Принципы и методы лечения лихорадки

1. Этиотропная терапия

2. Патогенетическая терапия

3. Симптоматическая терапия

Этиотропная терапия – устранение или прекращение действия пирогенного агента. При инфекционной лихорадке это – противомикробная терапия, при неифекционной лихорадке – удаление из организма источника пирогенов (некротизированной ткани, опухоли, содержимого абсцесса и т.д.).

Патогенетическая терапия – жаропонижающая терапия. Это воздействие на ключевые звенья патогенеза лихорадки. Это может быть торможение синтеза ПГ и других лейкоцитарных цитокинов путем назначения НПВС или подавление избыточной теплопродукции путем снижения интенсивности окислительных процессов (препараты хины).

Однако проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь:

• при гиперпиретической лихорадке;

• у детей первых месяцев жизни и стариков (несовершенная терморегуляция);

• у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.

Симптоматическая терапия – устранение с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств отдельных симптомов, усугубляющих состояние пациента. К таковым относятся головная боль, боли в мышцах и суставах, тошнота и рвота, нарушения ритма сердца.

Пиротерапия

Искусственно вызванная лихорадка может быть использована как лечебное средство. Такой метод получил название пиротерапии и заслужил Нобелевской премии.

Метод пиротерапии впервые был применен одесским психиатром А.С. Розенблюмом в 1876г. Он заразил возвратным тифом 12 больных со считавшимся неизлечимым прогрессивным параличом. И в 8 случаях получил выраженный лечебный эффект. Однако Нобелевскую премию вручили лишь спустя 52 года и совсем другому человеку – датчанину Вагнер-Яуреггу, который повторил работу Розенблюма с той только разницей, что использовал заражение малярией.

Применялась пиротерапия и для лечения некоторых онкологических заболеваний. Толчком послужила информация из летописей конкистадоров: американские индейцы заражали трипаносомозом больных раком груди женщин, и в некоторых случаях это, якобы, помогало.

Обоснованием служит то, что при лихорадке 1) стимулируются специфические и неспецифические факторы защиты, а также 2) пластические и репаративные процессы в тканях и паренхиматозных органах. В настоящее время искусственную лихорадку вызывают путем введения лекарственных препаратов, представляющих собой очищенные от белка пирогены (фактически – чистые липополисахариды) различных возбудителей. Благодаря очистке они сохраняют лишь пирогенную активность, но лишены при этом токсического действия, иными словами, вызывают асептическую лихорадку. Пирогенал, пирексаль.

Пиротерапию применяют:

• при некоторых инфекционных заболеваниях (сифилис, гонорея);

• при деструктивных, дистрофических процессах в тканях, после хирургических вмешательств;

• при некоторых хронических воспалительных процессах;

• при некоторых формах энцефалотапий у детей.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Итак, повышение температуры тела под влиянием пирогенов называется лихорадкой.

Повышение температуры тела под влиянием высокой температуры окружающей среды называется гипертермией. Этот же термин используется для обозначения состояний повышенной температуры тела, вызванных действием непирогенных веществ. Некоторые авторы предлагают называть их гипертермическими реакциями.

Причины развития ГР – различные непирогенные агенты, вызывающие временное усиление теплопродукци, т.е. обладающие термогенным действием.

Классификация ГР. По происхождению ГР делятся на эндогенные, экзогенные и сочетанные. В свою очередь, эндогенные ГР делятся на эндокринные, психогенные и нейрогенные. Нейрогенные делятся на центрогенные и рефлекторные. Экзогенные ГР– на лекарственные и нелекарственные.

Эндокринные ГР возникают при гиперпродукции в организме гормонов, способных усиливать и разобщать ОФ, а также ограничивать теплоотдачу: катехоламинов (феохромоцитома), гормонов щитовидной железы (гипертиреоз), прогестерона (2 фаза менструального цикла, некоторые опухоли).

Психогенные ГР возникают при психоэмоциональном напряжении (стрессе), неврозах, некоторых психических расстройствах (например, при истерии). Причиной усиления продукции тепла является избыточная активация симпатоадреналовой и тиреоидной систем.

Центрогенные ГР возникают при раздражении центра теплопродукции или ассоциированных с ним зон коры и ствола мозга. Это бывает при кровоизлияниях, травмах, опухолях и т.п. в указанных зонах. Причина усиленной выработки тепла – активация гипоталамо-гипофизарной системы и увеличение освобождения тиролиберина и ТТГ.

Рефлекторные ГР возникают при сильном (чаще болевом) раздражении органов и тканей. Это бывает при прохождении камня по МВП или ЖВП, при проведении диагностических или оперативных вмешательств, при травмах. Причина усиленной выработки тепла – активация симпатоадреналовой и тиреоидной систем.

Лекарственные ГР возникают при приеме ЛС, способных усиливать и разобщать ОФ, а также ограничивать теплоотдачу. Это: адреналин, норадреналин, эфедрин, кофеин, препараты гормонов щитовидной железы, препараты прогестерона, препараты, содержащие кальций и др.

Нелекарственные ГР вызываются химическими соединениями, обладающими термогенным действием (цианиды, динитрофенол, амитал). Попадают в организм случайно или с исследовательской целью. В основе их термогенного действия лежат различные механизмы: усиление и разобщение ОФ, активация САС и тиреоидной системы, стимуляция рецепторов к КХА или гормонам щитовидной железы.

Сочетанные ГР возникают при сочетанном действии экзо- и эндогенных причин. Пример – злокачественная гипертермия. Экзогенный фактор – ингаляционные анестетики и некоторые миорелаксанты, эндогенный – наследственная предрасположенность).

Гипертермические реакции (за исключение ЗГ):

• характеризуются незначительным повышением температуры тела (верхняя граница или чуть выше нормы);

• не сопровождаются значительными нарушениями метаболизма, гемодинамики и функций органов и систем;

• не угрожают жизни;

• не требуют специального лечения;

• проходят при устранении причины их развития.

Злокачественная гипертермия

ЗГ – нарушение теплового баланса, характеризующееся повышением температуры тела в сочетании с ригидностью скелетной мускулатуры. В основе обоих симптомов – злокачественное состояние гиперметаболизма скелетных мышц.

Причины ЗГ:

1. Летучие ингаляционные анестетики, особенно галотан (фторотан);

2. Миорелаксанты типа сукцинилхолина.

Т.е., ЗГ развивается как осложнение анестезии. Частота развития тяжелых (фульминантных) форм ЗГ невелика: 1 случай на 60 000 общей анестезии с применением сукцинилхолина и 1: 220 000 случаев анестезии, когда сукцинилхолин не используется. Однако абортивные формы встречаются гораздо чаще – 1: 4,5 тыс. общих анестезий без сукцинилхолина.

Патогенез ЗГ. В основе ЗГ – освобождение избыточного количества ионов Са из СПР в цитоплазму миоцитов (только скелетная мускулатура!). Механизм избыточного освобождения Са из СПР: ингаляционные анестетики или сукцинилхолин взаимодействуют с рианодиновыми рецепторами (RYRI) миоцитов, выполняющими функцию каналов для выхода Са из СПР, и оставляют их открытыми. Вследствие этого каналы беспрепятственно выпускают избыток Са из СПР в цитоплазму.

Однако такое действие названных ЛС проявляется не у всех лиц, а лишь при наличии генетической предрасположенности. Вариантов генетического дефекта у человека существует, вероятно, несколько, достоверно известен лишь 1 из них, а именно: генетический дефект рианидиновых RR как следствие точечной мутации 1 или нескольких генов в 19 хромосоме. Дефект наследуется по аутосомно-доминантному типу

Как бы там ни было, накопление избытка Са в цитоплазме миоцитов запускают цепь гиперметаболических реакций:

1. активация сократительных элементов (актин и миозин постоянно находятся в связанном состоянии);

2. гидролиз АТФ;

3. образование тепла;

4. поглощение О₂;

5. образование СО₂ и лактата;

6. разобщение ОФ;

7. разрушение клетки с освобождением внутриклеточного содержимого (калия, миоглобина, ферментов).

Клиника ЗГ:

• повышение температуры тела (более чем на 2 С в час до 41-42 и выше)*;

• генерализованная ригидность мышц, возможен также ларингоспазм ;

• тахикардия*;

• тахипноэ;

• гипоксемия центральной венозной крови;

• гиперкапния;

• метаболический и дыхательный ацидоз;

• увеличение содержания СО₂ в конце выдоха*;

• гиповолемия;

• аритмии;

• гиперкалиемия;

• миоглобинемия, миоглобинурия;

• ДВС

*- достоверные признаки.

По течению различают: фульминантную (летальность около 70%) и абортивную формы ЗГ.

Принципы терапии:

1. остановить хирургическое вмешательство;

2. если это невозможно, перейти на другие (нетриггерные) анестетики;

3. дантролен – жизнеспасающий препарат (ограничивает освобождение Са из СПР);

4. физические методы охлаждения (инфузия холодных растворов, пузыри со льдом, обдувание вентилятором и т.п.);

5. нейровегетативная блокада продукции тепла (аминазин, дроперидол)

6. коррекция ацидоза, гиповолемии, аритмий, ДВС