Тромбоз – прижизненный процесс образования в просвете сосуда плотных масс, состоящих из форменных элементов крови. Цель тромбообразования – остановка кровотечения. Осуществляется системой гемостаза. В норме процесс образования тромба носит локальный характер, после образования тромба и остановки кровотечения тромб лизируется системой фибринолиза. В патологии этого не происходит, масса тромбов растет, они появляются в других участках сосудистой системы. Тогда говорят о патологическом тромбозе.

Факторы тромбообразования (триада Вирхова):

1. Повреждение сосудистой стенки;

2. Замедление скорости кровотока;

3. Повышение свертываемости крови.

Роль этих факторов в возникновении тромбоза неравнозначна. Так повреждение стенки сосуда играет роль причины, а второй и третий факторы играют роль условий, т.е. самостоятельно (без повреждения стенки сосуда) не могут вызвать тромбообразования, а лишь способствуют ему. Иными словами, если нет повреждения стенки сосуда, тромб не образуется независимо от активности свертывающей системы крови и скорости кровотока.

Повреждение стенки сосуда. Может носить структурный характер (травматическое повреждение сосуда) или метаболический характер.

Повреждение стенки сосуда может возникать при действии ряда факторов:

- избыток холестерина в крови;

- разрыв капсулы атеросклеротической бляшки;

- избыток адреналина, норадреналина (при стрессе);

- перепады артериального давления;

- сосудистые аномалии: аневризмы и стенозы (вихревое движение крови)

- медиаторы воспаления; продукты ПОЛ.

- комплексы антиген/антитело,

- инфекционные агенты (вирусы, бактерии);

- токсические агенты (например, компоненты табачного дыма);

- воспаление стенки сосуда (васкулиты, флебиты)

- травма сосуда во время операции, катетеризации сосуда и др.

Важно, что при повреждении стенки сосуда нарушаются локально функции эндотелия – он утрачивает свойство тромборезистентности.

Механизмы тромборезистентности эндотелия:

- синтез ПГ I₂ (ингибитор агрегации тромбоцитов)

- синтез тканевого активатора плазминогена (активирует фибринолиз)

- (-) заряд стенки

- способность удалять из кровотока активированные факторы свертывания

- способность фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин/антитромбин III (мощный антикоагулянтный потенциал)

Замедление скорости кровотока как фактор тромбообразования играет роль в развитии тромбов только в венах, поэтому практически речь идет о венозном застое. Венозный застой может наблюдаться в следующих ситуациях:

- снижение насосной функции сердца при сердечной недостаточности;

- снижение насосной функции периферической мускулатуры при длительном постельном режиме, иммобилизации конечностей;

- недостаточность клапанного аппарата вен при варикозной болезни;

- сгущение крови при обезвоживании.

Повышение свертывания крови наблюдается: 1. вследствие повышения активности свертывающей системы (в послеоперационном периоде, при политравме, злокачественных опухолях, заболеваниях почек, отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, массивном гемолизе и др.). При этом значительно возрастает концентрация тромбопластина; 2. вследствие снижения активности противосвертывающей системы (при атеросклерозе, длительном стрессе, гипертонической болезни, избыточном весе и др.). При этом снижается активность гепарина.

Механизмы тромбообразования ничем не отличаются от механизмов физиологического гемостаза. Разница лишь терминологии:

- сосудисто-тромбоцитарный гемостаз применительно к патологическому тромбозу называется его клеточной фазой;

- коагуляционный гемостаз – плазматической фазой тромбоза.

Патогенез тромбообразования

Клеточная фаза. Называется так потому, что главную роль здесь играют клетки: эндотелиоциты и тромбоциты. Пусковой момент – повреждение эндотелия под действием одного из перечисленных выше факторов, в результате чего эндотелий утрачивает свойство тромборезистентности (способность противостоять образованию тромба). Из-за повреждения сосудистой стенки обнажается коллаген, а из эндотелия и тромбоцитов выделяются в кровь различные активаторы тромбообразования (тканевой тромбопластин – фактор III, адреналин, норадреналин, серотонин, АДФ, фактор Виллебранда и др.). Обнажившийся коллаген активирует ф. Хагемана (XII) В результате развиваются 3 процесса, составляющих суть клеточной фазы: адгезия, агрегация и активация тромбоцитов. Адгезия – «приклеивание» тромбоцитов к субэндотелию поврежденного сосуда. Агрегация – «скучивание» тромбоцитов между собой с образованием агрегатов набухших тромбоцитов. Агрегаты накладываются на поврежденный участок стенки сосуда, и образуется гемостатическая пробка (тромб), который быстро растет. Активация тромбоцитов – выделение тромбоцитами различных веществ, которые усиливают адгезию и агрегацию (адреналин, норадреналин, серотонин, тромбоксан А₂, лизосомные ферменты и др.) и активируют коагуляцию, т.е. свертывание крови (4 антигепариновый фактор, мембранный фосфолипидный фактор 3, фактор Виллебранда и др.).

Активация свертывания крови знаменует собой наступление II фазы тромбообразования – плазматической. Фаза называется так потому, что главную роль здесь играют ферментные системы плазмы крови.

Плазматическая фаза протекает в 5 этапов. 1 этап коагуляции – образование активного тромбопластина (синоним – протромбиназа). В зависимости от того, откуда берется активный тромбопластин, различают 2 механизма его образования: внешний и внутренний.

Внешний механизм (внесосудистый): тканевой тромбопластин (ф. III) поступает в кровь из поврежденных тканей (т.е. является «внешним» для крови). При участии VII, V X плазменных факторов, а также Са²⁺ (IV) фактора он превращается в активный тромбопластин (протромбиназу).

Внутренний механизм (без участия тканевого тромбопластина): вначале происходит активация ф. Хагемана (XII) либо контактным путем (при контакте крови с субэндотелием поврежденной стенки сосуда), либо ферментативным (активация плазмином, калликреином и др. протеазами). Затем активированный ф. Хагеманаиз в присутствии XI, VIII, IX плазменных факторов свертывания образует 1 промежуточный продукт. Этот продукт вместе с тромбоцитарным фактором 3 образует 2 промежуточный продукт. Второй промежуточный продукт в присутствии V, IV и X превращается в активный тромбопластин.

В обоих случаях образуется активный тромбопластин (протромбиназа).

2 этап коагуляции – активный тромбопластин превращает неактивный протромбин в тромбин в присутствии Ca²⁺ (фактор IV).

3 этап коагуляции – тромбин превращает фибриноген в фибрин с образованием вначале растворимых фибин-мономеров и димеров, а затем нерастворимого фибрин-полимера (при участии фибринстабилизирующего фактора XIII и фактора IV).

4 этап – посткоагуляционный - стабилизация фибрин-полимера активированным ф. Хагемана и ретракция (уплотнение) сгустка при участии белка ретрактоэнзима.

5 этап – фибринолиз (необратимое расщепление нерастворимого фибрина на мелкие фрагменты – растворимые фибринопептиды), цель которого – восстановление проходимости сосуда. Фибринолиз осуществляется фибринолизином (синоним – плазмин). В ходе фибринолиза образуются продукты деградации фибрина, обладающие свойствами дезагрегантов и антикоагулянтов.

Профермент плазминоген (в плазме) активируется по внешнему механизму (тканевым активатором из эндотелия, кровяным активатором из клеток крови, мочевым активатором из мочи) или по внутреннему механизму (активированным ф. Хагемана) и превращается в плазмин (фибринолизин.