага инфекции.

Некоторые особенности заболеваний, описанных в данном разде­ле, представлены в табл. 1.

Хотелось бы обратить внимание на то, что, говоря о механизме передачи инфекции, мы не случайно пользуемся термином «пре­имущественный механизм». Вряд ли в настоящее время можно го­ворить об инфекционном заболевании, которое имело бы только один-единственный путь проникновения в человеческий организм. Не случайно и эксперты ВОЗ, характеризуя арбовирусные инфек­ции, замечают: «Нельзя считать, что истинные арбовирусы могут передаваться только членистоногими; известно, что в определенных

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Таблица 1. Этиологические и эпидемиологические особенности

Группа заболеваний	Заболевание	Возбудитель	Переносчик
Арбовирусные
заболевания
А. Энцефали-	Клещевой энце-	РНК-содержащий	Иксодовые кле-
ты	фалит	вирус (сем.Тода-	щи (Ixodes rici-
		viridae, род Flavi-	nus, Ixodes per-
		virus)	sulcatus)
	Японский энце-	РНК-содержащий	Комары рода
	фалит	вирус (сем. Togavi-ridae, род Flavi-	Culex и Aedes
		virus)
Б, Геморраги-	Желтая лихорад-	РНК-содержащий	Комары (пре-
ческие лихо-	ка	Flavivirus febricis	имущественно
радки		ceM.Togaviridae, род Flavivirus)	рода Aedes)
	Омская геморра-	РНК-содержащий	Гамазовые и ик-
	гическая лихо-	вирус (ceM.Togavi-	содовые клещи
	радка	ridae, род Flavi­virus)
	Конго-крымская	РНК-содержащий	Иксодовые кле-
	(крымская) гемо-	вирус (сем. Buny-	щи, мокрецы
	ррагическая ли-	aviridae, род
	хорадка	Nairovirus)
	Лихорадка денге	РНК Denguevirus	Комары (Aedes,
	(геморрагичес-	(сем. Togaviridae,	реже —
	кая)	род Flavivirus)	Anopheles, Culex)
В. Системные	Лихорадка пап-	РНК-содержащий	Москиты (Phle-
лихорадки	патачи	вирус (сем. Bunya-	botomus pap-
		viridae, род Phlebo-virus)	patasii)
Риккетсиозы	Вшивый сыпной	Rickettsia Prowa-	Головная и пла-
	тиф (эпидемичес-	zekii (сем. Ricket-	тяная вошь
• '	кий)	tsiaceae, род Ricket­tsia, группа возбу­дителей сыпного тифа)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

__ZI 13

заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи

Способ	Резервуар в природе	Преимущественные зоны
передачи		распространения
При кровососании,	Теплокровные дикие и	Страны Дальнего и
со слюной	домашние животные,	Ближнего Востока,
	многие виды диких	Азии, Европейская
	птиц	часть России, многие европейские страны
При кровососании,	В природных очагах —	Преимущественно Ази-
со слюной	грызуны (крысы, хомя-	атский регион (Япония,
	ки), в антропургичес-	Корея, Восточная Ин-
	ких — домашние сель-	дия, Индонезия, Тай-
	скохозяйственные жи-	вань и др., в России —
	вотные и птицы	Сибирь)
При кровососании,	Обезьяны, возможно —	Некоторые регионы в
со слюной	грызуны, сумчатые	Африке и Южной Аме­рике
При кровососании,	Основной — клещи	Омская, Новосибирская,
со слюной	(трансовариальный	Курганская области Рос-
	путь передачи), грызу­ны (ондатры, полевки, водяные крысы)	сии, север Казахстана
При кровососании,	Крупный и мелкий	Крым, Средняя Азия,
со слюной	рогатый скот, птицы,	Закавказье, Южные
	зайцы, иксодовые кле-	районы России и Укра-
	щи (трансовариальный	ины, страны Восточной
	путь передачи)	Европы, Западная Аф­рика, Индия
При кровососании,	Обезьяны, белки, лету-	Преимущественно
со слюной	чие мыши	тропические зоны, южноазиатские страны, Куба
Самка москита при	Человек, москиты	Центральная и Южная
кровососании	(трансовариальная пе-	Америка, регионы
	редача)	Средиземноморья, Сред­него и Ближнего Восто­ка, Центральной Азии
Втирание инфици-	Больной человек	Повсеместно
рованных экскре-
ментов в кожу, по-		■
врежденную при
кровососании и рас-
чесывании

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Группа заболеваний	Заболевание	Возбудитель	Переносчик
Риккетсиозы	Болезнь Брилла	См. «Вшивый сып-	Вши, перенося
	(рецидивный	ной тиф»	инфекцию здо-
	сыпной тиф)		ровому челове­ку, вызывают у него эпидеми­ческий сыпной тиф
	Эндемический	R, typhi (сем. Ric-	Крысиные бло-
	(блошиный)	kettsiaceae, род	хи и крысиная
	сыпной тиф	Rickettsia, группа возбудителей сып­ного тифа)	вошь
	Тиф сыпной	R. sibirica (сем. Ric-	Иксодовые кле-
	клещевой Север-	kettsiaceae, род	щи
	ной Азии	Rickettsia, группа возбудителей кле­щевых пятнистых
		лихорадок)
	Везикулезный	R. akari (сем. Ric-	Гамазовые кле-
	риккетсиоз	kettsiaceae, род	щи (преимуще-
		Rickettsia, группа	ственно мыши-
		возбудителей кле-	ный клещ)
		щевых пятнистых
		лихорадок)
	Марсельская	R. conorii (сем. Ric-	Иксодовые кле-
	лихорадка	kettsiaceae, род	щи (преимуще-
		Rickettsia, группа	ственно соба-
		возбудителей кле­щевых пятнистых лихорадок)	чий клещ)
	Цуцугамуши	R. tsutsugamushi	Личинки крас-
		(сем. Rickettsiaceae,	нотелковых кле-
		род Rickettsia, группа Tsutsuga­mushi)	щей
	Окопная (во-	R. quintana (сем.	Вошь платяная
	лынская) лихо-	Rickettsiaceae, род
	радка	Rochalimea)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

15

Способ передачи

Рецидив сыпного тифа. Возникает без участия экзогенных факторов

Резервуар в природе

Эндогенная инфекция с реактивацией возбу­дителя у человека

Преимущественные зоны распространения

Там, где живут люди, перенесшие сыпной тиф эпидемический

Втирание инфици­рованных фекалий в кожу

При кровососании, со слюной

Крысы и мыши

Мышевидные грызуны

Главным образом в портовых городах Аме­рики, Австралии, Ин­дии, реже — Европы

Сибирь, Забайкалье, Дальний Восток, За­кавказье, Средняя Азия

При кровососании, со слюной

При кровососании, со слюной

Крысы (черная и се­рая), мышевидные грызуны

Клещи (трансовари-альная передача), со­баки; реже — кошки, грызуны, лошади, ро­гатый скот

В некоторых регионах Украины, Беларуси, Молдовы; а также в отдельных штатах США, в Центральной Африке

Страны Средиземно­морского бассейна, Крым, Индия, Юго-Восточная Африка

При укусах, со слю­ной

Попадание фекалий вшей в ранки или на конъюнктиву

Клещи (трансовари-альная передача), гры­зуны (крысы, мыши)

Человек (больной или носитель)

Восточная и Юго-Вос­точная Азия, Австра­лия, Приморский край, острова Полинезии и др.

Повсеместно при на­личии источника и пе­реносчика

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЛИ

16 ________

Группа	Заболевание	Возбудитель	Переносчик
заболеваний
Спирохетозы	Тиф вшивый	Borrelia recurrentis	Вошь платяная
	возвратный	(сем. Spirochaeta-сеае, род Borrelia)
	Клещевой воз-	Около 30 видов	Клещи рода
	вратный тиф	(сем. Spirochaeta-	Ornithodorus
		сеае, род Borrelia)
	Болезнь Лайма	В. burgdorferi и др.	Клещи Ixodes
	(Лима)	(сем. Spirochaeta-сеае, род Borrelia)	dammini
Протозойные	Малярия	P. vivax, P. malarie,	Комары
заболевания		P. phalciphamm	Anopheles (тро­пическая маля-
'			рия), Culex
			(трехдневная,
	ЛЕЙШМАНИОЗЫ		четырехдневная малярия)
	а) кожный	Группы Leishmania	Москиты
	(несколько	tropica, L. mexi-
- , ■:	вариантов)	cana, L. braziliensis
'	б) висцераль-	Группа Leishmania	Москиты (раз-
	ный (не­сколько	donovani	личные виды)
,	вариантов)
Гельминтозы	Онхоцеркоз	Onchocerca volvu­lus, O. caecutiens	Мошки
	Лоаоз	Loa loa	Слепни рода Chrysops
	Мансонеллез	Mansonella per-	Мокрецы рода
		stans, M. strepto-cerca	Culicoides
	Вухерериоз	Wuchereria ban-	Комары родов
		crofti	Culex и др.
	Брутиоз	Brugia Malayi (устар.	Различные ко-
		Wuchereria malayi)	мары