Глава 5 психология послеродового периода

Баз Людмила Леонардовна — кандидат психологических наук, старший _научный сотрудник отдела клинической психологии Научного центра пси­хического здоровья РАМН. Член Международного сообшества исследова­ний по развитию поведения (155ВЭ), член Международной ассоциации по семейной терапии ОРТА), член Ассоциации детских психологов и психиат­ров (Россия), член Ассоциации семейных консультантов и психотерапевтов (Россия). Область особых интересов — психическое развитие ребенка до­школьного возраста; семья в период ожидания рождения ребенка и после его рождения; семейная психотерапия. Данная статья предоставлена авто­ром специально для хрестоматии.

АЛ. Баз

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНОВ

Послеродовая депрессия (ПД) — достаточно широко распростра­ненное эмоциональное расстройство. Интерес к его исследованию у психологов был вызван потому, что изменение эмоционального со­стояния женщины в кризисный период жизни семьи оказывает сильное влияние на всех членов семьи и, прежде всего, на младенца.

Рождение ребенка является радостным событием. Но довольно час­то женщины с удивлением осознают, что столь долго ожидаемый мо­мент — рождение ребенка — не приносит им радости, наоборот, они переживают грусть, тревогу, ощущают сильную усталость [8; 9; 17; 35; 44]. От 50 до 70% всех родивших женщин испытывают такое состояние после родов [18]. В английском языке его называют "ЬаЬу Ыиез", или послеродовая меланхолия. Оно непродолжительно, длится около 3— 5 дней, сопровождается перепадами настроения, нарушением сна, раз­дражительностью и не требует специального лечения. Послеродовая депрессия — более длительное и субъективно более тяжелое состояние. По данным зарубежных авторов, оно встречается у 10—15% родивших женщин [22; 30]. Исследование, проведенное в г. Москве под руково­дством сотрудника Центра психического здоровья РАМН Г.В. Скобло

© Баз Л.Л., 2005

235

[10; 13], свидетельствует о такой же распространенности послеродо_в, депрессивных расстройств. Женщины жалуются на пониженное _н строение, недостаток интереса к жизни, подавленность. У них выяв^ " ется высокий уровень тревоги, иногда — страхи. Часто при депресси_Яу ярко выражены вегетативные симптомы: головокружения, обморокц головные боли, тошнота, сердцебиение, ознобы и т.п. По МКБ10 эти состояния обычно соответствуют диагностическим критериям рекуп. рентного депрессивного расстройства (Р10). Среди синдромальных ти­пов преобладают тревожные и адинамические расстройства. В 2 раз_а чаще встречаются легкие депрессии, чем умеренные. Все ПД начина­ются в первые дни или первые две недели после родов и продолжаются от 1 до 6—7 месяцев [13].

Кроме наследственной предрасположенности к аффективным рас­стройствам ПД могут провоцировать социальные и психологические факторы. С 70-х гг. XX в. появляются экспериментально-психологи­ческие работы, посвященные этой проблеме.

Все исследования, затрагивающие послеродовые депрессии, можно разделить на несколько направлений: 1) особенности семей, вызываю­щих или усиливающих послеродовую депрессию (прародительская се­мья женщины с ПД, актуальные отношения с мужем и близкими родст­венниками, наличие психологической поддержки, наличие помощи в ведении хозяйства и ухода за ребенком); 2) материнское поведение женщин с ПД; 3) влияние ПД на психическое развитие младенца.

Особенности семей, вызывающих или усиливающих послеродовую депрессию

В работе отечественных авторов [2] была предпринята попытка вы­явить особенности самосознания и эмоционального отношения к своей семье женщин с ПД. В эксперименте принимали участие две группы матерей и детей: основная с ПД (46 женщин) и контрольная без ПД (24 женщины). Обе группы были клинически верифицированы [10; 13]. Было выявлено, что женщины с ПД значимо чаще имели дисфункцио­нальные родительские семьи, а также свои собственные, они получали меньше поддержки со стороны своих матерей и своих мужей. Обнару­женные психологические особенности самосознания женщин с ПД и их отношения к ребенку и семье в целом выражались в более негативном отношении к своему ребенку, которое сохранялось на протяжении все­го первого года жизни ребенка (по данным Цветового теста отноше­ний). Также были найдено более отрицательное, чем в контрольной группе, эмоциональное восприятие всей семейной системы в целом: собственной матери и отца, мужа как супруга и как отца ребенка.

236

0 исследованиях М. О'Нага (1986) [35], А. 81ет е1. а1. (1991) [38] бы-_показано, что женщины с ПД социально изолированы и лишены ₁₀циональной поддержки. К. ^агпег (1996) [43] нашел социальные "^зависимые факторы, коррелирующие с ПД. Это незапланированная беременность и безработица у отца или матери младенца.

Материнское поведение женщин с ПД

Особое психическое состояние матери с ПД изменяет ее восприятие собственного ребенка, ее установки по отношению к нему, ее поведе-_ние с ним, что не может не сказаться на самом ребенке. Клинические описания [15; 44] показали, что женщины, страдающие ПД, в значи­тельной степени могут потерять способность быть матерями, и дети в результате этого могут эмоционально пострадать. Экспериментальные исследования подтверждают эти сообщения и показывают, что ПД ока­зывает негативное влияние на взаимодействие мать—дитя [19; 25; 26; 28; 33; 34; 48] и на их взаимоотношения [23; 41; 45]. Женщины с ПД имеют разнообразные негативные чувства и установки по отношению к своему ребенку, что проявляется в широком диапазоне отрицательных реакций в поведении матери. Матери с ПД мало экспрессивны и в меньшей степени стимулируют поведение своих младецев [25]. Они меньшее количество времени наблюдают за младенцем, реже прикаса­ются к младенцу по сравнению с контрольной группой [25; 28; 31]. Особо отмечается меньшее количество нежных прикосновений к ре­бенку [28]. Матери с ПД медленнее реагируют и реже вокализируют в ответ на вокализации младенцев по сравнению с матерями без аффек­тивной патологии [17; 28]. Они могут быть очень назойливы или даже враждебны по отношению к ребенку [19; 27; 32]. В целом такое пове­дение можно охарактеризовать как "нечувствительное" по отношению к ребенку [25; 26]. Более того, матери с ПД могут продолжать вести се­бя таким отрицательным образом после окончания депрессии [38]. Хо­тя крайне выраженные формы ПД могут привести к полной неспособ­ности к уходу за новорожденным [44], мягкие и умеренные ПД также могут воздействовать на взаимодействие мать—младенец. В большей степени это касается не физиологического ухода, а эмоционального от­ношения^].

Влияние ПА на психическое развитие ллладениа

Исследования, проведенные в естественных и в лабораторных усло­виях, показывают, что ПД имеет негативное воздействие на поведение младенца и его развитие в целом. В исследованиях [20; 26] было най-

237

дено, что младенцы от матерей с ПД проявляют меньше положите^, ных эмоций, у них в меньшей мере выражен интерес к людям и пр₆д метам [20; 21]. Они не синхронизируют свое поведение с поведением своих матерей в той мере, в какой это делают младенцы от недепр_ес. сивных матерей [26], и выражают меньшее недовольство при отделе. нии от матери [24]. Более того, младенцы были недовольны общением с депрессивной матерью и уходили от него [20; 25]. Такое "депрес-сивное поведение" проявляется и при взаимодействии с посторонними взрослыми, которые не страдают депрессией [27]. В исследовании М. Ре1аег-Мо§иегаз е1. а1. (1994) [36] было найдено, что дети от депрес­сивных матерей лучше общались со знакомыми воспитателями, чем со своими матерями. А в исследовании 2. Ноззат (1994) [29] было пока­зано, что младенцы в возрасте от трех до шести месяцев лучше обща­ются со своими недепрессивными отцами, чем с депрессивными мате­рями. Эти факты могут быть рассмотрены с точки зрения социального научения детей общению, а не в пользу наследственно заложенных особенностей поведения, и свидетельствуют о возможной успешной интервенции специалистов для предотвращения развития стойких из­менений в эмоциональном развитии детей.

Имеются доказательства, что когнитивное и эмоциональное разви­тие младенца также подвержено отрицательному воздействию мате­ринской ПД. В исследованиях зарубежных психологов [45; 46] младен­цы от матерей с послеродовой депрессией имели более низкие показа­тели в ментальных тестах, хуже справлялись с "ОЬ)ес{ Сопсер! Тазкз" [32]. Однако в других работах эти данные не подтверждаются. Вероят­но, влияние на когнитивное развитие ПД проявляется лишь при дли­тельном течении депрессии у матери. Так, в работе Ь. РЫШрз, М. О'Нага (1991) [37] не было найдено стойкого эффекта влияния ПД на когнитивное развитие детей у матерей с кратковременной ПД.

В нескольких работах было показано, что младенцы от матерей, страдающих ПД, не могут сформировать стабильные отношения привя­занности со своими матерями [15; 25; 32; 33]. Именно в области привя­занности к матери были прослежены достаточно отдаленные последст­вия влияния материнской ПД. Например, N. Ш<1епЬег§ и I. Еп§1еззоп (1978) [42] нашли, что отношения между матерями с ПД и их детьми были нарушены, когда детям было 4,5 года. К.. \Уга*е еХ. а1. (1985) [47] отмечают, что дети от матерей с ПД имеют больше проблем в поведе­нии в возрасте от 3 до 4 лет.

В нашем исследовании [11; 12] привязанности у детей от матерей с ПД приняли участие 18 пар мать—ребенок. Возраст детей 4—5 лет. Матери перенесли послеродовую депрессию. Послеродовая депрессия матерей была верифицирована психиатрическим обследованием во

238

_вреМя ее течения [10; 13]. Использовался эксперимент "незнакомая си­туация" М. АшзшоЛп [14]. Он состоит из восьми стандартных эпизодов „заимодействия ребенка с матерью и незнакомым взрослым. Поведение ребенка фиксируется, а затем оценивается по ряду параметров. Оценки _коМмуникативного, исследовательского и игрового поведения ребенка дозволяют судить о качестве его привязанности к матери.

Существуют три основных типа привязанности: безопасная (надеж­ная), тревожно-избегающая, игнорирующая, а также промежуточные _типы. Наиболее адаптивным типом считается безопасная привязан­ность, а два других — отклоняющимися. Отклоняющиеся типы привя­занности были нами разделены на неадаптивные (чистые тревожно-амбивалентная и игнорирующая) и условно-неаддптивные (смешанный тип: надежная/тревожно-амбивалентная).

Безопасную привязанность к матери имели только два ребенка. Для этих детей характерен незначительный регресс исследовательского и игрового поведения с понижением эмоционального фона настроения в присутствии матери. При воссоединении с матерью наблюдается акти­визация вокализации, исследовательского и игрового поведения, ак­тивный поиск контакта. При появлении незнакомого человека харак­терна реакция привыкания с "эмоциональной подпиткой" от матери. Через некоторый промежуток времени ребенок Приобретает готовность к общению с посторонним взрослым и не отвергает предложенной игры.

Остальные дети имели в девяти случаях неаддптивную и в семи

условно-неадаптивную привязанность.

Тревожно-амбивалентная привязанность характеризуется противо­речивым сочетанием негативной эмоциональной реакции на разлуку с матерью и реакции "наказания" при появлении Матери. При этом пове­дение по отношению к незнакомцу может быть как чрезмерно довери­тельным (без периода адаптации), так и игнорирующим. Наблюдался также тревожно-игнорирующий тип привязанности, который характе­ризуется выраженными реакциями избегания или игнорирования кон­тактов, предложенных матерью, при отсутствии отрицательных реак­ций на разлуку.

Таким образом, ПД может представлять риск для младенца, для его взаимоотношений с матерью. Младенцы от матерей с ПД в большей степени проявляют отрицательные эмоции во время исследований их психического развития и психомоторных пробах, их поведение быстрее "портится" под воздействием этих испытаний, чем у младенцев от ма­терей без депрессии [45]. В нашей работе [5] было показано негативное влияние ПД на формирование эмоциональных реакций младенца. В ис­следовании принимали участие две группы детей в возрасте 4,5 меся-

239

цев: экспериментальная группа 13 мл>Д^енЧ^{ев от} матерей, страдающ_йх послеродовыми депрессиями (непсих^{)ТИческими})' ^{и 13} младенцев _0т здоровых матерей. Психическое здорс*^е матерей было верифицирова­но психиатрами. Обследование детей [роизводилось на дому с исполь. зованием эксперимента "формальное (бщение" О.В. Баженовой [1983] [1]. Эксперимент "формальное общен^1е" позволяет определить сфор-мированность потребности в общение младенца. В ходе него экспе­риментатор 10 раз с интервалом 30 сек'ВД появляется перед ребенком и спокойно на него смотрит. Оцениваете ^числ0 У^лыбок ребенка, возни-I кающих в присутствии взрослого, кс^{личество} вокализаций, процент времени отвлечения внимания от _вз^пого, отрицательные эмоцио­нальные реакции, характер движений Полученные результаты были' сравнены. У пяти младенцев (38,46%) >^т матерей с послеродовыми де-1 прессиями были найдены особенност¹ формирования потребности ц| общении. У них диагностировалась №^ее выраженная потребность в эмоциональном общении: в экспериме!^{те она} проявлялась как быстрое и яркое возникновение протестных реа^{{ЦИИ на} ситуацию "формального общения". Одновременно сформировав⁰⁰¹* собственных средств об-; щения была недостаточной: ребенок <^е использовал для инициации контакта со взрослым социальных улы?^ок- призывных вокализаций, не; сосредоточивал внимание на партнере ^по общению достаточно дли­тельное время. Таким образом, эти дет», больше других нуждаясь в те­плых, эмоциональных контактах, в то ^{же в}Р^емя не имели развитых средств общения для того, чтобы их _Ин1^^ииР^овать-

Результаты можно объяснить особе/^{ностами} взаимодействия мате­ри и ребенка, протекающего на фоне тревожно-депрессивного мате­ринского аффекта. Мать больше настор°^женно наблюдает и беспокой­но вербально общается с ребенком, _н<^{жели имеет} эмоциональный и тактильный контакт с ним.

В другой работе [3] была поставлена ^зал-^ача выявить влияние после­родовой депрессии на психическое разЕ^итие ребенка в зависимости от степени тяжести послеродовой депресс^ии У матери. В исследовании принимали участие три группы испытуе^мых Д^етей первого года жизни, матери которых страдали ПД умеренн^эй степени (15 детей), легкой степени (37 детей) и 35 детей, матери кс^т0Р^{ых не} страдали депрессией. Психическое состояние матерей было верифицировано психиатрами [13] по классификации МКБ10. Все грул^{пы были} уравнены по. возрасту и образованию матерей. Все дети были первенцами. Все матери на мо­мент первого обследования детей состо.^{яли в} зарегистрированном или гражданском браке. Дети не имели тяже^лой постнатальной патологии. Все обследования проводились на дому. Д^ети обследовались трижды в 240

_течение первого года жизни — в 4,5 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев. Приблизительно к 4 месяцам после рождения ребенка легкая депрессия У женщин ослабевала или же прекращалась, депрессия умеренной сте­пени выраженности была на подъеме. К 6 месяцам легкая депрессия полностью прекращалась, а умеренная депрессия затухала. К возрасту ребенка один год умеренная депрессия обычно прекращалась. Таким образом, в возрасте 4,5 месяцев дети в группе депрессивных женщин находились под влиянием материнской депрессии. К 6 месяцам от мате­ринской депрессии страдали лишь дети в группе с матерями с умерен­ной депрессией, а к году почти все матери были здоровы.

Обследование детей проводилось с помощью методики "Диагности­ка психического развития детей первого года жизни" О.В. Баженовой (1986) [1] и включала в себя оценку психического развития ребенка по следующим сферам: реакции — двигательные, сенсорные, эмоциональ­ные, голосовые; предметные действия; взаимодействие со взрослым.

Абсолютные значения баллов, набранных детьми по каждой шкале в трех группах, сравнивались между собой попарно с использованием критерия ван дер Вардена для нахождения различия между независи­мыми выборками по центральным тенденциям.

Были найдены статистически значимые различия в психическом развитии детей между группами детей от матерей, страдающих ПД, и детей здоровых матерей во всех возрастных периодах по шкалам "эмоциональная сфера" и "сфера взаимодействия со взрослым". Полу­ченные результаты позволяют сделать о вывод о том, что выражен­ность материнской депрессии влияет на психическое развитие детей первого года жизни. Чем депрессия тяжелее, тем худшие показатели имеют дети по этим шкалам.

Предлагается различного вида помощь женщинам с ПД: в случае выраженной депрессии — медикаментозная; в других случаях хорошие результаты дает применение когнитивно-поведенческой и интерперсо­нальной терапии [16; 42]. Все авторы обращают особое внимание на психосоциальную поддержку родивших женщин [41]. Необходимо соз­давать условия, при которых женщина будет ощущать эмоциональную и реальную поддержку близких людей: мужа, родителей, друзей — в ведении хозяйства и заботе о ребенке. Нельзя позволять женщине со­циально изолироваться от внешнего мира.

В нашей практике существует опыт применения кратковременной психотерапевтической помощи женщинам с ПД и их семьям в целом [6; 7].

Разрабатываемая программа помощи включала четыре—пять психо­терапевтических сессий, которые проводились на дому, начиная с 2—

16 Зак. 38

241

3-месячного возраста ребенка. Терапия включала два этапа. 1-й этап -^ терапия материнско-детских отношений, которая выделилась в отдед_ь ную стадию процесса ввиду ее особой значимости из-за поглощенности первородящей матерью проблемами ухода за ребенком и состоянием его здоровья. Лишь достаточная эффективность терапии матерински детских отношений позволяла затем переходить к следующей ступени интервенции. 2-й этап — непосредственно семейная терапия, которая подразумевала как терапию супружеских отношений, так и адекватное включение ребенка как такового в семейную систему.

Терапия материнско-детских отношений. Целью терапевтической интервенции на первом этапе было смягчение тревожных опасений ма­тери за состояние ребенка. Эти опасения часто возникали из-за недос­татка адекватной медицинской и психологической информации о ре­бенке, а также из-за недостаточности знаний об уходе за ним. Получе­ние соответствующих знаний и обучение матерей адекватному взаимо­действию с ребенком (проводимое в соответствии с особенностями личности матери и темперамента ребенка) уменьшало негативные чув­ства матерей. Соответственно редуцировалась эмоциональная неста­бильность ребенка, что вело к более комфортному состоянию и реали­зации потенций развития младенца. Постепенно ребенок из объекта, вызывающего тревогу, трансформировался в объект положительных и приятных чувств. Это давало матерям мощную психологическую поддержку и помогало найти силы для разрешения своих семейных проблем.

Терапия семейных отношений. Основная задача этого этапа — по­ложительное переопределение отношений супругов друг к другу и к ребенку. Для этого с супругами рассматривались конкретные ситуации, вызывавшие взаимное недовольство или недовольство одного из них. Предлагались также различные задания, целью которых была смена родительских ролей (муж на несколько часов брал на себя функции ма­тери, а мать находилась рядом и помогала ему в этом). По мере того как тревога у матерей уходила, они могли более спокойно доверять ре­бенка на попечение мужьям. Даже в тех случаях, в которых женщины продолжали говорить о том, что мужья безразличны в ребенку, они все же стали с большим энтузиазмом воспринимать знаки внимания со стороны мужа к младенцу. Большинство мужей, получив новые спосо­бы добиться расположения жены — через совместное общение с мла­денцем, — стали менее напряженно вести себя с ним и находить более приятные виды взаимодействия. Постепенно женщины от мысли, что они оставлены наедине с малышом, которому постоянно что-нибудь

242

срозит, приходили к пониманию того, что члены семьи совместно смо­гут преодолеть сложность стрессового периода, связанного с рождени­ем первенца. Их требования к мужьям становились более адекватными, _и жены уже были в состоянии спокойно обсуждать проблемы совмест­ной заботы о ребенке, а также новые обязанности членов семьи, возни­кающие после рождения сына или дочери.

Таким образом, эмпирические исследования показывают многооб­разное влияние ПД на изменение материнского поведения женщины и психическое развитие ребенка. Выявляются факторы риска развития ПД. Намечаются основные пути коррекционного воздействия на жен­щину и ребенка, всю семью в целом.

Литература

1. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М, 1986.

2. Баз Л.Л. Изменение эмоционального восприятия у женщин, страдающих послеро­довой депрессией // XIII съезд психиатров России (10—13 октября 2000 г., Москва): Ма­териалы съезда. М., 2000. С. 47.

3. Баз Л.Л. Психическое развитие детей первого года жизни от матерей, страдающих послеродовой депрессией // Проблемы младенчества: нейро-психолого-педагогическая оценка развития и ранняя коррекция отклонений: Научно-практич. конф. (15—16 марта 1999 г., Москва). М., 1999. С. 23—26.

4. Баз Л.Л., Скобло Г.В. Искажение материнского поведения при послеродовых де­прессиях: влияние раннего и актуального жизненного опыта женщины // Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь: Материалы Всерос. научно-практич. конф. (22—25 сентября 1998 г., Москва). М., 1998. С. 82—83.

5. Баз Л.Л., Скобло Г.В. Особенности общения младенцев от матерей с послеродо­выми депрессиями со взрослым // Психология сегодня: Тезисы I Всерос. конф. по пси­хологии (31 января—2 февраля 1996 г., Москва). М., 1996. Т. 2. Вып. 3. С. 133.

6. Баз Л.Л., Скобло Г.В. Психотерапия материнско-детских отношений при послеро­довых депрессиях у женщин // Современные направления психотерапии и их клиниче­ское применение: Материалы Первой всерос. учебно-практич. конф. по психотерапии. М., 1996. С. 104.

7. Баз Л.Л., Скобло Г.В., Васильковская Н.К. Послеродовые материнские депрессии и психотерапия // Семейная психология и семейная терапия. 2000. № 3. С. 68—72.

8. Скобло Г., Баз Л, Дробинская А. Ей бы радоваться, а она плачет // Материнство. 1997. №4. С. 80—85.

9. Скобло Г., Баз Л., Дробинская А. Одна депрессия на двоих // Материнство. 1997. № 5. С. 86—88.

10. Скобло Г.В., Баз Л.Л., Баландина Т.А. Вопросы исследования послеродовых ма­теринских депрессий в аспекте их влияния на психическое здоровье детей // Актуальные вопросы пограничных состояний и аддиктологии. Томск, 1996. С. 64.

11. Скобло Г.В., Баз Л.Л, Луковцева З.В. Клинические аспекты концепции привязан­ности // Конгресс по детской психиатрии: Материалы конгр. (25—28 сентября 2001 г., Москва). М., 2001. С. 46—47.

12. Скобло Г.В., Баз Л.Л., Луковцева З.В. Психическое здоровье у детей дошкольного возраста от матерей с послеродовой депрессией (в печати).

16*

243

13. С

    ап₆,

    К

    кобло Г.В., Баландина Т.А. Послеродовые депрессии у матерей и их связь _с хическим здоровьем младенца // Проблемы младенчества: нейро-психолого-п_ед, ^ гическая оценка развития и ранняя коррекция отклонений: Научно-практич. конф. п,^0-16 марта 1999 г., Москва). М, 1999. С. 125—128.

14. А'ттопк М.В. ее а.1 РаИегпз оГ а11асЬтеп1: а рзусЬо1о§1са1 зШау оГ 1Ье $1г_; зИиаИоп. ШЫа1е; Ш., 1978.

15. АпГкопу М. Ап оуетеш о1Чпе еГГес1з оГта1егпа1 с!ерге55юп оп 1Ье тГап1 апд сЫи СЫ1с1геп оГдергеззес! рагепК: Розк, 1аеп1Шса1юп, апс! т1егуеп1юп / Н.Ь. Могпзоп, еа\ И.У., 1933

16. Арр1еу Ь., \Уагпег Р., ШНШоп А. е( а!. А соп1го11еа! зШс!у оГ Яиохе1те апс! со§пц!у_е ЬеЬаУ1оига1 соипзеШп§ ш 1Ье (геаипеп! оГ розШаЫ Йергеззюп // ВгШзЬ .1ошпа1 ₀г РзусЫап-у. 1997. Уо1. 314. Р. 932—936.

17. Веиез В.А. Ма1егпа1 дергеззюп апа! тоШгезе: Тетрога1 апа! т1егпа1юпаз1 Геа(иге$ // СЫЙ Оеуе1ортеп1. 1988. Уо1. 59. Р. 1089—1096.

18. Вгоскт%1оп I. ТЬе та1егпа1у Ыиез. Мо&егЬооо! апс! МепЫ НеаМ // МоЛегЬооа! апй МепЫ НеаиЬ/ 1.Р. ВгосктеЮп, е<к ОхГога¹, 1996. Р. 147—153.

19. СорИ 5., Сар1ап Н., Акхапа'га Н. е1 а/. 1трас1 оГрозСпаЫ аергеззюп оп со§пШ_Уе с!еуе1ортеп1т уот§ сЫШгеп // ВгШзЬ теалса1 .Гоита). 1986. Уо1. 292. Р. 1165—1167.

20. СоИп У./ч, СатрЬеЦ 8.В., МаНа5 К. е! а1. Расе Ю Гасе т1егас{юп оГ роз1па(а1 с!ергеззес1 апс! попс!ергеззес! то1Ьег-тГап1 ра1гз а1 2 топШз // БеуеЬртепЫ рзусЬо1о§у 1990. Уо1. 26. Р. 15—23.

21. Сокп 1Р., Маваз Р., Тготск Е.2. ее а/. Расе 1о Гасе ш1егас(шп оГс-ергеззес! тоШегз апс! 1Ье1г тГап1з // Ма1егпа1 а'ергеззюп апс! тГап! ЛзШгЬапсе. 1986. № 34.

22. Сох З.Ч., Миггау О., Скатртап С.А. А соп(го11ес! з(ус!у оГ 1Ье опзе1, алга(юп ап<1 ргеуа1епсе оГроз1па1а1 а'ергеззюп // ВгШзЬ 1оита1 оГРзусЫа1гу. 1998. Уо1. 163. Р. 27—31.

23. Сшгопа С.Е., ТгоШтап В.Н. Зос1а1 зирроИ, тГап11етрегатеп1 апа¹ рагеп(т§ зе1Г-еГГ1са1су: А теаЧайопа! тос!е1 оГроз1раг1ит о!ергеззюп // СЫ1с! Оеуе1ортеп1. 1986. Уо1. 57. Р. 1507—1518.

24. йашоп С. е1 а/. Ргоп1а11оЬе ас^уНу апс! аГГесиуе ЬеЬаУюг оПпГап1з оГто1Ьегз \У11Ь с!ергезз1Уе зутр1отз // СЫН Беуе1ортеп1. 1992. Уо1. 63. Р. 725—737.

25. ПеЫ Т.М. Еаг1у Ыегасиопз ЬеКуееп шГап1з апс! Леи^- розфагШт с!ергеззео! то(Ьегз // 1пГап1 ВеЬауюг апо! Беуе1ортеп1. 1984.Уо1. 7. Р. 517—522.

26. РгеШ Т.М., Неа1у В., СоШнет 8. е! а/. ВеЬаУЮГ-з1а1е та1сЫп§ апс! зупсЬгопу ш то1Ьег-тГап1 т1егас1юпз т попо'ергеззеа' уегвиз с!ергеззес! с!уас!з // Оеуе1ортеп1а1 РзусЬо1о§у. 1990. Уо1. 26. Р. 7—14.

27. Р1еШ Т.М., Неа1у В., СоШ$1ет 5. е1 а1. 1пГап1з оГ Йергеззес! тоШегз зЬо\у "с!ергеззес!" ЬеЬау1ог еуеп \У11п попйергеззес! ас!и115 // СЫ1с! БеуеЬртеп!. 1988. Уо1. 59. Р. 1569—1579.

28. Р1ет1п§ А.5., КиЫе й.Ы., Пен С.Ь. е! а/. Роз1раг1ит аф'из1теп1 1п Г1Г5И1те то(Ьегз: Ке1азЫопз Ье1\уееп тоос!, та(егпа1 аи11ис!ез, апс! тоЛег-тГап!: 1п(егас110пз // Оеуе1ортеп1а1 Рзусо1оеу. 1988.Уо1. 24. Р. 71—81.

29. Нозшп 2. е! а!. 1пГап1з оГ "Йергеззес!" тоШегз 1п1егас1 Ьенег \у!и1 Ше1г поп-с1ергеззес)е ГаЛегз // 1пГап1 Меп1а1 НеаНЬ 1оигпа1. 1994. Уо1. 15. Р. 348—357.

30. Китаг Я., КоЫюоп К.М. А ргозреейуе зШёу оГ ето1юпа1 Лзогс-егз 1П сЫ1с!Ьеаг1П§ \уотеп // ВгШзп 1оита1 оГРзусЫаиу. 1984. Уо1. 144. Р. 35—47.

31. ЬМп^ооЛ А.В., Оаеп Р., 8т11к В.И. ТЬе Йергеззео! тоШегз аз а зоигсе оГ з11ти!а110П ГогЬег 1пГап(//;оита1 оГСНшса1 РзусЬо1о§у. 1983. Уо1. 39. Р. 369—375.

32. Миггау Ь. ТЬе 1трас1 оГ роз1па1а1 с!ергезз10п оп 1пГап1 с!еуе1ортеп1 // 1оита1 оГ СЫ1(1 РзусЬо1о§у апс! РзусЫаиу. 1992. Уо1. 33. Р. 543—561.

33. Миггау Ь., Соорег Р.^ Роз1раг1ит с!ергезз10п апс! сЫ1о! с!еуе1ортеп1 // РзусЬо1о§1са1 Меа1С1пе. 1997. Уо1. 27. Р. 253—260.

244

34. Миггау Ь., Рюп-Сом>1еу А., Ноорег К. ТЬе 1трас1 оГрозшаЫ йергеззюп апс! аззки-л ас^егзку оп еаг1у тотег-тГап1 т1егас11оп5 апс! 1а1ег тГап1 ои1соте // СЫМ р^_е1ортеп1. 1996. Уо1. 67. Р. 2512—2526.

35- О'Нага М. (■К ТЬе паШге оГроз1раПит с1ергезз1уе сНзогскгз // Миггау /.., Соорег Р.^. ро5Ф^агШт ^^еР^ге55'^{оп апс}* сЫ1<1 с1еуе1ортеп1. Ы.У., 1997. Р. 3—34.

36. Ре1аег-Мо§иега5 М., ПеШ Т., а%а!е5 М. е1 а1.1п(ап1з оГскргеззес! тотегз зЬо\у 1езз „л_ергеззеа"' ЬеЬаУЮг ул1п шеи^- пигзегу 1еасЬеге // 1пГап1 МепЫ Неа11п ,1оита1. 1994. Уо1. 15. р 358—367.

37. РкШррз Ь.Н.С, О'Нага М.\У. Ргозрес11уе зШёу оГ розсрагшт йергеззюп: 4'/2-уеаг С₀цо\у-ир оГадотеп апс! сЫЫгеп // 1оита1 оГ АЬпогта1 РзусЬоЬеу. 1991. Уо1. 100. № 2. Р. 151—155.

38. Леш А., Са1к О.Я., Вискег ./. е! а1. ТЬе ге1а1юпзЫр Ьеиуееп роз1па1а1 аергеззтп ап<1 щоЛег-сЫМ 1п1егас110п // ВгШзЬ .1оигпа1 оГРзусЫа1гу. 1991. Уо1. 158. Р. 46—52.

39. 5(оску А., Ьупск 1 Аси1е рзусЫа1лс сЬзШгЬапсе т рге§папсу ап(1те риегрепит // ВаЛНеге'з СНтса! ОЬзигичсз апс! Супаесо1о§у. 2000. Уо1. 14. Р. 73—87.

40. §Шг1 5., О'Нага ММ. 1п1егрегзопа1 рзусЬотегару Гог роз1раЛит скргеззюп: а 1геа1теп1 рго^гат // 1оита1 оГ РзусЬотегару Ргасйсе ап<1 ЯезеагсЬ. 1995. Уо1. 4. Р. 18—29.

41. ТеН О. е1 а1. Ма1егпа1 скргеззюп апс! 1Ье циаНсу оГеаНу аиасЬтеп!: ап ехаттасюп оГшГапй, ргезсЬоо1егз апс! Леи^-тотегз // 1Эеуе1ортеп1а1 РзусЬо1о§у. 1995. Уо1. 31. Р. 364—376.

42. ШЛепЬег^ N.. Еп%1емоп I. Рго§позез оС розсрагшт теп1а1 сПзшгЬапсе: А ргоззрес11Уе З1ис1у оГ рппирагоиз чуотеп апё иле1г 4^,/2-уеаг-о1с1 сЫЫгеп// Ас1а рзусЫаичса ЗсапсКпаУюа. 1978 . Уо1. 58. Р. 201—212.

43. 1Уагпег Я е1 а1. Оетодайс апё оЬз1е(пс пзк Гассог Гог роз1па1а1 рзусЫаШс тогЫЫу // ВгШзЬ 1оигпа1 оГРзусЫасгу. 1996. Уо1. 168. Р. 607—611.

44. Шяхтап М.М., Рауке! Е.З. ТЬе скргеззес! \Уотеп: А зЫу о!" зос1а1 геЫюпзЫрз. СЫса§о, 1974.

45. №к$еп У.Е., СоШЬ 1.Н. 1пГап1з о!" роз1рагшт Йергеззес! тотегз: Тетрегатеп1 апс! со§пШуе зсашз // Ьигпа! оГ АЬпогта! РзусЬо1о§у. 1989. Уо1. 98. № 3. Р. 274—279.

46. Юшеп К.8. е( о/. Со§пШуе апс! а11еп1юпа1 с!еПз11ез т сЫ1с1геп уи1пегаЫе (о рзусЬора1о1о§у // ]Ыита! оГ АЬпогта1 СЫ1с! РзусЬо1о§у. 1981. Уо1. 9. № 4. Р. 435—453.

47. Ша1е КМ. е1 а\. РозШаЫ ёергеззюп апс! сЫ1с! с!еуе1ортеп1: А тгее-уеаг Го11о\у-ир зШау // ВгШзЬ Ьита1 оГРзусЫа1гу. 1985. Уо1. 146. Р. 622—627.

48. 2еко$И Е.М., О'Нага ММ., Ш11$ К.Е. ТЬе еГГес1з оГта1егпа1 тоос! оп тотег-тГап1 тсегассюп // ]оита! оГ АЬпогта! СЫИ РзусЬо1оеу. 1987. Уо1. 15. Р. 361—378.

Боулби Джон (1907—1990) — доктор медицины, английский психиатр и психоаналитик. Одним из первых создал концепцию, признающую у но­ворожденного психическую активность и возможность формирования _и развития психики младенца через помошь взрослого. 26 лет проработал в Тэвистокской к/инике и в Тэвистокском институте человеческих взаимо­отношений как психиатр-консультант. Президент Британского общества психоанализа и Международной ассоциации детской психиатрии. Основ­ные труды: "44 вора-подростка, их характеры и домашняя жизнь" (1926), "Личность и психические заболевания" (1940), "Материнская забота и пси­хическое здоровье" (1951), "Забота о ребенке и возрастание любви" (1957), "Привязанность и потеря" (3 тома — 1969, 1973, 1980), "Форми­рование и прерывание эмоциональных обязательств" (1979), "Основа безо­пасности: детско-родительская привязанность и здоровое человеческс развитие" (совм. с Д. Сандлером; 1989). На русском языке в 2003 г. вь шла монография Боулби "Привязанность". Публикуемая ниже статья со ставлена из выдержек из написанной специально для ВОЗ монографи "Материнская забота и психическое здоровье" ("Ма1егпа1 саге апа¹ теща Ьеа11п"), которую "МесПса! ОЛкег" назвал самой заметной книгой нашего времени. Перевод А.Н. Васиной.

А. Боулби МАТЕРИНСКАЯ ЗАБОТА И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

В последнюю четверть века одна из заметных линий развития психиатрии связана с осознанием очевидности того факта, что качество родительской заботы, которое ребенок получает в самые ранние годы своей жизни, является жизненно важным для его будущего психическо­го здоровья. В первую очередь это стало понятным в результате психо­аналитического лечения взрослых, а потом — и детей...

Существенным для психического здоровья является то, что младе­нец и ребенок раннего возраста должен иметь опыт теплых, близких и продолжительных отношений с матерью (или человеком, ее замещаю­щим), в которых оба находили бы удовлетворение и наслаждение. Если ребенок растет, имея подобные взаимоотношения, эмоции гнева и ви­ны, избыток которых характеризует психическое заболевание, будут развиваться по ограниченному и организованному пути...

Ситуация, в которой ребенок не имеет подобных взаимоотношений, на­зывается "материнской депривацией". Это общее название включает в себя большое число различных ситуаций. Так, ребенок может находиться в си­туации материнской депривации, даже если он живет вместе со своей ма­терью (или лицом, ее замещающим), если она не способна дать ему ту лю­бовь и заботу, в которой маленький ребенок нуждается. Ребенок также мо­жет находиться в ситуации депривации, если по каким-либо причинам он

© Боулби Д., 2005

246

^

ключей из материнской заботы. Эта депривация может быть относитель-^Й° мягкой если за ним присматривает кто-то, кого ребенок знает и кому он ^Н пит но может быть и значительной, если приемная мать, пусть даже и #бящая, чужая для него. В этих случаях, однако, ребенок все-таки полу­чает какое-то удовлетворение своих нужд, и поэтому это примеры частич-ой депривации. Они находятся в контрастных отношениях с полной де­ривацией, которая характерна для больниц, приютов и общественных яс­лей, где ребенок часто находится в ситуации, где нет никого, кто бы лично заботился о нем и с кем бы он мог чувствовать себя в безопасности.

Болезнетворный эффект депривации связан с ее степенью. Частич­ная депривация тянет за собой шлейф тревоги, повышенной потребно­сти в любви сильного чувства мщения и являющихся результатом по­следнего вины и депрессии... конечным продуктом которых являются неврозы и нестабильность характера. Полная депривация... имеет на­много большее влияние на развитие характера и может привести к пол­ному нарушению способности строить взаимоотношения.

Очевидность данных взглядов базируется на огромном клиническом материале В качестве примера обширного исследования можно при­вести исследование Мегнй. Он сравнил 839 детей, страдающих от пове­денческих нарушений, с почти семьюдесятью тысячами обычных детей (контрольная группа) из школ Парижа и обнаружил, что 66% проблем­ных детей находились в ситуации полной депривации в раннем возрас­те, тогда как в контрольной группе - только 12%...

Существует много других путей помимо депривации — от сепара­ции до полного непринятия, — которые также могут стать патогенны­ми Типичные из них: 1) неосознанное отвергающее отношение... 2) чрез­мерное требование любви... 3) получение родителем неосознанного и замещающего удовлетворения от поведения ребенка, несмотря на осоз­нанное осуждение его...

Настоящая теория базируется на двух принципах, имеющих корни в

эмбриологии.

1. Недавние работы в эмбриологии с очевидностью показали, что патологические изменения в окружающей среде эмбриона могут вызы­вать дефекты роста и развития, точно похожие на те, которые в про­шлом были описаны как обусловленные чисто генетическими причи­нами. Этот факт, как можно видеть, имеет свои параллели в психологии.

2. Втооой далеко идущий принцип также происходит из эмбриологии: открытие что вредоносное влияние на эмбрион в виде травмы, интоксика­ции, инфекции и других потенциально повреждающих процессов меняется не только с природой вредоносных агентов и структурой и функцией ткани, но также и со зрелостью данной ткани. В психологии данный принцип ил­люстрируется сейчас уже классической работой Нал*, который экспери-

247

ментально показал, что оставление без пищи крыс на 24-м дне жизни ^ тавляет значимые следы в их взрослой жизни, тогда как похожий опыт _н" крысах, проживших 36 дней на свете, не дает подобного эффекта...

До сих пор... совершенно не ясно, почему одни дети страдают от этого а другие — нет... многочисленные прямые исследования маленьких детей' полностью лишенных материнского ухода, показали, что может быть На­рушено физическое, умственное, эмоциональное и социальное развитие ребенка. Все дети до 7 лет находятся под угрозой отклонений, некоторь_1е негативные проявления ясно видны уже в первые недели жизни...

Вактп и КлЬЫе дают детальный отчет вредоносного влияния на фи. зический уровень. Ваку/ш, который дает подробнейшее обозрение пе­диатрической литературы по данному предмету, затрагивая литератур­ные источники вплоть до 1909 г., суммирует свои наблюдения так: дети до 6 месяцев, которые находились в приютах некоторое время, показы­вают вполне определенную картину. Их выдающиеся черты — это апа­тичность, истощенность, бледность, относительная неподвижность, спокойствие, отсутствие ответа на такие стимулы, как улыбка или вор­кование, безразличный аппетит, проблемы в наборе веса, несмотря на потребление пищи, которая дома этому способствовала, частый стул, обедненный сон, несчастный вид, склонность к простудным заболева­ниям. Эти изменения, как он отмечает, не наблюдаются в первые 2—4 недели жизни, но могут быть наблюдаемы через некоторое время по­сле, часто в течение нескольких дней после отделения ребенка от мамы. Качественное исследование детского лепета и плача, проведенное ВгодЬеск и 1г\у1п, показало, что дети из приюта с рождения до 6 меся­цев всегда менее "разговорчивы", чем их сверстники из нормальных семей и различие очевидно еще до двухмесячного возраста...

Се$е11 и АтаиткЗа составили список появления неблагоприятных ре­акций (см. таблицу).

Неблагоприятные реакции

Время возникновения

Уменьшение интереса и реактивности Сниженная интеграция общего поведения Начало запаздывания соответствия между жизнедея­тельностью в лежачем и сидячем положении Чрезмерная озабоченность чужими людьми Общее запаздывание в развитии (жизнедеятельность проходит в лежачем положении и это долго не меняется) Невыразительность мимики лица Обедненная инициатива Стереотипность сенсомоторных реакций Неуклюжесть в новых социальных ситуациях Преувеличенное сопротивление новым социальным си­туациям Относительное запаздывание в речевом поведении

8—12 недель 8—12 недель 12—16 недель 12—16 недель 24—28 недель 24—28 недель 24—28 недель 24—28 недель 44—48 недель 48—52 недели 12—15 месяцев

248

<Зо1аТагЪ в очень качественном исследовании 30 детей в возрасте

«4 35 месяцев, часть из которых жила в приютах, а другая — с 4 ме-

_сЯцев в приемных домах, обнаружил различие в 28 пунктах 1<3 по тесту Стэнфорда-Бине между этими двумя группами: средний 1(2 в группе _приемных детей был 96, что является средним показателем, у приют­ских детей — 68, что является показателем серьезной задержки и гра­ничит с умственной неполноценностью...

Многочисленные источники свидетельствуют, что причиной всех бед является именно лишение матери. Во-первых, Оигтее и ^о1^, 5рнг и \*/о1Г, ЯошИпезсо и АрреН ясно показали, что чем продолжительнее де-привация, тем ниже уровень развития ребенка. Во-вторых, исследова­ния свидетельствуют о том, что у ребенка, даже остающегося в стенах приюта, но получающего от человека, замещающего мать, дополни­тельную заботу, уменьшаются нежелательные проявления...

Можно поставить вопрос, в каких условиях развиваются симптомы, связанные с депривацией. В целом это характерно для младенцев, имевших до 6—9 месяцев хорошие отношения с матерями, а затем рез­ко разлученными с ними без предоставления "заменителя" матери. 8рн2 и ^о11* после диагностики 75 детей выявили, что 20% реагировали на разлучение тяжелой депрессией, 27% — депрессией средней силы, что в целом составило около 50%. Страдали почти все дети, имевшие тес­ные любовные отношения с матерью. Это значит, что реакция депрес­сией является нормальной для данного возраста. Тот факт, что боль­шинство детей с тяжелыми отношениями со своими матерями не имели депрессии, говорит о том, что их внутреннее развитие уже было нару­шено... Исследователи считают, что после трех месяцев депривации происходят качественные изменения и полное выздоровление достига­ется редко, если достигается вообще.

8ркг и ^о1Г (в вербальной коммуникации) отмечали, что нарушения в развитии могут быть вызваны разлучением даже в более раннем воз­расте... Те же нарушения, к которым склонны дети от 3 до 6 месяцев, просто проявляются не сразу...

Немедленный же эффект чаще проявляется следующими реакциями: а) враждебная реакция на мать при воссоединении с ней, вплоть до от­каза узнавать ее; б) чрезмерная требовательность к матери или "заме­стителю" матери, интенсивное использование матери сопровождается своеволием, сильной ревностью, сильными припадками гнева; в) радо­стная, но неглубокая привязанность ко всем рядом находящимся взрос­лым; г) апатичный отказ от всех эмоциональных привязанностей, со­провождаемый монотонными раскачиваниями, например, ребенок бьется обо что-то головой...

249

Можно задать вопрос, в каком возрасте ребенку уже не наносит в_Ре да недостаток материнской ласки. Большинство исследователей согла^ шаются на том, что в возрасте от 3 до 5 лет степень риска еще высока однако уже намного меньше, чем раньше. В этот период дети уже _н~ живут исключительно в присутствии матери и могут приблизительно представлять себе время ее возвращения, что недоступно большинству детей до 3 лет...

Поскольку... все дети до 3 лет, большинство — от 3 до 5 страдают от депривации, в то время как из детей от 5 до 7 лет от нее, по-видимому, страдает меньшая часть, встает вопрос: почему одни дети страдают, а другие — нет. В противоположность младшей группе те дети этого возраста, которые имели хороших матерей, легче переносят разлуку. Счастливый ребенок, уверенный в материнской любви, не ста­новится сильно тревожным; обеспокоенный ребенок, сомневающийся в теплых чувствах матери, часто неправильно понимает события...

[Далее будут рассмотрены ретроспективные исследования.] В конце 30-х гг. по крайней мере шесть независимо работающих ученых, иссле­дуя многочисленных детей с такими отклонениями в развитии, как от­сутствие чувств к кому бы то ни было, с трудом поддающихся лечению, обнаружили, что они имели грубо нарушенные отношения с матерями в раннем возрасте...

Здесь, кратко перечислим многие их типичные черты:

поверхностные взаимоотношения;

отсутствие реальных чувств (неспособность заботиться о людях и иметь настоящих друзей);

отказ от помощи и раздражение при попытке эту помощь оказать;

отсутствие эмоционального ответа в ситуациях, где это было бы нормально (недостаток огорчения, беспокойства, участия, интереса);

лживость и увертки, часто бессмысленные;

воровство;

недостаточная концентрация в школе...

Таким образом, очевидным становится тот факт, что качество роди­тельской заботы, которое ребенок получает в самые ранние годы своей жизни, является жизненно важным для его будущего психического здоровья...

Васина Александра Николаевна — сведения об авторе представлены в _аве 3. Публикуемая ниже статья написана специально для хрестоматии ^Го перинатальной психологии.

А.Н. Васина

ТЕЛЕСНЫЙ ОПЫТ ЖЕНЩИНЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Рождение ребенка представляет собой нормальный кризис в жизни родителей. Подробное развитие представлений о перинатальном пе­риоде как о кризисе началось с Г. Бибринг (1959), которая, начала рас­сматривать беременность, т.е. часть перинатального периода, как нор­мальный кризис. В дальнейшем исследователи распространили пред­ставление о нормальном кризисе на весь перинатальный период, вклю­чающий в себя беременность, роды и послеродовой период (Л.Л. Баз и др., 1993; Л. Брюдаль, 1998, и т.д.). Л. Брюдаль (1998) показала, что этот кризис в отличие от многих других затрагивает как психические, так и телесные процессы. И это касается не только беременности и ро­дов, но и послеродового периода, во время которого происходит вос­становление организма женщины после беременности и родов, станов­ление лактации и т.д.

Но в настоящее время послеродовой период женщины с точки зре­ния психологии изучается в гораздо меньшей степени, чем беремен­ность, хотя вопрос о психосоматических взаимодействиях в этом пе­риоде, на мой взгляд, стоит не менее остро, чем во время беременности и родов. Данная статья как раз и посвящена тому, чтобы более подроб­но рассмотреть вопросы психосоматических взаимосвязей в послеро­довом периоде.

Теоретической основой данного исследования является представле­ние культурно-исторического подхода о телесности как об аналоге высших психических функций, подобно которым она, встраиваясь в общий ход психического развития, обретает знаково-символический характер, "культурную" форму и становится произвольной по характеру функционирования и системной по строению (Г.А. Арина, 1991; В.В. Ни­колаева, 1987, 1995; П.Д. Тищенко, 1991; А.Ш. Тхостов, 1991, 1994). Согласно данному подходу, телесность — это культурный феномен, становление которого происходит в процессе развития ребенка путем преобразования природных телесных функций в общественно детерми­нированные действия (П.Д. Тищенко, 1991). Исследования, проводи­мые в последние годы в рамках культурно-исторического подхода, в основном касались становления телесности у детей и подростков (Н.В. Ко-

© Васина А.Н., 2005

251

валенко, 1998; О.Г. Мотовилин, 2001 и др.). Так, Н.В. Коваленко (199§ч на примере детей с бронхиальной астмой показала, что неадекватное представление о собственном теле может быть причиной нарушения психосоматического развития. О.Г. Мотовилин (2001) показал, что ста-новление представлений ребенка о своем теле встроено в общий ход его психического развития и подчиняется общим закономерностям психического онтогенеза, в частности — зависит от социальной ситуа­ции развития ребенка, в качестве одного из важнейших компонентов которой он исследовал характер родительского отношения. Настоящая же работа направлена на изучение тех особенностей психической сфе­ры, которые еще не были исследованы или исследованы в недостаточ­ном объеме: это нарушение психосоматической сферы у взрослых как последствие влияния нарушенного психосоматического развития в дет­ском возрасте и изучение особенностей эмоциональной, личностной и телесной сфер еще до возникновения заболевания, для того чтобы по­казать, что некоторые люди еще до возникновения у них определенных заболеваний, а не только — во время и после, отличаются рядом пси­хологических особенностей эмоционально-личностной сферы, особен­ностями воспитания в детстве, что оказывает влияние на перестройку настоящего телесного опыта.

Как уже было заявлено выше, в данной работе психосоматические взаимодействия изучались на примере женщин, недавно родивших ре­бенка. Одной из важнейших линий в изучении психосоматических взаимодействий в послеродовом периоде я посчитала исследование то­го, от каких факторов зависит функционирование процесса лактации. Различные варианты функционирования процесса лактации — это: нормальное функционирование, недостаток молока, отсутствие молока, отказ ребенка от груди, наличие маститов и т.д. Данное исследование будет посвящено тому, какие психологические факторы могут корре­лировать с возникновением в послеродовом периоде маститов, т.е. вос­палительных заболеваний молочной железы, как правило, имеющих инфекционную природу. Казалось бы, некоторые сомнения может вы­звать представление о связи психологических факторов и инфекцион­ного заболевания, но все дело в том, что, даже по различным медицин­ским данным последнего времени, большинство людей носит в себе какую-нибудь инфекцию, только у одних людей она проявляется, а у других — нет. Выявлению психологических особенностей тех, у кого она проявляется, и будет посвящено данное исследование.

Возникновение маститов в послеродовом периоде в качестве изу­чаемого нарушения было избрано в связи с тем, что отличие женщин с маститами от женщин с нормальной лактационной функцией по срав-

252

лению с женщинами с другими нарушениями в послеродовом периоде оказалось наиболее явным. Из числа различных психологических осо­бенностей были выбраны такие, как мотивационно-личностные осо­бенности женщин, особенности их собственных взаимоотношений с родителями и характеристики их телесного опыта. Для их изучения бы­ли использованы следующие методики: самостоятельно разработанные методики "10 чувств", "10 ощущений", "10 отличий" (в них испытуемые должны были указать чувства, которые они испытывали в послеродо­вом периоде, ощущения, а также свои личностные особенности, с од­ной стороны, до беременности, а с другой — в настоящий момент); "Шкала ощущений в послеродовом периоде"; дополнительный опрос­ник на определение идентификации с образом женщины; анкета на оп­ределение разных характеристик, связанных с послеродовым периодом, кормлением, а также взаимоотношений с родителями; опросник на мо-тивационную готовность; методики "Классификация ощущений" (А.Ш. Тхостов и О.В. Ефремова), Ьоёу айеппоп циезйопег, Шкала веге­тативной перцепции (Вейн), СМИЛ, УСК, а также РАМ для матерей родильниц, т.е. для определения того, какой стиль воспитания был принят в собственной семье родильниц, когда они были детьми, и как это повлияло на их собственный материнский телесный опыт в после­родовом периоде.

Для основного исследования первоначально в роддоме тестирова­лись женщины, родившие ребенка 3 дня назад. Все женщины были в возрасте от 19 до 30 лет, замужние, с естественным родоразрешением, с первой беременностью и первыми родами, а также отбирались те ро­дильницы, у которых ребенок был желанным. Затем через 1,5 месяца оценивался их опыт кормления ребенка, и для повторного исследова­ния отбирались, с одной стороны женщины, использующие естествен­ное вскармливание, без проблем с кормлением, без депрессии в после­родовом периоде (в дальнейшем — группа "норма"), а другой стороны, женщины, использующие естественное вскармливание, но у которых в послеродовом периоде был мастит. Для дальнейшей достоверности ре­зультатов женщины отслеживались до 1 года от момента родов, чтобы избежать возможности появления более поздней депрессии или более поздних маститов, а также отобрать тех, у кого естественное вскармли­вание продолжалось не менее 2 месяцев. Женщины с неподходящими характеристиками исключались из дальнейшей статистической обра­ботки. Полученные результаты представлены ниже.

По методикам "10 чувств" и "10 ощущений", результаты которых оцениваются как отдельно, так и в сопоставлении друг с другом, можно

253

отметить, что, несмотря на то что перед родильницами кладется бланк на котором оставлено место для 10 чувств и 10 ощущений, инструкц_и' к тесту звучит свободно: "Напишите чувства (ощущения), которые у Вас были в послеродовом периоде". Разметка на 10 позиций опытным путем была выведена для того, чтобы в целом активизировать работу по вспоминанию чувств (ощущений), жесткое же ограничение в коли-честве, как опять оказалось выведенным из опыта, лишило бы исследо. вание важного диагностического критерия относительно количества выбираемых чувств (ощущений) той или иной группой родильниц.

По данным методикам было получено, что среднее количество чувств, выбираемых группой "норма" на сроке 3 дня после родов, со­ставляет 4,58 чувств и типичный состав чувств выглядит так:

1. радость, что родился ребенок;

2. любовь, нежность, умиление;

3. страх по поводу того, что будет дальше;

4. счастье, блаженство;

5. облегчение, легкость. Среднее количество чувств, выбираемых женщинами с маститам

на сроке 3 дня после родов, составляет 5,28 чувств и типичный состав чувств выглядит так:

1. радость, что родился ребенок;

2. любовь, нежность, умиление;

3. гордость за себя и за ребенка;

4. страх по поводу того, что будет дальше;

5. облегчение, что все закончилось. Среднее количество чувств, выбираемых группой "норма" на сроке

1,5 месяца после родов, составляет 5,25 чувств и типичный состав чувств выглядит так:

1. радость, что родился ребенок;

2. страх за здоровье, состояние ребенка;

3. усталость;

4. любовь, нежность, 'ласка;

5. ответственность, чувство долга.

Среднее количество чувств, выбираемых женщинами с маститами на сроке 1,5 месяца после родов, составляет 6,29 чувств и типичный со­став чувств выглядит так:

1. радость, что родился ребенок;

2. страх по поводу того, как обращаться с ребенком;

3. тревога по поводу того, все ли в порядке есть и будет со здоровь­ем ребенка;

254

4. любовь, нежность, умиление;

5. усталость, сонливость;

6. подавленность, грусть, депрессия, угнетенность, безысходность. Среднее количество ощущений, выбираемых группой "норма" на

сроке 3 дня после родов, составляет 2,41 ощущений и типичный состав ощущений выглядит так:

1. боль в промежности, попе, тазобедренном проеме;

2. облегчение после родов, легкость, ощущение пустоты в животе.

Среднее количество ощущений, выбираемых женщинами с масти­тами на сроке 3 дня после родов, составляет 5,71 ощущений, и типич­ный состав ощущений выглядит так:

1. слабость, усталость, сонливость;

2. боли в промежности, попе, в углублении между щелью и половой губой, во влагалище ближе кнаружи;

3. легкость, пустота в животе, облегчение во всем теле;

4. появление силы, ощущения, что не за горами подъем;

5. различные ощущения в груди (боль, наполненность, отсутствие наполненности и т.д.);

6)боль в спине, пояснице.

Среднее количество ощущений, выбираемых группой "норма" на сроке 1,5 месяца после родов, составляет 4,13 ощущений и типичный состав ощущений выглядит так:

1. ощущения, связанные с отсутствием живота (облегчение, пустота в животе, нехватка живота и т.д.);

2. усталость, слабость, сонливость;

3. ощущения, связанные с сокращением матки в первое время после родов (тянущие ощущения, боль, напряжение и т.д.);

4. ощущения, связанные с приходом молока (покалывание, распира-ние и т.д.).

Среднее количество ощущений, выбираемых женщинами с масти­тами на сроке 1,5 месяца после родов, составляет 5,06 ощущений и ти­пичный состав ощущений выглядит так:

1. боль в груди из-за мастита;

2. усталость, сонливость, слабость;

3. легкость, гибкость, свобода;

4. ощущения в груди, связанные с ее "обычным" состоянием (болез­ненность в груди, распирание в груди, тяжесть и т.д.);

5. боль, жжение и т.д. в промежности.

Таким образом, по результатам двух данных методик можно ска­зать, что типичные составы чувств и ощущений женщин с маститами

255

отличаются от соответствующих составов в норме уже до появления маститов. Это может свидетельствовать о том, что появление мастита определяется не только и не столько физиологическими причинами, _а некоторыми другими причинами, которые будут показаны позже. Так-же оказалось, что типичный состав чувств и ощущений женщин с мас­титами отличается расширенностью состава и тех и других, причем со­став чувств и ощущений характеризуется повышенным по сравнению с нормой содержанием негативных чувств и ощущений, а также тем, что на сроке 3 дня после родов количество ощущений превышает количе­ство чувств по сравнению с нормой, и т.д.

Методика "10 отличий" давалась с похожей инструкцией без уста­новки на жесткое получение всех десяти пар характеристик. И таким образом для группы "норма" типичный состав характеристик себя до беременности и в настоящее время при диагностике на сроке 3 дня по­сле родов выглядел таким образом.

Я до беременности (4,25 характеристик):

1) безответственная, меньше ответст­ венности;

2. занималась учебой, работой;

3. любовь к развлечениям, жила для се­бя;

4. более беспокойная.

Я сейчас (4,58 характеристик):

1. ответственная;

2. счастливая;

3)забочусь о ребенке;

4. стала мамой;

5. любовь к ребенку.

Для группы "норма" типичный состав характеристик себя до бере­менности и в настоящее время при диагностике на сроке 1,5 месяца по­сле родов выглядел таким образом.

Я

Я до беременности (4,8 характеристик):

1. свободная, независимая;

2. меньше ответственности;

3. училась, работала;

4. физическая активность, бодрость;

5. спокойная.

сейчас (4,93 характеристик):

1. все мысли и действия — толь­ко о ребенке и для ребенка;

2. ответственная;

3. я — мама;

4. не хватает времени на себя;

5. любовь и нежность к ребенку.

Для женщин с маститами типичный состав характеристик себя до беременности и в настоящее время при диагностике на сроке 3 дня по­сле родов выглядел таким образом.

Я до беременности (3,8 характеристик):

1. свободная;

2. ощущала себя ребенком, моложе;

3) ощущение, что чего-то в жизни не хватает;

4) любимая мужем, любящая.

Я сейчас (4,4 характеристик):

1. ответственная;

2. я — мама;

3. любимая и любящая;

4) наступил совершенно новый этап в жизни.

256

Для женщин с маститами типичный состав характеристик себя до беременности и в настоящее время при диагностике на сроке 1,5 месяца после родов выглядел таким образом.

Я до беременности (5,19 характеристик):

1. беспечность, беззаботность;

2. красивая, стройная;

3. менее спокойная;

4. ощущение неустроенности;

5. ощущение себя ребенком.

Я сейчас (5,41 характеристик):

1) ответственная;

2. более мягкая, более спокой­ная;

3. стало больше отрицательных эмоций;

4. зависимость, обремененность;

5. на первом месте — ребенок.

Таким образом, состав выбираемых для себя характеристик у жен­щин с маститами отличается от соответствующих характеристик, вы­бираемых в норме, в сторону расширения количества отрицательных характеристик; меньшего количества характеристик, касающихся ре­бенка, по сравнению с количеством характеристик, касающихся себя; большего количества компенсаторных характеристик, которые говорят о неполной мотивационной готовности (например, "до рождения ре­бенка я не ощущала себя взрослой") и т.д. Также стоит отметить, что несмотря на то что "ответственность" стоит на первом месте у обеих групп, у женщин с маститами эту характеристику для себя выбирает меньшее количество опрошенных и т.д.

Методики "Классификация ощущений", "Шкала ощущений в после­родовом периоде", Ьос1у апепИоп циезйопег и Шкала вегетативной пер­цепции показали расширение телесных ощущений, испытываемых женщинами с маститами по сравнению с нормой, причем как в обыч­ной жизни, так и в послеродовом периоде, т.е. женщины с маститами отличаются как большей концентрируемостью на телесных ощущени­ях, так и большей выраженностью болезненных ощущений, испыты­ваемых ими. К тому же важно отметить, что основания, которые жен­щины с маститами выбирают для классификации ощущений, также от­личаются от оснований, выбираемых для классификации отобранных ощущений в норме. Так, женщины с маститами выбирают в качестве основания для классификации на порядок чаще такое основание, как "степень выраженности неприятных ощущений", а также чаще выби­рают такие основания, как "ощущения во время беременности", "ощу­щения, связанные с сексуальными отношениями", "ощущения, связан­ные с сердечной деятельностью", "болезнь". Помимо общей расширен­ности телесного опыта у женщин с маститами, причем, что особенно важно — еще и до возникновения мастита, данные результаты говорят о том, что для женщин с маститами состояние беременности и сексу-

17 3ак. 38 257

I

11 1

11Ш

альные отношения оказываются намного более важными, чем дд_я группы "норма". Это не значит, что данные категории не важны дд_я нормы, но у женщин с маститами они несут дополнительную мотива-ционную нагрузку. Что касается беременности, то можно предполо­жить по данным других тестов, что это связано с тем, что для данной категории женщин беременность оказывается более важным процес­сом, чем другие составляющие перинатального периода, в частности -~ш послеродовой период, поскольку, с одной стороны, беременность гово- ' рит о том, что женщина скоро будет иметь ребенка, т.е. решит и свои личностные проблемы, такие как взросление, нахождение жизненной цели и т.д., а с другой стороны, несмотря на то что беременность у женщин с маститами в целом проходит тяжелее, чем в норме, тем не менее она оказывается для них намного более благоприятным перио­дом, чем послеродовой период, что в какой-то степени можно назвать "зацикленностью на беременности". Подчеркнутость основания "сек- I суальные отношения" может говорить о повышенной значимости для женщин с маститами данных отношений, возможно, о проблематично- | сти в этих отношениях, а также в большей степени о том, что данные отношения помогают женщинам с маститами ощутить себя женщина­ми, поскольку, как это будет видно из последующих тестов, у этой ка­тегории женщин имеются проблемы с идентификацией с женской ро­лью. Также телесный опыт женщин с маститами отличается меньшей интегрированностью ощущений (т.е. большее количество ощущений не попадают ни в одну из групп при классификации и у большего количе-ства женщин некоторые ощущения не попадают ни в одну из групп), повышенной метафоричностью состава выбираемых ощущений для обозначения собственного телесного опыта, большим количеством групп с негативными ощущениями, преобладанием отрицательных ха­рактеристик для описания своих обычных ощущений и т.д.

Что касается личностных особенностей, то по результатам теста СМИЛ оказалось, что уровни ипохондричности, конфликтности, шизо- | идности, оптимистичное™ и интровертированности в норме повыша­ются со срока в 3 дня после родов к сроку в 1,5 месяца после родов, а ] уровни депрессии, женственности, подозрительности снижаются. У женщин же с маститами, если говорить о разнице сроков после родов, уровень женственности, наоборот, повышается, а уровни интроверти­рованности, оптимистичности и шизоидности снижаются, уровень по­дозрительности снижается так же, как в норме. Если же описывать аб­солютные характеристики результатов нормальных родильниц, то можно отметить, что более высокие оценки по сравнению со средними результатами по выборке женщин, полученными Собчик, наблюдаются

258

для срока в 3 дня после родов для шкал депрессии, женственности— мужественности (преобладание мужественности), подозрительности, оптимистичное™ и интровертированности, более низкие — для шкал конфликтности и ипохондричности; для срока в 1,5 месяца после родов в группе нормы более высокие по сравнению со среднестатистически­ми оценки характерны для шкал конфликтности, женственности— мужественности (преобладание мужественности), тревожности, шизо-идности, оптимистичности. Если же описывать абсолютные характери­стики результатов родильниц с маститами, то можно отметить, что бо­лее высокие оценки по сравнению со средними результатами по выбор­ке женщин, полученными Собчик, наблюдаются для срока в 3 дня по­сле родов для шкал депрессии, женственности—мужественности (пре­обладание мужественности), подозрительности, тревожности, шизоид-ности, оптимистичности и интровертированности; для срока в 1,5 ме­сяца после родов в группе женщин с маститами более высокие по срав­нению со среднестатистическими оценки характерны для шкал кон­фликтности, женственности—мужественности (преобладание мужест­венности), паранойяльности, тревожности, шизоидности, оптимистич­ности, интровертированности. Если же сравнивать числовые данные по каждой шкале, то на сроке в 3 дня после родов женщины с маститами отличаются от группы "норма" повышенными ипохондричностью, конфликтностью, мужественностью, подозрительностью, тревожно­стью, а также пониженной оптимистичностью, на сроке же в 1,5 ме­сяца после родов женщины с маститами отличаются от группы "норма" повышенными подозрительностью, интровертированно-стью, а также пониженными конфликтностью и оптимистичностью.

Одними из самых отличающихся от нормы результатов оказались результаты по шкале женственности—мужественности, т.е. наблюдает­ся очень резкое снижение женственности в послеродовом периоде у женщин с маститами. Для того чтобы посмотреть, является ли такое снижение женственности типичным для женщин с маститами в обыч­ной жизни, было проведено дополнительное исследование женщин с детьми в возрасте 10,5±5,1 лет, у которых в их послеродовом периоде был мастит. Оказалось, что несмотря на то что у таких женщин все (!) шкалы повышены, результаты по шкале женственности—мужествен­ности при всей своей повышенное™ не выходят за рамки нормальных оценок. Из этого можно сделать вывод, что в обычной жизни таким женщинам удается следовать общепринятым атрибутам женственности, но поскольку внутреннее ядро женственности сформировано неполно­стью, что, как будет видно дальше, связано с определенными особенно­стями воспитания их собственными матерями, возникновение кризиса,

17*

259

затрагивающего идентификацию женщины, одним из которых, при_Че самым серьезным, является рождение ребенка, тут же приводит к р_е. кой дезориентации в отношении женственности. Это происходит пот₀' му, что поскольку внешние атрибуты женственности такими женщцц_а ми в большей степени усваиваются из собственного опыта, а не черц_а, ются в семье от матери в связи с определенными стилями их воспита. ния, положительный опыт женственности материнства у них отсутству. ет, что приводит к очень резкому снижению женственности при рожде. нии ребенка. То, что женственность для женщин, у которых в послеро-довом периоде был мастит, не является аутентичной, показывает и с циальный дополнительный опросник. Так, он показал, что количест женщин, использующих декоративную косметику, среди женщин маститами такое же, как и в норме, но они пользуются минимально количеством средств; процент женщин, считающих себя привлекател ными, статистически не отличается от такого же количества среди но мы, но женщины с маститами тратят на себя времени меньше, че^? женщины из группы "норма" и т.д.

Анкета для родильниц показала, что субъективные границы поел родового периода у женщин с маститами очень сильно расширены: с ли в норме эта граница находится на уровне меньшем, чем 1,5 месяц-то у женщин с маститами она приближается к году от рождения ребеь ка; что кормление грудью у женщин с маститами на протяжении всег периода кормления в большей степени сопровождалось отрицательны ми эмоциями, чем в норме и т.д., т.е. их адаптация в послеродовом пе­риоде происходит с большим трудом.

Одним из самых интересных результатов теста на мотивационную готовность оказалась работа родильниц с вопросом о том, как бы они пятью разными способами продолжили фразу: "Я родила, потому что...". В норме, несмотря на инструкцию о пяти ответах, количество ответов было снижено, и типичные варианты ответов были такими: 1) "потому что хотела"; 2) "потому что хотел мой муж"; 3) "потому что хотели все родственники". У женщин с маститами среднее количество ответов было расширено до четырех. Средние варианты первых отве­тов у данных женщин не отличались от ответов в норме, но среди дру­гих ответов у гораздо большего числа родильниц по сравнению с нор­мой отмечались ответы, которые говорят о неполной мотивационнои готовности: "потому что пора рожать", "потому что забеременела", "вышла замуж", "нужен был общий ребенок", "запланировали", "чтобы увидеть свои черты в ребенке", "чтобы найти себя в жизни", "я хотела отделиться от родителей", "доказала всем, что смогу это сделать", "хотелось поучаствовать в процессе творчества", "хотелось поэкспери-

260

_еНтировать, исправить ошибки в воспитании", "чтобы почувс¹'^вовать _ебя настоящей женщиной, что не удавалось без этого", "были у#^е Д^ети V поДРУ^г"> "У ^{всех есть} Д^е™"> "надоела работа", "все рожают" и тД-

И в завершение, вероятно, о самом главном, т.е. о том, п0^чемУ У „сеншин с маститами наблюдается неполная мотивационная готов­ность, почему они отличаются особыми личностными чертами ^{й поче_} _му их телесный опыт отличается от нормального. Речь пойдет ° ^том> _как воспитывали в семье женщин с маститами, когда они сам¹¹ были детьми. Для изучения этого вопроса использовалась специальна разра­ботанная анкета для родильниц и тест РАМ, даваемый матер^ям Р°" дильниц с нормальным опытом и матерям родильниц с мастит^^и- Ан-кета для родильниц показала, что самой главной причиной ис!^{(ажения} телесного опыта женщин в послеродовом периоде является то, ¹>^т0 У Р°~ дильниц имелся недостаток телесного контакта с их собственней ^ма" терями в детстве, т.е. матери их мало обнимали, целовали, купа^{,1И и т}-^п-в детстве, точнее — так казалось самим родильницам. НедоеГ^{ат0к те}" лесных контактов в детстве описывали 22% женщин без пат0^{логии в} послеродовом периоде и 71% женщин с маститами. Некоторь'^{е из ва}" риантов, почему был ограничен данный телесный контакт, прИ^в°Д^ятся ниже. Мама Галины Г. была очень жестким человеком, и т^{глесныи} контакт был просто не в ее "стиле", считался "телячьими нежн°^стями • Мама Зои Р., поволжская немка, старалась поддерживать достаточно доверительные отношения со своей дочерью, однако телесные контак­ты, в традициях немецкого воспитания, не были приняты в сем!»⁶- Мама Ирины Б. была бы рада предоставить дочери телесный контакт- однако она не умела этого делать. Мама Наташи Ш. больше была з#^{нята п0}" строением карьеры, поэтому через некоторое время после рождения ребенка оставила ее на несколько лет бабушке, прилетая из-за границы в основном только на время отпуска. Мама Светы Б. оказывал^ больше телесного внимания ее сестре, поскольку когда младшая сестР³ роди­лась, их отец решил, что она — не его дочь и по большей ча^^ти игно­рировал ее; его жене было жалко свою младшую дочь, поэтому боль­шую часть внимания она уделяла ей и в общем-то больше любила ее, а не Светлану. Мама Тани Р. занималась устройством своей ли¹1^{нои жиз}" ни, чему Таня только мешала, матери было почти безразлично ^ее суще­ствование и т.д. И здесь надо отметить, что для нормального протека­ния послеродового периода на телесном уровне необходимо нормаль­ное телесное участие именно матерей, поскольку многие жб^{нщины с} маститами отмечали, что у них был прекрасный телесный кон^{такт с от}" цами, причем даже чаще, чем в норме, а также — с бабушками ^нянями и т.д., но это их не спасало от возникновения маститов*

261

И это вполне согласуется с концепцией Л.С. Выготского о _КОм нентах социальной ситуации развития, поскольку вследствие того _ч° мать будущей родильницы по разным причинам ограничивает свой ° лесный контакт с ней, происходит нарушение презентации материн_Ск го тела в сознании родильницы, что отражается на презентации в со нании собственного тела родильницы. Такую нарушенную презентац_м в сознании можно образно выразить фразой: "Материнского щ_ел нет". Она отражается в дальнейшем, когда женщина сама становится матерью, т.е. в послеродовом периоде, на том, что у женщины возника­ет мастит, поскольку мастит в своем конечном проявлении, т.е. в слу­чае доведения его до шестой стадии, что случается крайне редко, при­водит к ампутации груди, в чем и заключается реализация данной на­рушенной презентации в сознании, так как именно грудь рассматрива­ется как атрибут материнского тела.

Результаты анкетирования также показывают, что матери родиль­ниц с маститами гораздо раньше выходили на работу, даже если в этом не было серьезной необходимости (средний срок выхода на работу — 3,8 месяца) по сравнению с матерями женщин, у которых не было про­блем с лактацией (средний срок выхода на работу — 1,1 год). Матери женщин с маститами гораздо чаще отдавали детей на практически пол­ное воспитание (по крайней мере — преобладающее) бабушек и/или нянь (39% по сравнению с 10% матерей женщин без проблем с лакта­цией в послеродовом периоде). У женщин с маститами гораздо чаще случались периоды в их раннем детстве, когда они долго (от несколь­ких месяцев до нескольких лет) не виделись со своими матерями, на­пример, из-за работы, учебы в другом городе, незаинтересованности матери в общении с ребенком, желания устроить свою личную жизнь в ущерб взаимодействию с ребенком и т.д. (21% против 5% у женщин без проблем с лактацией в послеродовом периоде). Все эти данные также свидетельствуют о том, что матери родильниц с маститами по тем или иным причинам имели ограниченный контакт со своими дочерьми.

Дополнительное исследование женщин с двумя и более детьми, у которых когда-то был мастит, поставило своей задачей выяснить, в ка­ком послеродовом периоде, если у женщины их было несколько, будет мастит. Исследование показало, что чаще, хотя и ненамного, мастит возникает при рождении первого ребенка, поскольку именно при рож­дении первого ребенка наиболее остро возникает вопрос об идентифи­кации с собственной матерью, при дальнейших же рождениях помогает избежать мастита идентификация уже с собственным материнским опытом. Но если имеется какая-нибудь разница в уровне желательности

262

_г

1

ебенка (в том числе в дополнительной мотивационной нагруженности о>кД^еНИЯ Р^еб^енка)> то резко вырастает вероятность того, что мастит озникнет (или увеличится количество маститов) при рождении самого деланного или самого долгожданного ребенка, поскольку именно на таком ребенке происходит наиболее полная идентификация с собствен­ной матерью, в том числе с разными ее нежелательными установками, {(ак заранее природа узнает, что это не тот послеродовой период, когда должен возникнуть мастит, пока не очень понятно, но так или иначе оказывается, что в жизни женщины будет еще один послеродовой пе­риод, где осуществится более полная идентификация с матерью. При­меры такой повышенной значимости приводятся ниже. У Марины Б. мастит возник во время вскармливания второго ребенка. Беседа пока­зала, что первого ребенка она родила, еще не будучи полностью гото­вой к рождению ребенка, между ней и первым ребенком никогда не было подлинной близости и она всегда сожалела, что недодает первому ребенку любви; второго же ребенка она родила в более сознательном возрасте, долго ожидая, когда же проснется материнский инстинкт, а когда он проснулся, разница в возрасте детей составила 12 лет, но вто­рой ребенок оказался действительно самым желанным и любимым. У Ани К. маститы были и во время вскармливания первого ребенка, и во время вскармливания второго, но если в первый раз наблюдался один мастит, то во второй раз их было три. При работе с ней помимо прочих использовался модифицированный тест Рокича, в котором она должна была разложить разные жизненные ценности в порядке их значимости; и если при раскладывании ценностей относительно того, насколько они были важны в первый раз, на первое место она поставила мужа, то при раскладывании ценностей относительно того, насколько они были важ­ны для второго послеродового периода, на первое место она поставила ребенка (разница в возрасте детей 9 лет). У Натальи А. мастит возник с рождением третьего ребенка. Третьего ребенка она родила во втором браке, причем брак был не первый для обоих супругов. Они считали, что им очень нужен общий ребенок (первое продолжение фразы "Я ро­дила, потому что..." как раз было "нужен был общий ребенок"), а по­скольку возраст был уже не самый молодой, очень переживали, полу­чится ли у них, т.е. в данном случае имелась повышенная мотивацион-ная нагруженность рождения ребенка. У Тани С. мастит возник на вто­ром ребенке. Оба ребенка были одинаково желанны, но на вопрос о том, какова была первая эмоциональная реакция, когда она узнала о том, что беременна, для первого раза женщина назвала "удивление", а для второго — "радость". Помимо всего прочего это было связано с тем, что они хотели второго ребенка, но у нее сначала случился выкидыш.

263

В процессе исследования было также обнаружено, что женщины которые когда-то болели маститом, часто понимают, что у них не все было в порядке с воспитанием со стороны их собственных матерей, ц поэтому стараются что-то в этом плане изменить уже относительно воспитания своих собственных детей, в том числе и относительно те­лесного контакта, который не так легко налаживать, если в собственной семье с ним были проблемы. Но надо подчеркнуть, что дается это не всегда легко, и кроме случаев действительно удачной трансформации часто встречаются и другие, когда женщинам либо не удается до конца преодолеть барьер в их собственных телесных отношениях с детьми, либо возникает другая крайность в плане усиленной заботы о ребенке, что тоже не является благоприятным вариантом. Так, Татьяна Ю. гово­рила, что ее мать была очень жесткой женщиной, и они с сестрой в дет­стве даже поклялись, что никогда не будут такими же. У них обеих в послеродовых периодах были маститы. Татьяна при тестировании го­ворила, что она часто обнимает, целует, ласкает своих детей. Ее дети пока не имеют собственных детей, поэтому здесь дальнейшая судьба "семейных маститов" еще не прослеживается, но у первой дочери сест­ры Татьяны (сама сестра Татьяны отказалась от участия в тестирова­нии) есть уже маленький сын и у нее в послеродовом периоде тоже был мастит, и когда я спрашивала у нее, часто ли обнимала, целовала и т.п. ее мама в детстве, она сказала, что не часто — это было просто не при­нято. С другой стороны, Светлана Б. пыталась своей дочери передать все те теплые чувства, которые она сама не получила в детстве. По ме­тодике РАК.1 у нее прослеживалась чрезмерная забота о ребенке. Когда ее уже взрослая дочь забеременела, оказалось, что у нее внематочная беременность. При второй беременности ей тоже первоначально стави­ли внематочную беременность и удивлялись, как это у нее не было вы­кидыша. Своего маленького ребенка она чрезмерно опекает и зацело­вывает, хотя, понимая, что это тоже крайность, пытается с этим бороть­ся. То есть действительно оказывается, что не так легко перестраивать сложившиеся установки.

Кроме разницы в телесном контакте оказалось, что матери родиль­ниц с маститами при обследовании по методике РАК1 отличаются от матерей родильниц группы "норма" по следующим шкалам: у них сильно повышены по сравнению с нормой баллы по шкалам "огра­ниченность интересов женщины рамками семьи", "установление отно­шений зависимости", "создание безопасности", "семейные конфликты", "излишняя строгость", "подавление агрессивности", "неудовлетворен­ность ролью хозяйки дома", "уклонение от контакта с ребенком", "невключенность мужа в дела семьи ", "подавление сексуальности",

264

"чрезмерное вмешательство в мир ребенка", "уравнительные отноше­ния между родителем и ребенком", "стремление ускорить развитие ре­бенка", понижены — по шкале "развитие активности ребенка". Выяв­ленные факторы в совокупности способствуют, с одной стороны, воз­никновению бессознательного восприятия у будущей родильницы роли матери как несущей не только положительные эмоции ("огра­ниченность интересов женщины рамками семьи", "неудовлетворен­ность ролью хозяйки дома", "невключенность мужа в дела семьи " и т.д.), а с другой — препятствуют становлению оптимального телесного развития ("уклонение от контакта с ребенком", "подавление сексуаль­ности" и т.д.), что в конечном итоге приводит к тому, что телесное ста­новление женщины как матери нарушается.

Таким образом, можно заключить, что возникновению мастита в по­слеродовом периоде женщины способствуют ее неоптимальные отно­шения с собственной матерью в детстве, ее эмоционально-личностные особенности, также отклоняющиеся от нормального состояния, ее не­полная мотивационная готовность, что сначала приводит к перестройке телесного опыта в целом, а потом уже способствует и возникновению мастита.

Литература

1. Арина Г. А. Психосоматический симптом как феномен культуры // Телесность че­ловека: Междисциплинар. исслед. М., 1993.

2. Баженова О.В., Баз Л.Л., Копыл О.А. Готовность к материнству: выделение фак­торов, условий психологического риска для будущего развития ребенка // Синапс. 1993. № 3.

3. Брюдапъ Л. Психические кризисы в новой перспективе. СПб., 1998.

4. Выготский Л.С. Собрание сочинений: В 6 т. М., 1984.

5. Коваленко Н.В. Эмоциональный и телесный опыт ребенка с бронхиальной астмой: Дис...; канд. психол. наук. М, 1998.

6. Мотовилин О.Г. Развитие представлений о собственном теле у детей в условиях семьи и интерната: Дис.... канд. психол. наук. М., 2001.

7. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

8. Николаева В.В., Арина Г.А. Тяжело больной ребенок: Штрихи к психологическому портрету // Школа здоровья. 1995. № 2.

9. Тищенко П.Д. Психосоматическая проблема (объективный метод и культурологи­ческая интерпретация) // Телесность человека: Междисциплинар. исслед. М., 1991.

10. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: Дис. ... д-ра психол. наук. М., 1991.

11. Тхостов А.Ш. Топология субъекта (опыт феноменологического исследования) // Вестн. МГУ. Сер. 14. Психология. 1994. № 2, 3.

12. В1Ъгт% О. Зоте соп$1йега1юп5 оГ 1Ье р$успо1о§1са1 ргосеззез т рге§папсу // ТЬе Р$усЬоапа1Шс $Шс1у оГЛе сЫЫ. 1959. № 14. Р. 113—121.

Винникот Дональд В. (1896—1971) — крупнейший английский детские психиатр и психоаналитик. Начал с работы педиатра в Паддингтонской детской больниие. С середины 30-х гг. он посвяшает себя детской психи­атрии и проблемам взаимоотношения младенца и матери. Его труды пере, ведены на разные языки мира, большинство книг переведены и на ру_с. ский язык. Основные труды: "СПгнса! Ыо1е5 оп Ое50гс!ег5 от СпПаЪооа"' (1931), "Ребенок и семья: первые взаимоотношения" (1957), "Ребенок _и окружающий мир" (1957), "Со11ес1ес1 Рарегз: Тпгои§п РесПа1пс5 Ю Р5успо-апа1у$15" (1958), "Ребенок, семья и окружающий мир" (1964), "Тпе МаШга-1юпа1 Ргосе$$е5 апо¹ 1пе Ра$Ш1ат.т§ Епукоптепт." (1965), "Семья и индивиду, альное развитие" (1965), "Терапевтические конструкции в детской психи­атрии" (1971), "Игра и реальность" (1971), «История "Свинюшки": отчет о психоаналитическом лечении младенцев» (1978), "ОерпуаНоп апо¹ ОеП-Яиепсу" (1984), "Но1сИп§ апо¹ 1п1егргег.аг.юп: т>а§теп1 от апа1у51$" (1986), "Дом, откуда мы родом" (1986), "Маленькие дети и их матери" (1987), "$е1ес1ес1 1_еПег$ ог ОЛЛ/. \Л/ттсо«" (1987). Данная статья представляет со­бой выдержки из книги "Маленькие дети и их матери" (М., 1998), перевод Н.М. Падалко. Статья печатается с разрешения директора независимой компании "Класс" Л.М. Кроля.

' Л. В. Винникот

МАЛЕНЬКИЕ ДЕТИ И ИХ МАТЕРИ

...Одним из факторов в этиологии аутизма является то, что мать ре­бенка не сумела быть ему "обычной преданной матерью"... и это ба­нально, когда я объясняю, что под "преданностью" я понимаю просто преданность... женщин безотвязно не поглощает мысль о том, что их обязанность — ухаживать за детьми... Но однажды они обнаруживают, что стали хозяйками при новых человеческих существах, решивших поселиться под их крышей...

Природа распорядилась так, что младенцы не выбирают себе мате­рей. Младенцы просто "являются" к ним, а матерям отпущено время, чтобы переориентироваться. У матери есть несколько месяцев, чтобы привыкнуть к тому, что теперь ее ориентиром будет не солнце на вос­токе, а нечто в самом центре ее существа (или этот центр несколько смещен?).

Как вы знаете (и я думаю, каждый согласится со мной), обычно женщина вступает в фазу — из которой обычно выходит через не­сколько недель или месяцев после родов, — когда она в высокой сте­пени является своим младенцем, а ее младенец — ею самой. И здесь нет никакой мистики. В конце концов она когда-то была грудным мла­денцем и в ней живет память о своем младенчестве, а также память о том, как о ней заботились. Эти воспоминания служат либо подспорьем, либо помехой для ее собственного материнского опыта.

© Винникот Д.В., 2005 266

Я склонен использовать слово "холдинг", распространяя его значе­ние на все, чем является мать и что она делает для своего ребенка в это время. Я считаю это время критическим, но боюсь произносить подоб­ные слова, потому что это может заставить женщину действовать соз­нательно как раз там, где она естественно действует естественным об­разом. Это то знание, которое ей не почерпнуть из книг. Ей даже Спок ни к чему, когда она чувствует: младенца нужно взять на руки или по­ложить, не трогать или перевернуть; если она понимает, что самым важным является простейшее из переживаний, основанное на контакте без действия, которое дает возможность двум отдельным существам чувствовать себя как одно целое. Это дает возможность ребенку быть, из которой затем вырастает способность действовать и испытывать воздействие. Здесь заключена основа того, что постепенно для ребенка станет бытием-через-собственный-опыт.

Все эти действия совершенно незначительны, но, повторяемые раз за разом, они дают ребенку основу способности ощущать себя реально существующим. С этой способностью ребенок может смело встретить­ся с миром... Когда эти условия созданы — обычно так и бывает, — у ребенка появляется возможность развить способность испытывать чув­ства, которые в какой-то мере соответствуют чувствам, испытываемым матерью, идентифицирующейся с ним, или, лучше сказать, полностью отдающейся ребенку и заботе о нем.

Через три или четыре недели после рождения ребенок может быть способен продемонстрировать, что он знает, что это такое — быть ма­терью, т.е. матерью в ее состоянии "преданности" ("посвященности") чему-то, когда она фактически не является самой собой.

На мой взгляд, не нуждается в доказательствах утверждение о том, что прототипом всей заботы о ребенке, холдинга в широком смысле слова, является то, как его держат на руках — холдинг в узком смысле слова... Ребенок, которого держат достаточно хорошо, совсем не такой, как тот, которого держат неудовлетворительно... в случае обычного опыта "достаточно хорошего холдинга" мать способна обеспечить до­полнительную эго-функцию, и ребенок, уже на ранней ступени, обрета­ет эго, очень слабое, но собственное эго, крепнущее благодаря способ­ности матери приспособиться к ребенку, идентифицирующейся с ним и поэтому знающей, каковы его основные потребности. Ребенок, лишен­ный подобного опыта, поставлен перед необходимостью преждевре­менного развития эго-функции — иначе он совсем запутается...

В эти первые недели жизни, фактически все и определяющие, ребе­нок имеет возможность усвоить опыт ранних ступеней развития. Если окружение достаточно благоприятное — а вокруг должны быть люди,

267

непосредственно заинтересованные в нем, — врожденная тенденция ребенка к росту реализовывается, и он делает первые важные достиже­ния. Какие? Назову... Интеграция "я" (...провал в этой области имеет отношение к нарушению телесного здоровья, что фактически происте­кает из нечеткости личностной структуры; такая "поломка" на ранних этапах роста немедленно приводит нас к совокупности симптомов, ха­рактерных для пациентов психиатрических клиник), стабилизация пси­хики в теле и объектные отношения. Этим трем задачам соответствуют, грубо говоря, три функции матери: осуществлять холдинг, ухаживать за ребенком и представлять объектную "сторону" мира...

Н аучиться материнству невозможно, и тревога не может служить заменой очень простой любви почти физического свойства... Если мать • без особых усилий — способна быть матерью, мы никогда не должны вмешиваться... Фактически главная ценность интуитивного постиже­ния кроется в его естественности, не искаженной обучением...

Молодой матери есть чему учиться. От специалистов она узнает много полезного — про твердую пищу, постепенно включаемую в ра­цион ребенка, про витамины, про контроль за прибавлением в весе... Мне кажется, для вас важно четко понимать разницу между двумя ти­пами знания... Профессору, знающему, какие витамины предупрежда­ют рахит, есть чему научить вас, но и вам есть чему научить его — то­му, чем вы наделены от природы... Матери, кормящей грудью, просто незачем беспокоиться о жирах и белках, она вполне справляется на раннем этапе. Когда же примерно в девять месяцев она отнимает ре­бенка от груди и он меньше требует ее внимания, она уже может найти время, чтобы разобраться в советах докторов и патронажных сестер... Но следует подождать, пока она будет в состоянии усвоить эти сведе­ния...

При составлении серии бесед, при создании книг об уходе за ребен­ком всегда возникает определенная трудность — ведь необходимо най­ти способ преподнести полезные, добытые научной мыслью сведения, которые не повредили бы материнской интуиции...

Когда люди видят маленького ребенка, они хотят... подержать его на руках... Разумеется, есть разные матери, и некоторые не удовлетво­рены тем, как у них получается держать ребенка. Некоторые недоуме­вают: ребенок кажется счастливее в колыбели, чем у них на руках. Возможно, в этих матерях еще жив страх, испытанный в детстве, когда им, маленьким девочкам, их матери доверили подержать новорожден­ного ребенка. А возможно, матери этих матерей сами не очень хорошо справлялись с холдингом и, в частности, с таким делом, как держать ребенка на руках, и вот теперь их взрослые дочери боятся передать сво-

268

_г

ему младенцу уходящую корнями в прошлое некоторую материнскую неуверенность...

Вот только родившийся ребенок. Я опишу вам три стадии отноше­ния ребенка к миру (представленному пока для него вашими руками и вашим дышащим телом), оставляя в стороне голод и гнев, а также все чрезвычайные события. Первая ступень: ребенок замкнут на себя, он — живое существо, окруженное пространством. Ребенок не знает ничего — только себя. Вторая ступень: ребенок сгибает и чуть разгибает ручки в локтях, ножки в коленях. Пространство — преодолеваемо. Ребенок удивил свое окружение. Третья ступень: держа ребенка, вы заторопи­лись, потому что кто-то позвонил в дверь или чайник закипел, и опять пространство оказалось преодолеваемым. На этот раз ребенок удивлен окружением... Сформулирую коротко: ребенок в пространстве с тече­нием времени обретает готовность к движению, которое удивляет мир, и, обнаруживая, что мир реагирует таким образом, со временем готов удивляться миру...

Вы... являетесь специалистом в особой области ухода за собствен­ными детьми. Сохраняйте и уверенно отстаивайте свои специальные знания. Им нельзя обучиться. Но, имея их, вы усвоите знания, которы­ми располагают специалисты других областей...

Я не особенно усердствую с рекомендацией кормить грудью. Хотя я надеюсь, что общая направленность того, что я год за годом говорю по этому поводу, приводит именно к такому эффекту — просто потому, что это естественно, а то, что естественно, имеет под собой прочную основу...

Не приходится сомневаться, что значительное число людей в совре­менном мире благополучно выросли и без опыта грудного вскармлива­ния. Это значит, что у младенца есть и другие возможности испытывать физическую близость с матерью. Однако... если вас интересует мое мнение, то я сожалею о каждом случае, когда мать не могла кормить ребенка грудью, просто потому, что считаю: мать или ребенок, или же и мать, и ребенок что-то теряют, не пережив этого опыта.

Я говорю не только о болезни и о психических расстройствах; речь идет о богатстве личности, о силе характера, о способности испытывать счастье, так же как о способности восставать и бунтовать...

Психоаналитики... в какой-то мере тоже в ответе за некоторое пере­оценивание значения груди. Нет, они не ошиблись. Но прошло время, и теперь "хорошая грудь" ("хорошая грудь" и "плохая грудь" — понятия, введенные в психоанализ М. Кляйн. — Прим. науч. ред. книги Винни-кота — М.Н. Тимофеевой) — уже жаргонизм, означающий вполне удовлетворительную материнскую заботу и родительское отношение в

269

целом. Однако умение нянчить ребенка, держать его на руках и обра­щаться с ним является более важным индикатором того, что мать у_с. пешно справляется со своей задачей, чем факт действительного вскармливания. Хорошо известно, что многие дети, которые, казалось бы, имели удовлетворительный опыт грудного вскармливания, обнару. живают явные дефекты в развитии и способности общаться с людьми и использовать предметы — дефекты, которые обусловлены плохим хол­дингом...

Теперь, разъяснив, что слово "грудь" и идея кормления грудью яв­ляются лишь частью того, что входит в понятие "быть матерью ребен­ку", я могу подчеркнуть, как важна может быть грудь сама по себе... я хочу отделиться от тех, кто пытается заставить матерей кормить гру­дью... Многих мучений можно избежать, не превращая идей о кормле­нии грудью в догму... важно, чтобы доктора и патронажные сестры по­нимали: они нужны, очень нужны, если дела пошли плохо со стороны физиологии, но они не являются специалистами, когда речь идет о бли­зости, жизненно важной как для матери, так и для младенца...

Очень ценной мне представляется новая, получившая широкое рас­пространение практика, когда отец присутствует при родах. Его при­сутствие придает значимость самым первым моментам, когда мать смотрит на свое дитя, прежде чем отдохнуть. (То же самое — с корм­лением грудью.) Это часто вызывает серьезные затруднения, потому что мать не может кормить грудью путем сознательного усилия. Ей на­до подождать реакции собственного организма. С другой стороны, возможна настолько интенсивная реакция, что мать не в силах дож­даться ребенка, и ей необходимо помочь что-то сделать с переполнен­ной молоком грудью...

Если матери не удается кормить грудью, будет ошибкой настаивать на продолжении попыток, которые никогда не увенчаются успехом, а вот вред от них весьма вероятен... Конечно, есть матери, испытываю­щие очень большие трудности из-за своего внутреннего конфликта, ко­торый, возможно, связан с их собственным детским опытом. Иногда таким матерям можно помочь... если мать не может кормить, у нее все равно есть много других путей установить близкий, физический кон­такт с ребенком...

Таким образом, я подхожу к утверждению ценности вскармливания грудью, отправляясь от мысли, что вскармливание грудью не является абсолютно необходимым, особенно для матерей, имеющих с этим лич­ные трудности. Но едва ли кто-то возразит, если я скажу: полнота опы­та, переживаемого в момент естественного кормления, безмерна. Ребе­нок бодрствует, оживлен, вся его зарождающаяся личность целиком

270

вовлечена в процесс... Следовательно, когда речь идет о кормлении грудью, первое, о чем надо заботиться, — обеспечено ли младенцу бо­гатство переживаний и возможность участвовать всем существом. (Многие важные черты кормления грудью присутствуют и при вскарм­ливании из бутылочки. Например, ребенок и мать смотрят в глаза друг другу. Это значимый аспект раннего опыта, не связанный с использо­ванием настоящей груди. Однако можно предполагать, что вся полнота вкуса и запаха и вся совокупность чувственных ощущений кормления грудью остается неизвестной маленькому ребенку, берущему резино­вую соску...

Теперь я подошел к тому, что считаю здесь самым важным. Речь пойдет об агрессивности обычного ребенка... Когда дают грудь, мла­денец сильно захватывает сосок деснами, так что на соске могут появ­ляться трещины... Нельзя считать, что они стараются сделать больно, потому что это слишком крохотное существо, чтобы выражать агрес­сию намеренно... Когда ребенок кусается, царапается, тянет ее за воло­сы и бьет ножками, у матери одна задача — уцелеть. Все остальное ос­тается за ребенком... в случае с кормящей матерью речь идет не только о выживании в физическом смысле слова, но и о том, что в критиче­ский момент она не превращается в мстительную и карающую... Если она уцелеет, ребенок узнает новое значение слова "любовь", в его мир войдет нечто новое — воображение. Теперь ребенок мог бы сказать ма­тери: "Я люблю тебя, потому что ты уцелела, когда я тебя уничтожал. В моих снах и фантазиях я уничтожаю тебя каждый раз, когда вижу, — потому что люблю тебя". Именно так происходит объективация матери, именно так ребенок помещает мать в мир, не являющийся частью его самого, и делает мать полезной. Я говорю о ребенке между шестью ме­сяцами и двумя годами...

Грюнталь Наталья Александровна — клинический психолог, в настоя, шее время больше специализирующийся в области психологической рабо. ты с больными наркоманией. Исследование, положенное в основу данной статьи, при участии д-ра мед. наук Е.М. Фатеевой и канд. психол. наук Л.Л. Баз на базе Института питания РАН. Статья с разрешения автора взята из сборника материалов Второй всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (16—21 июня 1997 г., Москва), изданных Институтом психотерапии (М., 1997).

НА. Грюнталь

РОЛЬ СВОБОДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ В ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ДЕТЕЙ ДО ОДНОГО ГОДА

В российской психологии все большее внимание уделяется пробле­ме психического развития детей до одного года и влияния на него дет-ско-родительских отношений. Тем не менее в нашей стране подобного рода исследования практически не проводились, а важность этой про­блемы очень велика. Большую роль в ранних детско-родительских от­ношениях играет кормление. Через него ребенок получает пищу, тепло, ласку и заботу. Кроме того, это дает ему ощущение комфорта и безо­пасности, он общаемся с матерью, что способствует установлению пер­вичных отношений привязанности. Именно благодаря общению с ма­терью ребенок получает первые представления о себе и об окружаю­щем мире, в этом возрасте закладывается базисное доверие ребенка к миру, от наличия или отсутствия которого зависит вся дальнейшая судьба человека.

Для отечественной медицины характерно представление о том, что наиболее приемлемым и полезным для нормального развития ребенка является кормление по часам, когда мать придерживается определенно­го режима. В результате дети не получают пищу и ласку в тот момент, когда они в них нуждаются. С самого начала благодаря этой системе не возникают благоприятные условия для установления взаимопонимания между матерью и ребенком, многие жизненно важные потребности ре­бенка фрустрируются. Совместно с врачами из Института питания (профессор Е.М. Фатеева) нами была разработана программа исследо­ваний "Свободное вскармливание", в основу которой легло новое по­нимание кормления как процесса общения между матерью и ребенком. Программа предполагает отказ от искусственного вскармливания, же­сткого режима и кормление по первому требованию ребенка. Это дает ребенку значительно большую свободу, возможность установления ин­дивидуального режима питания, необходимого для нормального разви­тия организма, а также ощущение комфорта и безопасности, откликае-мости матери.

© Грюнталь Н.А., 2005 272

Нами было проведено пилотажное исследование в двух группах женщин, придерживающихся свободного вскармливания и отказав­шихся от него и вскармливающих детей искусственно по часам.

В предложенную батарею тестов входили следующие методики: Ц.Т.О (цветовой тест отношений), ММИЛ и специально разработанное нами полуструктурированное интервью. Испытуемые — первородящие женщины, возраст которых 26 лет, с высшим и незаконченным высшим образованием. Исследование проводилось через 4 месяца после родов. Параллельно исследовалось психическое развитие детей по методике О.В. Баженовой (1975), которая позволяет исследовать развитие сле­дующих сфер: двигательное развитие, сенсорное развитие, эмоцио­нальное развитие, взаимодействие. У матерей первой группы сформи­ровались прочные установки на кормление ребенка грудью, у них были значительно развиты представления о роли матери. Матери из второй группы занимали инфантильную позицию в своих отношениях с ребен­ком, и забота о нем не вызывала положительно окрашенных сильных переживаний. Во второй группе у женщин после родов происходила ощутимая ломка представлений о материнстве, женщины чувствовали свою несостоятельность в роли матери и остро переживали свое со­стояние. Часто это выражалось или в прямом отказе от кормления ре­бенка грудью или в том, что молоко пропадало, что также является проявлением скрытого нежелания принять на себя подобную ответст­венность и протеста против изменившихся обстоятельств жизни.

Выявилась также тенденция, состоящая в различии в сформирован­ное™ психических функций (эмоциональное развитие и взаимодейст­вие со взрослым) у детей, чьи матери были в первой или во второй группе. Также педиатрические данные показывают, что дети из второй группы были значительно более беспокойными, у них наблюдались на­рушения сна и расстройства пищеварительной системы.

Полученные нами данные являются предварительными и свидетель­ствуют о том, что психологические факторы играют большую роль в отказе от грудного вскармливания, что пагубно сказывается на психи­ческом развитии детей. Это говорит о том, что данная проблема требу­ет дальнейшей работы в этом направлении.

18 Зак. 38

Захаров Александр Иванович — доктор психологических наук (канди­датская диссертация зашишена в области медицины), кандидат медицин­ских наук, профессор Российского государственного педагогического уни­верситета им. А.И. Герцена, действительный член Балтийской педагогиче­ской академии (Санкт-Петербург). Руководитель и основатель "Лечебно-консультативного и учебного центра профессора А.И. Захарова". Основ­ные труды: "Психотерапия неврозов у детей и подростков" (Л., 1982), "Как преодолеть страхи у детей" (М., 1986), "Происхождение детских неврозов и психотерапия" (Л., 1988), "Неврозы у детей и подростков" (Л., 1988), "Как предупредить отклонения в поведении ребенка" (М., 1993), "Что нужно знать родителям до рождения ребенка" (СПб., 1994), "Как помочь нашим детям избавиться от страха" (СПб., 1995), "Предупреждение откло­нений в поведении ребенка" (СПб., 1997), "Ребенок до рождения" (СПб., 1998) и др. Данная статья с разрешения автора взята из сборника материалов кон­ференции по перинатальной психологии "Перинатальная психология и нервно-психическое развитие детей" (27 мая 1998 г., С.-Петербург. СПб., 1999).

А.И. Захаров

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ОПЫТА НА РАЗВИТИЕ СТРАХОВ У ДЕТЕЙ

Перинатальный опыт в данном исследовании рассматривается как отражение в подсознательных психических структурах (преимущест­венно правого полушария) эмоционального состояния, пережитого (испытанного) ребенком при рождении. Известно, что к 3 месяцам жизни плод может испытывать инстинктивный страх в виде оборони­тельных реакций, весьма выраженных к концу внутриутробного перио­да развития. В нашем определении страх — это аффективно заострен­ное проявление инстинкта самосохранения. В том, что последний дос­таточно развит к концу антенатального периода жизни, говорят много­численные исследования. По нашим данным, антенатальная угроза для жизни (стеснение—сдавление, боль, недостаток кислорода — то, что означает удушье и смерть) способна вызвать ответные биохимически опосредованные реакции беспокойства, доходяшие до градации безот­четного страха. Более того, ужас как апогей страха способен зародиться именно в ситуации первичной угрозы для жизни, когда включаются в максимальной мере инстинктивные и гормонально опосредованные механизмы рефлекторной защиты и выживания. В ситуации тяжелых родов, в том числе длительного безводного периода и нераскрытия шейки матки возникает реальная угроза для жизни ребенка. Тогда ис­пытываемый страх (ужас) может надолго оставить свой след в пусть и несовершенной, но более чем чувствительной психике. Это относится прежде всего к эмоционально чувствительным и впечатлительным де-

© Захаров А.И., 2005 274

тям с развитым впоследствии чувством Я. Чувствительность означает восприимчивость к стрессу, в то время как впечатлительность — его сохранение в эмоциональной памяти в виде энграмм диффузного бес­покойства и конкретных страхов. Выраженность чувства Я способству­ет более интенсивному проявлению инстинкта самосохранения и обу­словленных им страхов. Тогда становится объяснимым возникновение страха при любой потере безопасности в ситуации, напоминающей травмируюший родовой опыт.

Имеет значение для последующего возникновения страхов и степень тяжести родов. Они не должны быть настолько тяжелыми, чтобы по­вредить мозг, как это бывает при полном прекращении питания через пуповину, преждевременной отслойке плаценты, продолжительной ас­фиксии (отсутствии доступа кислорода), кровоизлиянии в мозг и его физических повреждениях. Во всех этих случаях органические пораже­ния ЦНС могут неблагоприятно отразиться на эмоциональной сфере и вследствие патологически выраженного возбуждения или торможения ослабить проявление инстинкта самосохранения, а заодно с ним и ре­акции страха.

В изучаемых нами случаях этого не происходит, во всяком случае в такой степени, скорее наблюдается обратная картина — заострение эмоциональности ребенка и его инстинкта самосохранения, вызванные временной (транзиторной) гипоксией, резким, но не окончательным уменьшением количества околоплодных вод и нарастающим сдавленн­ей плода при затруднении полового акта. Нет здесь, как бы мы вырази­лись, и "потери сознания", более просто — отключения. Наоборот, плод может отчетливо реагировать беспокойством на непреодолимые пока препятствия для его появления на свет.

Частым следствием эмоционального стресса матери при беременно­сти и ее ослабленной конституции будет невропатия у ребенка как нервно-соматическая дисфункция его организма. В последнее время мы считаем, что и сами роды при неблагоприятном течении вносят "свою лепту" в развитие невропатии, в частности в такие ее проявления, как вздрагивания новорожденного (испуги) при внезапном шуме, физиче­ском воздействии, неустойчивость настроения, частый плач, расстрой­ства сна и аппетита.

При этом у детей, перенесших травмирующий родовой опыт, отме­чается более раннее проявление страхов. В грудном возрасте это аф­фективные реакции в ответ на уход матери и появление незнакомых лиц; в преддошкольном возрасте (1—3 года) присоединяются выра­женные реакции на шум, медицинские манипуляции и страх высоты при любом поднятии или подкидывании ребенка. В младшем дошколь-

18*

275

ном возрасте (3—5 лет), что наиболее характерно, выделяется харак­терная триада страхов темноты, одиночества и замкнутого пространст­ва. Подобное сочетание страхов было открыто нами в 1982 г. в резуль­тате опроса 2134 детей и подростков. Относительно долгое время мы считали подобные страхи обычным возрастным репертуаром, пока сна­чала разрозненные, а потом все более многочисленные наблюдения пе­ринатального опыта у детей с неврозами не заставили нас более внима­тельно отнестись не столько к каждому страху в отдельности, сколько к их симбиозу. Сопоставляя образующие триаду страхи с перинатальным периодом жизни, мы все чаще стали замечать наличие определенной взаимосвязи между последующим (постнатальным) и предыдущим (перинатальным) опытом у детей. Рассмотрим психологическую струк­туру интересующих нас страхов.

Страх темноты подразумевает безраздельный страх перед любой опасностью, появляющейся из ничего, ниоткуда, из темного неизведан­ного и необжитого пространства. Одновременно это и страх внезапного воздействия, способного быть апокалипсисом — потрясением, что ос­тавляет глубокий след в эмоциональной памяти. Обычно страх темноты свидетельствует о беззащитности перед лицом воображаемой опасно­сти в виде чудовищ и подобных оккультных сил. Максимальным вы­ражением беззащитности, ее первоосновой и будет беззащитность рож­дающегося ребенка перед лицом внешнего, в данном случае угрожаю­щего мира. Поэтому мы в дальнейшем и говорим — он беззащитен как ребенок, т.е. зависим, несамостоятелен, инфантилен, плывет по тече­нию (мы бы добавили — родов).

Во всех случаях страх темноты — безошибочный индикатор эмо­циональной чувствительности и впечатлительности детей, развития у них воображения и фантазии. В интересующем нас вопросе влияния родового опыта на появление данного страха можно представить, что темнота как раз и есть отражение внутриутробного существования ре­бенка, как антипод свету, дню, новой жизни. Тогда темнота означает предшествующий рождению мрак, где ребенок испытал при беремен­ности и родах действие неожиданных и неприятных сил, способных лишить его жизни.

Страх одиночества также символ беззащитности и зависимости, прежде всего от матери, вне которой ребенок не может чувствовать се­бя защищенным, в состоянии безопасности. При благоприятном проте­кании беременности и эмоциональном контакте матери с ребенком по­сле рождения страх одиночества не выражен, но только в тех случаях, когда мать не обладает тревожно-мнительными чертами характера, не находится в невротическом состоянии, а сам ребенок не испытал шоко-

276

вых переживаний и аффективно воспринимаемой материнской депри-вации. Что касается антенатального и перинатального жизненного опы­та, то любая задержка с родоразрешением означает отсутствие помощи для ребенка, который "должен" один справляться с возникающими трудностями или в качестве альтернативы — "умереть". Излишний оп­тимизм здесь неуместен, поскольку достаточно случаев осложнений в родах и их летальных исходов.

Стресс замкнутого пространства выступает как реакция на стесне­ние, критическое ограничение жизненного пространства, угрожающее жизни человека. В максимальном значении это страх удушья (смерти). Близко к этому — страх потери сознания (отключения), т.е. опять же проявление в данном страхе аффективно заостренного инстинкта само­сохранения. Несомненна и аналогия с замкнутым пространством матки, сужающимся до критического предела при преждевременном отхожде-нии вод, безрезультативности схваток и, главное, отсутствии достаточ­ного раскрытия шейки матки. Здесь страх замкнутого пространства представляет безусловно рефлекторную, инстинктивную реакцию в си­туации первого травмирующего опыта у ребенка. В дальнейшем более характерен условно-рефлекторный механизм образования данного страха в обстоятельствах, напоминающих травмирующий родовой опыт.

Отметим, как "перинатальная триада страхов" (термин наш) воспро­изводится ребенком перед сном. Страх темноты проявляется настой­чивыми просьбами оставить свет в комнате или в коридоре. Иначе не­избежно возникают беспокойство и страх. Метафорически можно ска­зать, что это глубинная потребность "видеть свет в конце туннеля". Страх одиночества оборачивается потребностью в присутствии мате­ри перед сном, какими бы предлогами это ни обставлялось. При нали­чии выраженных страхов темноты и одиночества дети предпочитают спать вместе с матерью. Что касается страха замкнутого пространст­ва, то это стандартная картина открытой или полуоткрытой всю ночь двери в детскую спальню (подобно открытой для прохождения плода шейки матки, в чем и были препятствия в собственном опыте). В про­тивном случае, даже если ребенок и заснет, ему всю ночь будут сниться кошмарные сны и не исключены "ночные побеги" к родителям.

Таким образом, страхи темноты, одиночества и замкнутого про­странства могут быть отражением в эмоциональной памяти травми­рующего перинатального опыта в ассоциативно воспринимаемых жиз­ненных обстоятельствах. Более того, эти страхи и порожденные ими конкретные действия могут выступать в качестве защитного ритуала, направленного на отреагирование смертельной опасности при родах.

Приведем краткие выписки из практики психотерапевтических кон­сультаций. Девочка 7 лет (истерический невроз) навязчиво повторяет,

277

что она хотела бы родиться русалочкой и жить в воде. Постоянно рису­ет русалочек с длинными волосами (считая себя некрасивой, что не со­ответствует действительности). И на рисунке по ее выбору изображена русалка, плывущая в море, безграничном количестве воды. У матери предэклампсия при беременности. Воды отошли рано и схватки отсут­ствовали. Неоднократно проводилась стимуляция родовой деятельно­сти. При родах мать испытывала сильные боли, и был сделан радикаль­ный разрез промежности. После родов возбужденную, постоянно кри­чащую девочку принесли только на шестые сутки, хотя у нее не было видимых повреждений. В дальнейшем развивалась по возрасту, любила играть, рисовать. Тем не менее обнаруживала много страхов и ее на­вязчивые рисунки свидетельствовали о неосознаваемом желании иметь много воды (свободы), в которой можно было бы перемещаться без всяких стеснений, чего как раз и не было в ее перинатальном опыте. Здесь налицо эффект катарсиса — эмоционального отреагирования пе­режитых перинатальных травм.

Мальчик 6 лет истерическим неврозом и ночным недержанием мо­чи постоянно "терроризирует" мать, не отпуская от себя вечером, дверь в его комнату должна быть открыта и обязательно гореть свет в прихо­жей. Ребенок от первой беременности у более чем молодых родителей (17 лет матери, 18 отцу). К тому же имел место стресс при беременно­сти: учеба, экзамены, нежелательность ребенка. Сильные боли при ро­дах (т.е. они были мучительными). Затем неоднократные передачи сына на воспитание родственникам, но и дома его часто оставляли ночью. К тому же до настоящего времени мать не наладила с ним эмоционально теплых отношений. Последний фактор и сделал отношения с матерью не просто неровными, но и конфликтными, что односторонне расцени­валось матерью со стороны сына глупым и вредным капризом. Единст­венным средством приблизить мать и были ночные страхи, когда в си­туации одиночества, темноты и загроможденной мебелью комнаты не­осознанно оживали, "как Феникс из пепла", перинатальные травми­рующие ощущения и возникала инстинктивная потребность в успокое­нии и уверенности, что продвижение "по ночному каналу сна" не будет столь же травматичным, как это было в перинатальном опыте. Допол­ним, что отец в семье не играл какой-либо значимой роли и не являлся тем самым гарантом безопасности и стабильности для мальчика, нахо­дящегося в возрастном периоде наиболее интенсивной полоролевой идентификации с отцом. Подобная семейная ситуация типична для воз­никновения истерического невроза у более чем эмоционально чувстви­тельных и впечатлительных детей. Добавим, что это более характерно в отношениях мальчиков с матерями и девочек с отцами, когда родитель

278

другого пола неж>беспечивает эмоционально близких отношений и любви к детям. Более того, он не принимает индивидуальных особен­ностей темперамента и характера детей из-за похожести на другого ро­дителя, с которым не сложились теплые и непринужденные отношения. Дети с истерическим неврозом отличаются и ярко выраженной право-полушарной направленностью личности, что уже само по себе подра­зумевает большее влияние подсознания, интуиции, воображения и фан­тазий. В рассматриваемом случае это подчеркивается и левшеством мальчика, что означает двойную правополушарную направленность и еще большую интуитивную, "схватывающую момент" активность меж-полушарного взаимодействия. До сих пор он помнит, как однажды проснулся ночью и испытал сильный страх при отсутствии взрослых дома. Отметим, что в генезе левшества немаловажную роль играет, по данным некоторых авторов, травматичный характер родов. Мы счита­ем, что шок или стресс, испытываемый при этом ребенком, перевозбу­ждает активность правого полушария, сопровождаемую рефлекторным подавлением левого, еще не дифференцированного полушария. Это от­ражается преобладанием левой руки вследствие перекрестной иннерва­ции рук со стороны больших полушарий головного мозга. В наблюдае­мом и подобных случаях речь идет не об органических нарушениях мозга, что как раз и отмечается в литературе, а о функционально-стрессовых изменениях активности межполушарного взаимодействия, происходящих тем легче, чем больше степень конституционально-генетического предрасположения к левшеству или просто преобла­дающей правополушарной активности.

Другой мальчик 4 лет 8 месяцев. Обнаруживает панический, явно преждевременный для возраста страх смерти, включая страхи темноты, одиночества и замкнутого пространства. Имеет тревожно-мнительную мать с невротическим расстройством и неуверенного в себе отца, тем не менее находящегося в постоянном конфликте с сыном. Мальчик от второй беременности. Первая закончилась отслойкой плаценты, кесаре­вым сечением и мертворождением. Настоящая беременность долго не наступала, что сопровождалось нарастающим беспокойством у родите­лей. При возникшей беременности постоянная угроза выкидыша. Роды преждевременные (34 недели) с кесаревым сечением из-за начинаю­щейся отслойки плаценты. Первое время мальчик ослаблен, часто бо­лел и активно "протестовал" против любого пеленания. Данный факт как раз и подтверждает, по нашим многочисленным наблюдениям, "неже­лание" младенца очутиться в травмирующих условиях своего антена­тального и перинатального периода жизни. Младенцы же, имеющие положительный опыт ощущении в анте- и перинатальном периоде жиз-

279

ни, обычно спокойно чувствовали себя запеленутым^ т.е. для них это было "привычное состояние".

Девочка 4 года 10 месяцев испытывает навязчивые (т.е. постоянно вспоминаемые) страхи темноты, одиночества и замкнутого пространст­ва. Нервно-соматически ослаблена, временами заикается. У матери долго не наступала беременность, что уже само по себе делает роды более волнующими и напряженными вследствие развития гипертрофи­рованных ожиданий их успешности. Роды пришли в срок, но из-за дли­тельности и затухающей родовой активности было предпринято кеса­рево сечение, что вызвало дополнительный шок у матери. В 11 месяцев девочку отвезли на Украину, к родителям жены, там часто болела, не­однократно ушибалась, были сильные испуги. Вскоре после возвраще­ния домой попала в ситуацию, когда захлопнулась дверь в лифте, и она осталась одна. До настоящего времени боится всех медицинских про­цедур и отказывается идти в поликлинику. Особую непереносимость обнаруживает к воде, попадающей ей на лицо.

Девочка 5 лет с неврозом страха и ночными фобиями боится тем­ноты, а также засыпать в комнате с закрытой дверью. Сон беспокой­ный, плачет, кричит и в страхе, не проснувшись, прибегает ночью к ро­дителям. Как и во всех предыдущих случаях, отличается упрямством, наряду с повышенной эмоциональностью и впечатлительностью. Уп­рямство нужно расценивать с учетом односторонней, субъективной, предвзятой позиции родителей; фактически же упрямство — выражен­ность чувства Я в виде гордости и самолюбия, к которым нужно при­слушиваться и находить компромисс, а не стремиться уничтожать ре­прессивными мерами. При беременности у матери возникла с 5 месяцев угроза выкидыша (напомним, что поздняя угроза выкидыша увеличи­вает вероятность преждевременных родов). Налицо был и выраженный эмоциональный стресс при беременности. Роды преждевременные, как и само отхождение вод, сильные боли, затруднения с раскрытием шей­ки матки. Потуги практически отсутствовали, предпринималась неод­нократная лекарственная стимуляция. Девочка росла эмоционально не­устойчивой, капризной и своевольной и панически боялась воды и ме­дицинских манипуляций. Мать, как себя помнит, испытывала ту же триаду страхов, что и ее дочь. Последняя по пробам и психическому развитию имеет правополушарную направленность. Испытала опыт па­дения в 6 месяцев (вероятно, уже сопровождавшийся испугом, вернее, ужасом). На рисунках изображает себя и родителей без рук, что соот­ветствует инфантильному восприятию трехлетнего ребенка.

Следует сказать и о мальчике 10 лет с неврозом страха на момент обращения, обнаруживающем с 5 лет многочисленные страхи. Именно

280

в 5 лет появляется осознание страха смерти у эмоционально чувстви­тельных и впечатлительных детей, в первую очередь у перенесших травмирующий перинатальный и постнатальный опыт. В настоящее время дверь в его комнату должна быть все время открытой. Днем по­стоянно говорит о смерти: "я боюсь умереть, меня не будет", "хочу, чтобы ты (мать) жила вечно". Сам читает перед сном молитву "Отче наш" и говорит как заклинание: "Хочу, чтобы ангелы охраняли мой сон". Робкий, застенчивый, неуверенный в себе (в этом он напоминает свою мать — "трусиху", по ее словам). Отец пассивный и отстраненный от жизни семьи.

При беседе мальчик говорит, что боится темноты как самого страш­ного несчастья в своей жизни, а также комнаты, где может заесть замок и нет никакого окна. Особенно его беспокоят навязчиво повторяющиеся кошмарные сны: "меня засасывает в лабиринт, я внутри лабиринта". До сих пор панически боится застрять в лифте, в чем напрашивается аналогия с его перинатальным опытом.

Сам он от первой беременности, стресс у матери, сильные боли, тя­желые роды. Родился в асфиксии (синим), закричал после хлопка. До­полним, что мать, обладая истерическими чертами характера и поведе­нием типа А, больше всего на свете боялась испортить свою фигуру. Первые дни мальчик был в барокамере, не смог из-за слабости взять грудь (да и мать, как деловая женщина, не очень к этому стремилась). В итоге грудное вскармливание "с грехом пополам" продолжалось 1,5 ме­сяца, зато сосание соски отмечалось до 3 лет, компенсируя нереализо­ванный инстинкт сосания и отсутствие любви матери. Не переносил пеленания и тугой одежды в дальнейшем, что также типично для детей (и взрослых!), перенесших травмирующий перинатальный опыт. Маль­чик всегда боялся любого отсутствия матери (эмоционального оттор­жения или "выкидыша"). К тому же мать не хотела его рожать и была разочарована вдвойне из-за похожести на мужа, с которым она вскоре развелась. Мальчик к 5 годам помимо триады страхов панически боял­ся высоты, медицинских процедур, воды и нечистых сил. Перенес ряд эмоционально травмирующих помещений в больницы и санатории, как и ряд операций. Отметим, что нежеланные дети подвержены статисти­чески большому числу стрессогенных факторов.

"Досталось" и мальчику 13 лет, продолжающему мочиться ночью, будучи нервно и соматически ослабленным. При родах — преждевре­менное отхождение вод, закричал после хлопка, не переносил пелена­ния. Не оставался один в темноте, быстро возбуждался и долго не мог успокоиться. На втором году жизни возникли приступы ложного крупа, затем страх перед удушьем, и в 4 года (!) — отчетливый страх смерти,

281

несмотря на прекращение приступов. Тем самым было обеспечено и появление раннего страха замкнутого пространства как аналога удуше­ния (смерти).

Непростая судьба сложилась и у мальчика 5 лет, "заморыша", как; мы про себя его с сочувствием назвали. Он без конца болеет, никогда не смеется, производит вид тщедушного, потерянного и боязливого. Его трудно разговорить, тем более войти в контакт, и чувствуется, что в нем есть "страшная тайна". Она как раз и заключается в страшных снах: "потерялся" (где же была при этом мать?) и "я пришел к людоеду, а он хотел меня щипцами отщипнуть" (прийти самому (!) к людоеду — это тоже что-то значит). У него 29 страхов из 29, в том числе и рассматри­ваемая триада. Будучи нежеланным (родители — студенты), рождался тяжело и долго, при появлении на свет был синим (асфиксия), тем не менее слабо, но закричал, точнее, пикнул. Отец отказался от него сразу, а мать отдавала то в детский дом (до года!), то в другой город к своей авторитарной матери, выбивавшей без остатка зачатки уверенности в мальчике. Скоро подоспел и отчим с его презрением к эмоциям и стра- [ даниям, "телячьим нежностям", как он выражался. Еще немного — и рождается уже ожидаемая сестра от нового брака, теперь мальчик ста­новится откровенно лишним в семье, изгоем. Неудивительно, что ему только осталось затем навязчиво повторять: "А я не умру, мама?", по­тому что по крайней мере от духовной смерти его стал отделять все бо- { лее прозрачный и постоянно сокращающийся барьер. Фактически он уже умирал несколько раз: нежеланным для появления на свет, родив­шимся в синей асфиксии, с неоднократным обвитием пуповины вокруг шеи, а также когда находился без матери в больнице на втором году жизни, причем в критическом состоянии. Депрессивное мироощущение мальчика, опасение умереть в любой момент, страхи чудовищ, кош­марных снов, а также триада страхов и есть его драматический ответ на безрадостность и жестокость жизни. К тому же любимым занятием ма­тери было бить сына ложкой по лбу.

Представляет интерес сравнение страхов перинатальной триады у детей без нервно-психических нарушений и детей с неврозами, в том числе при неврозе страха.

Из таблицы следует, что все три страха достоверно чаще встречают­ся при неврозах, особенно при неврозе страха.

Анализ приведенных и подобных случаев из нашей практики позво­ляет прийти к следующим обобщающим выводам развития страхов темноты, одиночества и замкнутого пространства:

1) наличие невропатии и травмирующего родового опыта у самих родителей при их рождении, сохраняющихся в долговременной (эмо-

282

циональной) памяти. Этим объясняется в ряде случаев безотчетный страх перед родами у женщин, а у мужчин — присутствия при них, не говоря уже об участии;

"~~^~-^^_^ Всего обследовано детей, чел. Виды страхов, % ^~^~--^^^	Пол ребенка	Без на­руше­ний	Неврозы в целом	Невроз страха
	М	904	279	85
	Д	971	191	62
Страх темноты	М	14	52	74
	Д	19	57	85,5
Страх одиночества	М	11	52	71
	д	16	53	73
Страх замкнутого пространства	м Д	8 10	14 22	26 40

2) выраженный эмоциональный стресс у матери при беременности, осложняющий течение родов;

3. нежеланность или случайность появления ребенка, обусловлен­ные жизненной ситуацией, поведением типа А у родителей, недоста­точно развитым инстинктом материнства и отцовства. Часто это соче­тается с угрозой выкидыша, преждевременным частичным отделением плаценты, преждевременными (внезапными) родами. Все перечислен­ные факторы типичны при более молодом (нередко ^сформировав­шемся) возрасте матери и отца;

4. проблемы, возникающие при беременности, влияют на затяжное течение родов, отсутствие или слабость схваток (потуг), преждевре­менное отхождение вод и сдавление пуповиной. К этому добавим: не­удачное или неэффективное родовспоможение, в том числе чрезмерная физическая или химическая стимуляция родов, частое и не всегда обоснованное кесарево сечение;

5. отсутствие адекватного психологического подхода к роженице как со стороны персонала (грубость), так и со стороны близких (игнорирование, отсутствие поддержки, конфликт). Состояние страха, беспокойства, чрезмерного напряжения у роженицы вместе с наличием сильной, труднопереносимой боли при родах;

6. повышенная эмоциональная чувствительность и впечатлитель­ность родившихся детей, правополушарная направленность их развития;

7. присутствие в жизненном опыте первых лет эмоциональных шо­ковых переживаний и страхов при недостаточном эмоциональном при­нят™ и поддержке со стороны матери (эффект материнской деприва-ции). Как отклик — формирование у детей эмоционально-депривиро-ванного и пессимистического жизненного настроя, неуверенности и

283

нерешительности в качестве предпосылки эмоциональной уязвимости, беззащитности и боязливости в целом.

В итоге, кроме рассмотренной триады страхов появляются и такие сопутствующие им страхи, как страхи нападения, смерти, воды (в том числе стихии — наводнения), а также боли как крайне неприятного фи­зического воздействия.

Следует заметить, что не нужно спешить с отрезанием пуповины, во всяком случае, до полного прекращения ее пульсации и соответствую­щего обезболивания. Отрицательным событием раньше было искусст­венное разлучение с матерью, когда новорожденного приносили на вторые, а то и третьи сутки. Теперь ранний контакт с матерью действу­ет положительным образом прежде всего на беспокойных и нервно расстроенных детей (раньше все было наоборот, именно таких детей приносили на третьи, а то и на четвертые сутки). Но ранний контакт с матерью срабатывает только при создании соответствующей атмосфе­ры, отсутствии большого количества взрослых, шума, яркого света, резкого поднятия акушеркой новорожденного высоко вверх. В послед­нем случае возможен испуг с развитием в последующие годы страха высоты.

Обратим внимание на отражающие триаду страхов клинические ди­агнозы у детей, преимущественно в виде истерического невроза и нев­роза страха, что подчеркивает эмоциональность, впечатлительность и правополушарную направленность развития. Типичным будет и недос­таточное влияние отца, не способного стабилизировать в дальнейшем эмоциональные проблемы детей, или же его отсутствие в семье.

Итак, основополагающими факторами развития рассматриваемой триады страхов у детей будет гормонально опосредованное "подкреп­ление" у них беспокойства со стороны матери при беременности, по- I стоянно сжимающееся до критических пределов пространство матки при родах, прогрессирующая нехватка кислорода (гипоксия) и трудно­преодолимые препятствия для прохождения по родовым путям. Все это способствует нарастанию беспокойства до степени инстинктивно про­являемого страха, воплощенного в дальнейшем в виде страха смерти. Последний не обязательно является консуммацией триады страхов, но находит наибольшее выражение в страхе замкнутого пространства (клаустрофобии), испытывается безотчетный, панический страх или ужас при едавлении в толпе, давке, особенно когда жарко и душно, не хватает кислорода и отсутствует возможность незамедлительного вы­хода. Здесь очевидна глубинная рефлекторная связь с травмирующим перинатальным опытом.

284

В заключение скажем, что индивидуальная психологическая диаг­ностика страхов у детей с учетом перинатального и раннего жизненно­го опыта будет условием их успешной психологической коррекции и психотерапии, о чем речь пойдет в следующей работе.

Скворцов Игорь Арнольдович — сведения об авторе представлены _в главе 3. Данная статья с согласия И.А. Сквориова составлена на основе выдержек из его книги "Развитие нервной системы у детей" (М., 2000).

А. И. Скворцов

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД СТРУКТУРНОГО И ФУНКиИОНАЛЫНОГО СОЗРЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Дегибернация новорожденного происходит вскоре после рождения, чаще в первые же минуты. С прекращением пуповинного кровоснаб­жения и с началом самостоятельного дыхания в крови новорожденного снижается концентрация материнских гибернационных веществ, от ко­торых организм ребенка полностью освобождается ко второму часу первых суток жизни.

Сразу же после рождения На новорожденного "обрушивается" це­лый поток чрезвычайно мощных и новых для него воздействий внеш­ней и внутренней сред: а) гравитация (после внутриутробного пребыва­ния в условиях, близких к невесомости); б) резкое усиление (по сравне­нию с внутриутробными условиями) сенсорных афферентных потоков — прежде всего зрительных, слуховых и тактильных; в) включение со­вершенно новых механизмов дыхания (через легкие) и питания (через желудочно-кишечный тракт), а также измененных условий кровообра­щения (с отказом от пуповинного пути).

Если, благодаря материнской интранатальной гибернации, ребенку удается относительно благополучно перенести гипоксию и травму моз­га в родовом периоде, то после рождения и дегибернации ребенок оста­ется один на один с новыми средовыми условиями, которые вызывают нарушения ряда стабильно функционировавших во внутриутробном периоде жизненно важных систем (деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания и др.), а также существенные изменения в работе мозга. Именно мозгу новорожденного необходимо в первую очередь адаптироваться к новой средовой обстановке, но внезапно обрушив­шиеся на него воздействия столь интенсивны, что прежде всего подав­ляют, блокируют ранее имевшиеся функциональные возможности (как бы "обнуляя" их)...

К концу первых суток после рождения возникает угнетение боль­шинства из этих "внутриутробных функций", вплоть до полного их ис­чезновения. Ребенок не видит и не слышит, практически не реагирует на внешние сигналы, не держит голову, сохраняются лишь сосательный и шаговый автоматизмы. Вместе с тем такое функциональное угнете­ние под влиянием средовых факторов возникает не мгновенно, а на протяжении первых 12 часов после рождения, в течение которых на

© Скворцов А.И., 2005 286

фоне прогрессирующего угнетения еще сохраняются остаточные функ­циональные возможности "уходящего" внутриутробного периода.

Эти первые 12 часов жизни называют "имитационным периодом".

Новорожденный в эти часы еще держит голову, внимательно "рас­сматривает" окружающий его мир, иногда повторяет некоторые движе­ния врача (например, вслед за врачом высовывает язык). Во второй по­ловине первых суток "внутриутробные функции" полностью исчезают, на первый план выступают явления угнетения мозга.

Лишь спустя 5—7 дней мозг вновь обретает способность принимать средовую информацию и постепенно начинает сложный и долговре­менный процесс адаптации организма ребенка к внешней среде. Кле­точным субстратом адаптации мозга является запуск и развитие денд­ритного ветвления, формирование новых сетей межнейрональных свя­зей, в которых как в зеркале отражается окружающая ребенка среда, точнее именно взаимодействие со средой и "строит" сети нейронов, на базе которых в дальнейшем будут формироваться постнатальные функ­циональные системы.

Рождение и связанные с ним массированные и качественно новые сенсорные, гравитационные и висцеральные воздействия определяют своеобразный поворотный момент в развитии мозга, служат сигналом к функциональному "обнулению" — отказу от многих внутриутробных функций и почти одновременно — к запуску в мозге процесса дендрит­ного ветвления, направленного на формирование функциональных систем.

Дендритное ветвление обусловливает увеличение массы каждого нейрона в 3—5 раз. Как уже было отмечено, масса мозга к моменту ро­ждения составляет 350—400 г, что в 3—3,5 раза меньше массы мозга взрослого человека. Учитывая, что к моменту рождения мозг распола­гает всей суммой отпущенных ему нейронов (в течение жизни он будет лишь терять их), следует полагать, что увеличение массы мозга проис­ходит прежде всего за счет увеличения массы каждого нейрона, пере­живающего процесс дендритного ветвления, но также и вследствие продолжающегося размножения, дифференциации и миграции клеток глии...

Разница в объеме между этими зонами левого и правого полушарий обусловлена степенью дендритного ветвления, за счет которого "работающая" левая речевая зона примерно в 3—4 раза больше, чем "неработающая" и не имеющая такого дендритного ветвления правая неречевая зона. При этом количество нейронов, размещенных в обеих зонах, примерно одинаково...

Наиболее интенсивно процесс аксо-дендритного спраутинга (вет­вления) протекает в первые 2—3 месяца жизни (со 2-й по 8—12 неде-

287

ли), когда на первом этапе отражения факторов внешней среды и адап­тации к ним первоначально формируются избыточные дендритные ветвления и избыточные межнейрональные связи, из которых в даль­нейшем при создании функциональных систем будут отбираться лишь наиболее функционально эффективные. Этот период назван нами кри­тическим постнатальным периодом.

После первой недели жизни, когда мозг в новых постнатальных ус­ловиях лишь настраивается на будущий прием поступающей средовой информации, ребенок, благодаря активному дендритному ветвлению и созданию нейронных сетей, впервые приобретает возможность пассив­но принимать, "фиксировать" поступающую зрительную, слуховую, тактильную и другую информацию, следовать за ней глазами и голо­вой, заново учится удерживать голову в вертикальном положении, раз­жимать кулачки. Таким образом, в критическом постнатальном перио­де мозг пассивен по отношению к среде, активного взаимодействия с внешним миром, поиска новых контактов еще не происходит.

Дендритное или аксо-дендритное ветвление, его полнота, соответст­вие конкретным задачам функциональной системы имеют решающее значение для многогранного отражения внешней среды и адаптации к ней...

Так же, как процесс ветвления дендритов отдельного нейрона (вначале оно избыточное, с последующим отбором эффективных вет­вей), функциональная система проходит в своем развитии несколько стадий, направленных на отработку конкретной функции. Вначале формируются избыточные межнейрональные связи как по количеству задействованных нейронов, так и по количеству связей между ними. В этот период система "открыта" и для включения в нее дополнительных нейронов, и для приема разнородной информации от внешних по от­ношению к ней отделов мозга...

Следующий этап развития функциональной системы связан с осу­ществлением общей для нервной системы тенденции к автоматизации функций, которая реализуется путем "сужения" функциональной сис­темы — отбора внутри нее минимума функционально наиболее эффек­тивных нейронов, наиболее эффективных ветвей дендритного дерева и их связей, а также путем ограничения и минимизации поступления в функциональную систему внешней информации. В результате система становится "закрытой", а значительная часть ранее работавших в ней нейронов оказывается функционально незанятой, резервной. Именно из этой части незадействованных в работе "закрытой" функциональной системы нейронов апоптоз "выбирает" те 150 тысяч нейронов, которые мы ежедневно теряем.

288

Критический постнатальный период является "критическим" не только в связи с интенсивной арборизацией нейронов, но, главным об­разом, потому, что самые различные неблагоприятные факторы внеш­ней и внутренней сред, воздействующие на мозг в этом периоде, вызы­вают однотипный негативный эффект в виде блокирования процесса дендритного ветвления с "застыванием" развития нейронов на началь­ной стадии дендритной арборизации и образованием аномальных нерв­ных клеток с огрубленным дендритным деревом. Такие нейроны с ано­мальными огрубленными дендритами, мало способные к формирова­нию межнейрональных связей, не могут обеспечить нормативное раз­витие функциональной системы, что неизбежно приводит к функцио­нальному дефициту.

Факторами, приводящими к такому огрублению (точнее, аномаль­ному развитию) дендритного дерева, могут быть последствия антена­тальной и интранатальной гипоксии плода, родовой травмы мозга, "вынесенные" в критический постнатальный период и впервые прояв­ляющиеся в нем в связи с генетически запрограммированным началом дендритного ветвления, а также различные токсические воздействия, как эндогенного, так и экзогенного (в том числе и материнского) про­исхождения, аномальные сдвиги в обмене веществ наследственной и ненаследственной природы, интранатальные и ранние постнатальные инфекционные и сосудистые поражения мозга и др.

Во всех этих случаях морфологическим субстратом (на нейрональ-ном уровне) будущего функционального дефицита является аномальное развитие (огрубление) дендритного дерева, почему и сам функциональ­ный дефицит будет носить в основном однотипный характер, отражая в общем однотипные закономерности нарушений структурного и функ­ционального созревания мозга в постнатальном онтогенезе. Таким об­разом, для реализации блокирования развития дендритного ветвления важен не столько тип и характер неблагоприятного воздействия, сколь­ко сама его "неблагоприятность" и временной фактор — "привязан­ность" по времени к первым дням и неделям после рождения (в этот же период фиксируются и реализуются неблагоприятные воздействия на плод, имевшие место в анте- и интранатальном периодах).

К критическому постнатальному периоду относится и еще один нейроонтогенетический феномен — явление импринтинга, или запе-чатлевания. Феномен импринтинга впервые был описан в 20-х гг. XX в. Конрадом Лоренцем (1903—1989), замечательным австрийским зооло­гом... К. Лоренц заметил, что гусенок, вылупившись из яйца, неизмен­но следует всюду за первой конкретной тенью, которая в этот момент оказывается рядом с ним, воспринимая ее как тень своей матери. В по-

19 Зак. 38

289

давляющем большинстве случаев это и оказывается его мать-гусыня, цо если это не мать, а, например, человек, то гусенок будет всюду след₀_ вать за ним, как за своей матерью. Он как бы запечатлевает (импринтингирует) первое двигающееся существо, которое оказалось около него в момент появления на свет (рождения), причем именно это запечатлевание определяет все дальнейшее поведение гусенка как по отношению к "хозяину" первой тени, так, вместе с ним, — и ко всему окружающему миру...

Анализируя феномен импринтинга на примере гусенка, необходимо признать, что к моменту выхода из яйца в гусенке уже заложена еще нигде и никогда не реализованная потенциальная способность следо­вать за матерью в случае ее появления в момент, непосредственно сле­дующий за вылуплением из яйца. Очевидно, во-первых, что эта потен­циальная способность, главным образом, обусловлена генетической программой развития при минимальной вероятности участия в ее под­готовке внешней среды, во-вторых, она реализуется только в первые минуты после появления гусенка на свет и под влиянием конкретного средового стимула — движущейся тени матери, наконец, в-третьих, следование за матерью — это не простое движение или двигательный акт, а сложная поведенческая реакция, в которой тесно взаимодейству­ют генетически обусловленный поведенческий стереотип и конкретные средовые воздействия...

Поведенческие реакции организма не определяются средой, они це­ликом готовятся в бессредовом режиме до рождения, но могут впервые реализоваться только при условии специфического средового воздей­ствия и в дальнейшем адаптируются, "подгоняются" к той конкретной средовой обстановке, в которой будет жить и проделывать свой онто генетический путь конкретный живой организм.

Сегодня очевидно, что феномен импринтинга универсален, присущ всем живым организмам, развивающимся по генетической программе, не только многоклеточным, но и одноклеточным. Без импринтинга не­возможно предвидение основных внешних воздействий, с которыми может встретиться в онтогенезе организм, и нет заранее выработанных средств для взаимодействия с этими внешними факторами. С другой стороны, феномен импринтинга как механизм реализации генетической программы в конкретных средовых условиях позволяет постепенно и последовательно осваивать в онтогенезе новые навыки и умения: орга­низм как бы дорастает до соответствующих критических периодов сво­его развития, встречая по мере развертывания генетической программы все новые специфические сигналы ее реализации — факторы внешней среды.

290

Критический постнатальный период для новорожденного ребенка также наполнен импринтинговыми событиями, главным образом, свя­занными с новым "наружным" общением с матерью. Прежде всего — это сосательное поведение, о котором будет сказано несколько ниже, а также другие формы запечатлевания внешних и внутренних процессов, с которыми ребенок впервые встречается после рождения и по которым "строит" свои "ответные" поведенческие реакции, свое дальнейшее раз­витие. "Запечатлеваться" и сказываться на дальнейшей судьбе организ­ма могут не только факторы внешней среды, но и внутренние процес­сы, протекающие в самом организме, в частности, по-видимому, и мо­лекулярные события, которыми чрезвычайно богат критический пост­натальный период.

Как уже было отмечено, для критического постнатального периода характерно интенсивное дендритное ветвление нейронов с образо­ванием большого числа новых межнейрональных соединений (синапто-генезом). Синаптогенез нуждается в мембранных рецепторах, в связи с чем в первую очередь начинается синтез наиболее легких и подвижных рецепторов — ганглиозидов...

Подъем содержания ганглиозидов в мозге начинается за несколько недель до рождения и продолжается в течение нескольких недель после рождения, в том числе во время критического постнатального периода. В конце критического постнатального периода содержание ганглиози­дов в мозге стабилизируется и в дальнейшем поддерживается на отно­сительно постоянном уровне. Происходит как бы "запечатлевание" это­го достигнутого в конце критического постнатального периода уровня как контрольного, и отклонение от него в сторону повышения или сни­жения, регистрируемое в первые дни и недели после рождения, может манифестировать на последующих этапах онтогенеза нарушениями развития психоневрологических функций...

При отклонении в сторону повышения возникает риск развития у ребенка интеллектуально-познавательной недостаточности, а при от­клонении в сторону понижения в эксперименте (при блокировании ганглиозидов специфическими антителами у новорожденных щенят) у растущих животных постепенно проявляются неврологические нару­шения, напоминающие клинику детского церебрального паралича у де­тей, а морфологически в коре мозга наблюдаются нейроны с огрублен­ным дендритным деревом. В связи с этим уровень содержания в мозге ганглиозидов в критическом постнатальном периоде может использо­ваться в качестве прогностического критерия полноценности формиро­вания психоневрологических функций на отдаленных стадиях развития ребенка.

19*

291

Вероятно, и другие биохимические показатели могут "запечатле­ваться" на различных этапах критического постнатального периода и затем влиять на течение дальнейшего нейроонтогенеза. При ряде на­следственных заболеваний обмена веществ метаболические нарушения вызывают повреждение мозговых структур, а затем и функциональные нарушения лишь в случае, если временные параметры их действия ох­ватывают ранний постнатальный период. Если тем или иным способом заблокировать образование вредных метаболитов в раннем возрасте ребенка, то в дальнейшем они уже не вызывают столь грубого повреж­дения в мозге и функционального дефицита. Например, при фенилке-тонурии реальный эффект по профилактике судорог и умственной от­сталости оказывает назначение в ранние постнатальные сроки диеты, ограничивающей избыточную концентрацию фенилаланина в крови. Токсическое действие метаболитов фенилаланина на миелиновые структуры мозга значительно выражено на ранних стадиях онтогенеза, когда идет активное формообразование в мозге.

К проблеме импринтинга в критическом постнатальном периоде имеет непосредственное отношение и кажущаяся парадоксальной уди­вительная способность новорожденного вскоре после появления на свет осуществлять сложнейшие двигательные акты, связанные с соса­тельным поведением, — захват соска матери, высасывание молока и глотание. При утрате во взрослом состоянии навыков жевания и глота­ния (например, при поражении в области ствола головного мозга соот­ветствующих нервных центров) научиться им заново практически не­возможно. Тем замечательнее врожденное умение ребенка сосать грудь матери.

Исследования сосательного поведения новорожденных млекопи­тающих, проведенные в течение последних 30 лет, свидетельствуют, что все сложнейшие автоматизмы, входящие в комплекс сосание— глотание, формируются внутриутробно под контролем гигантских мультиполярных нейронов, расположенных в ретикулярной формации ствола мозга, в окружности и непосредственной близости от двигатель­ного ядра тройничного нерва (регулирующего у взрослых функцию же­вания).

Развитие этих нейронов, по-видимому, происходит афферентно-независимо, поскольку экспериментальное прерывание афферентных (чувствительных) путей к ним от чувствительных рецепторов губ и ро­товой полости не приводит к каким-либо заметным изменениям их ра­боты и трофики. Отсюда делается вывод о подчиненности развития этих нейронных групп не средовым влияниям, а исключительно гене­тической программе.

292

ч

Следует, несколько отступая от темы, оговориться, что общим принципом функционирования нервной системы и всех ее отделов яв­ляется рефлекторный принцип, т.е. принцип отражения, и любая функ­циональная деятельность в мозге должна иметь афферентный приток. Поэтому абсолютно афферентно-независимых нейронных систем су­ществовать не может. Вместе с тем другим важнейшим принципом жи­вого является сочетание постоянного взаимодействия организма с ок­ружающей средой и относительной автономности организма от той же среды. В обеспечении автономности, независимости и организма, и его мозга от средовых влияний большая роль принадлежит ретикулярной формации ствола — неспецифической системе мозга, осуществляющей контроль за всеми восходящими и нисходящими информационными потоками, проходящими через ствол мозга...

По-видимому, именно резервы ретикулярной формации и исполь­зуют в качестве афферентного обеспечения так называемые безаффе­рентные, или афферентно-независимые, нейронные системы, регули­рующие под контролем генетической программы функциональное со­зревание сосательных автоматизмов во внутриутробном периоде. Од­нако, как стало очевидным, выработанных внутриутробно сосательных автоматизмов недостаточно для овладения ребенком сосательным по­ведением. Непременным условием реализации сосательного поведения служит своевременное появление соска матери.

В экспериментах, проведенных на новорожденных котятах, сразу после рождения перерезался лингвальный (языковый) нерв, несущий афферентную (чувствительную) информацию от губ и ротовой полости котенка к "сосательным" центрам ствола мозга. Оказалось, что проопе­рированные котята не могли захватывать сосок матери и сосать. Одно­временно у них наблюдалось так называемое ложное сосание: котята совершали стереотипные ритмические сосательные движения, не на­правленные на сосок матери, реально осуществлять акт сосания они не могли. При этом примерно 1/4 часть прооперированных котят погибла через несколько дней, несмотря на полноценное зондовое питание.

Сосок матери доступен котенку, но у него блокирована чувстви­тельность губ и ротовой полости, и информация от соска матери не приходит к стволовым сосательным центрам. Гибель котят связана не с недостатком питания, а с несостоявшимся импринтингом, с "несты­ковкой" в генетически запрограммированный момент эндогенной го­товности к сосанию с адекватным средовым воздействием, с невоз­можностью трансформации эндогенно сформированного во внутриут­робном периоде сосательного стереотипа в законченную функцию со-

293

сания как поведенческого акта, в результате чего страдает вся даль­нейшая программа развития функций мозга.

Исследования показали, что гигантские мультиполярные нейроны ствола мозга относятся к так называемым командным нейронным сис­темам, которые, располагаясь в различных отделах мозга, обеспечива­ют внутриутробную подготовку (в соответствии с генетической про­граммой) конкретных поведенческих реакций, которые будут реализо-вываться в формы поведения только под влиянием специфических "сигнальных" воздействий внешней среды (которые играют роль триг­геров) в фиксированные и оптимальные для этого временные отрезки онтогенеза.

Командные нейронные системы афферентно-независимы и при вы­ключении или ограничении афферентного притока импульсов к ним (афферентная депривация) практически не страдают. Их работа генети­чески обусловлена, и независимо от изменяющихся условий среды они гарантируют внутриутробную подготовку той или иной функции к ее реализации в постнатальных условиях. После рождения к подготовке функции, наряду с командными нейронами, подключаются нейронные системы, целиком зависимые от средовых воздействий — афферентно-зависимые: ограничение афферентного притока к этим нейронам при­водит к их деструкции и гибели. Существуют и третьи нейрональные системы, занимающие как бы промежуточное положение, они относи­тельно афферентно-зависимые, при афферентной депривации не гиб­нут, но перестраиваются, приобретая черты первого или второго типа.

Интеграция этих трех нейрональных систем (афферентно-незави-симой командной, афферентно-зависимой и промежуточной) происхо­дит в строго определенный онтогенетический период (для акта сосания сразу после рождения), обеспечивает функцию импринтинга — транс­формацию эндогенного поведенческого стереотипа, сформированного в соответствии с генетической программой, в поведенческую функцию, "оживленную" конкретными специфическими средовыми воздействия­ми и направленную на отражение внешней среды и взаимодействие с ней. Вместе с тем следует отметить, что указанная трансформация со­держит в себе отказ от старого во имя развития качественно нового функционального уровня...

Сосательный стереотип созревает внутриутробно "в недрах" ко­мандной нейронной системы — под контролем генетической програм­мы и афферентно-независимо от внешней среды. Сосательный ритми­ческий стереотип появляется у плода в последние недели или дни внут­риутробного периода и с ним ребенок рождается на свет. Так же, как и другие внутриутробные функции и "навыки" плода, сосательный сте-

294

реотип [ сразу после рождения подвергается подавляющему, тормозному воздеисствию сверхмощных и новых средовых факторов — гравитация, новые внешние сенсорные воздействия (зрительная, слуховая и так-тильна^ информация), новые висцеральные функции дыхания, пищева­рения % кровообращения.

При,! благополучном рождении ребенка и своевременном предъявле­нии ем^у соска матери рецепторы губ и ротовой полости получают гене­тически предвиденную и ожидаемую ими триггерную информацию, в резулы_тате чего стимулируется активность стволовых афферентно-за-висимьух нейронных систем. Последние взаимодействии с промежу­точными нейронными системами стимулируют командные нейронные систем_{[Ы и} интегрируются с ними, обеспечивая трансформацию эндо­генного сосательного стереотипа в ориентированное на среду (на сосок матери}) сосательное поведение...

Бла_1ГОдаря состоявшемуся сосательному поведению ребенок стано­вится Неотъемлемой частью матери, стимулируя и регулируя не только сложною вертикальную систему лактации, но и целый каскад различ­ных превращений в организме кормящей женщины от метаболических, эндокрэинных сдвигов до существенной психологической трансформа­ции, перестройки высшей нервной деятельности.

С другой стороны, и для новорожденного сосок матери (в общем комплексе материнского воздействия, включающего тактильную, тем­пературную информацию и др.) становится неотъемлемым компонен­том функции сосания. Функциональная система, обеспечивающая соса­тельное поведение, как бы экстраполирует, выходит за пределы орга­низма ребенка во внешнюю среду, включая в себя как свою составную и необходимую часть материнскую грудь и сосок.

Переход от эндогенного функционирования к взаимодействию с внешней средой является не только существенной основой индивиду­ально^ развития, но и его важнейшим стимулом, своеобразным "стремлением", внутренней мотивацией. По-видимому, закономерным является то, что в живом организме уживаются две в общем противо­положные тенденции во взаимодействии с внешней средой. С одной сторо_ЧЫ) это стремление организма к автономности, независимости и защищенности от средовых воздействий, а с другой — непреодолимое "стре^_Ление-желание" к объединению со средой, к включению в себя, в свои функциональные системы ее компонентов.

Позволяя себе некоторое отступление, следует отметить, что "стрем­ление организма к "расширению себя" за счет внешней среды, а также ^и "^стэемление" мозга к экстраполяции сферы деятельности своих функциональных систем на среду, как своеобразный "принцип удо-

295

вольствия", является движущей силой, существенным внутренним дви­гателем онтогенеза, по крайней мере в той его части, которая относится к развитию. Организм не просто развивается, он стремится к развитию, к восходящему движению по онтогенетическому пути, для него разви­тие радостно и желаемо. Феномен "стремления к развитию", являясь важнейшим залогом выполнения генетической программы, обеспечи­вается самой же генетической программой...

Генетическая программа с помощью командных нейронов на месте будущих функциональных систем готовит свои эндогенные функцио­нальные разработки под конкретные будущие средовые явления, встре­ча с которыми ожидается и является целью эндогенного этапа развития.

Указанная закономерность актуальна для всех функций, которые ос­ваивает организм на жизненном пути, причем для каждой функции ге­нетически уготовлен определенный период онтогенеза, оптимальный для ее становления. Базисные функции, такие как сосание, от которых зависит не только пищевое обеспечение, но и дальнейшее развитие других функциональных систем, формируются эндогенно во внутриут­робном периоде, чтобы реализоваться сразу после рождения. Другие функции (шаг, зрение, слух, речь и др.) также формируются эндогенно, но в постнатальном периоде, и реализуются в поведенческие реакции под влиянием своих специфических средовых условий.

Наряду с сосанием к важнейшим функциям, на базе которых разви­ваются другие функциональные системы, относится шаговый автома­тизм. Командные нейронные системы, обеспечивающие формирование шагового автоматизма, подготавливают его еще во внутриутробном пе­риоде: съемки плода в утробе матери свидетельствуют о функциониро­вании шаговой системы движений плода: поднимание правой руки со­провождается опусканием левой при одновременном опускании правой ноги с подниманием левой; движения шеи с поворотом головы вправо и влево вызывают противоположные суммарные позы конечностей и туловища, напоминающие левую и правую установки фехтовальщика. Шаговая установка играет существенную роль в группировании тела плода как в утробе матери, так и в родах.

Полагают, что командные нейроны, управляющие шагом, локали­зуются в ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга в ок­ружности четвертого желудочка и центрального ликворного канала по всей длине спинного мозга и мозгового ствола, объединяя двигатель­ные центры конечностей и туловища с ядрами добавочного нерва ство­ла, а после рождения, вероятно, и с лабиринтными ядрами слухового нерва. Шаговый автоматизм, несмотря на мощное гравитационное воз­действие после рождения, сохраняется благодаря включению лаби-

296

ринтных, проприоцептивных и тактильных средовых воздействий. На его базе формируются кардинальные двигательные навыки перевора­чивания на бок, живот и на спину, ползания, ходьбы и т.п.

Однако уже первые этапы постнатального развития существенно изменяют шаговый автоматизм: переворачивание ребенка на живот и спину еще нуждается в участии мышц шеи, но уже ползание и тем бо­лее ходьба требуют функционального разъединения вначале рук и ног от шеи (ползание), а затем и ног от рук (ходьба). Много позже, в до­школьном периоде (в преддверии обучения тонкой моторике кисти и письму) произойдет функциональное освобождение рук от ног — вер­тикальная шаговая система как бы разобщается на отдельные функцио­нальные системы.

Во второй половине критического постнатального периода, на вто­ром месяце жизни происходит еще один важнейший нейроонтогенети-ческий процесс — объединение периферического и центрального отде­лов основных анализаторов. Наиболее детально этот процесс постна­тального созревания и интеграции изучен в отношении зрительного анализатора, главным образом, благодаря исследованиям лауреатов Нобелевской премии за 1981 г. — Д.Х. Хьюбела и Т. Визела. Зритель­ный анализатор включает в себя различные мозговые структуры, но ос­новной информационный зрительный путь проходит от глаза к наруж­ным коленчатым телам и от них — к зрительной коре затылочной доли.

Процесс созревания зрительного анализатора проходит несколько стадий. К середине эмбрионального периода уже сформированы глаз­ные яблоки и нейроны наружных коленчатых тел, однако их интегра­ция произойдет несколько позже: сейчас нейроны наружных коленча­тых тел готовят свои мембранные рецепторные поля для синаптогенеза — приема аксонов, направленных зрительными нейронами сетчатки глаза. К моменту рождения уже налажена синаптическая связь зрительных нейронов сетчатки со зрительными нейронами наружных коленчатых тел и практически сформирована корковая зрительная система, однако ее нейроны еще "слепы", поскольку только готовят свои рецепторные поля к синаптической интеграции с аксонами от зрительных нейронов наружных коленчатых тел.

К этому моменту ребенок еще не видит, точнее, не осознает и не расшифровывает принятую сетчаткой информацию, срабатывает толь­ко рефлекторная реакция зрачка. На втором месяце жизни световые сигналы (которые и раньше воздействовали на глаза ребенка) становят­ся триггерными и стимулируют запуск следующего этапа развития зри­тельного анализатора: происходит интеграция периферического его от­дела (от глаза до наружных коленчатых тел) с центральным корковым.

297

Начинается корковое зрение, ребенок учится видеть и осмысливать увиденное.

Авторы проводили эксперименты на новорожденных котятах со зрительной депривацией (ограничение или полное лишение котенка световой информации), которую обеспечивали путем сшивания век но­ворожденных котят или содержания их в темноте. Во всех этих случаях к концу второго месяца жизни котята оказывались слепыми, в связи с несостоявшейся состыковкой периферического и центрального отделов зрительного анализатора, для которой генетической программой "отведен" оптимальный период — второй месяц жизни.

В дальнейшем для обеспечения включения корковых нейронов уже может быть недостаточно обычного освещения глаз котенка, необхо­дима форсированная и настойчивая световая стимуляция зрительных рецепторов, а от них и всей вертикальной системы зрительного анали­затора от глазных яблок до затылочной коры. Оптимальный период развития зрения (второй месяц жизни) уже прошел, и для восстановле­ния зрительной функции теперь требуется избыточная специфическая стимуляция сетчатки глаз, без которой котенок может остаться слепым. Чем позже предпринимается стимуляция, тем менее вероятным стано­вится полное восстановление (точнее, становление) зрения.

По-видимому, второй месяц жизни является критическим не только для развития зрения, но также и для слухового анализатора и др. Такой же, но несколько более растянутый по времени и отдаленный от рож­дения оптимальный период имеется и для развития речи (от 1,5 до 3— 4 лет). Хорошо известно, что дети-"маугли" навсегда лишаются воз­можности научиться говорить и остаются немыми, если попадают в че­ловеческое общество после 5 лет.

У детей-"маугли" вследствие общения не с людьми, а с животными корковый центр, запрограммированный как речевой, реализуется как неречевой. В нем не происходит своевременного развития дендритного ветвления нейронов, отражающего человеческую речь, точнее, денд­ритное ветвление развивается аномально, отражая неречевое общение с животными. Речевая функциональная система развивается как нерече­вая, но в соответствии с обычным планом своего развития — вначале как открытая, а затем как закрытая. После "закрытия" функциональной системы развитие речи становится невозможным даже в обществе людей.

Таким образом, после истечения оптимального срока, определенно­го генетической программой для развития той или иной функции мозга, соответствующая функциональная система оказывается закрытой, не­зависимо от того, получила она или нет адекватное средовое воздейст­вие. Отражение в строго фиксированные оптимальные сроки внешних

298

воздействии, адекватных задачам неироонтогенеза, происходит в виде дендритного ветвления и образования нейрональных сетей и обеспечи­вает нормативное формирование и нормативное закрытие функцио­нальной системы.

Султанова Альфия Сергеевна — сведения об авторе представлены в главе 3. Данная статья написана специально для хрестоматии.

А.С. Султанова

СТАНОВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКОЙ "КОНиЕГШИИ ДЕФЕКТА"

РЕБЕНКА МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОТКЛОНЕНИЯМИ

В РАЗВИТИИ ИЛИ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Сложная демографическая ситуация, отмечающаяся в настоящее время в нашей стране, усугубляется повышением уровня заболеваемо­сти детей младенческого и раннего возраста, увеличением числа детей с врожденной патологией и различными отклонениями развития. По данным государственной статистики, из общего числа детей-инвалидов до 70% признаются инвалидами и имеют те или иные ограничения по состоянию физического и психического здоровья вследствие причин, относящихся к периоду внутриутробного развития и раннего детства; при этом наиболее часто причиной инвалидности детей становятся бо­лезни нервной системы и органов чувств [9]. В связи с этим особенно остро стоит проблема раннего выявления патологии и ранней помощи детям с отклонениями развития. Между тем в нашей стране психологи­ческие коррекционно-реабилитационные программы для детей раннего возраста с аномалиями развития только начинают разрабатываться. При этом очевидно, что в любые такие программы должны входить анализ и коррекция детско-родительских отношений; родители должны быть включены в коррекционный и образовательный процессы. Кроме того, семьи, воспитывающие ребенка с какими-либо нарушениями, са­ми нуждаются в поддержке специалистов, психологической помощи. Неготовность родителей к рождению ребенка с нарушениями развития, несоответствие образа ожидаемого ребенка и реального положения, ис­каженные или неполные представления о дефекте ребенка и возможно­стях его преодоления могут привести к серьезным нарушениям детско-родительских отношений или к отказу от ребенка. В связи с этим мы сочли необходимым остановиться на анализе субъективной "концепции дефекта", которая формируется у родителей ребенка с врожденной па­тологией или отклонениями развития.

В отечественной психологии традиционно уделяется значительное внимание проблеме субъективной стороны заболевания, явлению от­ражения заболевания в сознании человека при психической или сома­тической патологии. Этот интерес обусловлен, прежде всего, высокой значимостью данной проблемы как для понимания механизмов разви­тия различных вторичных дефектов, отклонений развития личности,

© Султанова А.С, 2005 300

так и для разработки адекватных средств психологической помощи. Для обозначения феномена субъективного отражения заболевания в отечественной психологии используется термин "внутренняя картина болезни" (ВКБ); в западной — "сотрНапсе", "сорт§" ("стратегия пре­одоления заболевания и его последствий"), "Шпезз Ъепауюиг" ("меди­цинское поведение" — поведение человека при заболевании, участие в лечебном процессе), которые, на наш взгляд, отражают главным обра­зом мотивационный и эмоциональный уровни ВКБ. Однако практиче­ски все исследования ВКБ проводятся на материале тяжелой соматиче­ской патологии у взрослых больных; лишь единичные работы посвя­щены анализу ВКБ больных детского возраста и с врожденной патоло­гией. Для нас важно отметить, что в этих работах показывается значи­тельная роль родителей в формировании ВКБ детей (чем младше ребе­нок, тем в большей степени выражено это влияние). Многими исследо­вателями было показано, что ВКБ ребенка является интериоризирован-ной концепцией болезни родителей, и основная линия формирования ВКБ ребенка — от интерпсихического к интрапсихическому [3; 6; 7 и др.]. Между тем ни родительская "концепция болезни" ребенка, ни эта­пы ее формирования не становились самостоятельным предметом ис­следований. Особое значение эта проблема имеет для исследования особенностей психического развития при наличии у ребенка врожден­ной или раннеприобретенной патологии. Можно предположить, что от имеющихся у родителей представлений о дефекте ребенка непосредст­венно зависят применение той или иной воспитательной стратегии, оп­ределение соотношения требований к ребенку и его реальных возмож­ностей, а также действия родителей, направленные на преодоление по­следствий дефекта, будь то соматическая врожденная патология, недо­ношенный ребенок, генетические аномалии и пр.

Таким образом, наше основное предположение состоит в том, что у родителей ребенка младенческого возраста с отклонениями в развитии формируется особое психическое новообразование, в той или иной ме­ре встраивающееся в образ ребенка, влияющее на действия родителей, направленные на преодоление последствий заболевания, на родитель­ское отношение к ребенку и, тем самым, на психическое развитие ре­бенка в целом, — концепция дефекта ребенка (КДР).

По аналогии с уровневой структурой внутренней картины болезни, предложенной В.В. Николаевой (1987), мы будем рассматривать КДР как сложное структурированное образование, включающее, по крайней мере, четыре уровня психического отражения дефекта: 1) чувственный, уровень ощущений (в данном случае имеются в виду не интрацептив-

301

ные, а экстероцептивные ощущения — зрительные, тактильные, слухо­вые и пр.); 2) эмоциональный, связанный с различными видами реаги­рования на заболевание, дефект развития ребенка и его последствия; 3) интеллектуальный, связанный со знаниями, представлениями о забо­левании, состоянии здоровья ребенка, с размышлениями о причинах дефекта и его возможных последствиях; 4) мотивационный, связанный с определенным отношением родителей к заболеванию или дефекту ребенка, с изменением образа жизни и поведения при воспитании ре­бенка, с актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья ребенка.

Рассматривая этапы формирования КДР, мы'будем опираться на модель внутренней картины болезни, предложенную Г.А. Ариной и А.Ш. Тхостовым (1989, 1990), пересмотрев, однако, содержание со­ставляющих ВКБ (поскольку речь идет не об отражении собственного заболевания в самосознании, а о субъективном отражении дефекта раз­вития ребенка, изменяющем образ ребенка). При выделении структур­ных компонентов ВКБ авторы опирались на представления о структуре сознания А.Н. Леонтьева (1975), согласно которым сознание включает в себя такие составляющие, как чувственная ткань, значение, личност­ный смысл. Мы находим схему А.Г. Ариной и А.Ш. Тхостова универ­сальной, приложимой не только к ВКБ, но и практически ко всем пси­хическим образованиям (известны, например, попытки применить эту схему для описания внутренней картины беременности [2]).

Опираясь на предложенные авторами этапы становления и струк­турные компоненты ВКБ, мы выделяем следующие составляющие ро­дительской концепции дефекта ребенка:

1. чувственная ткань: сенсорная основа КДР; получаемая посредст­вом рецепторов, анализаторных систем информация (зрительная, слу­ховая, тактильная) об особенностях развития ребенка, о возможном не­благополучии ребенка (например, изменения характера плача ребенка, мышечного тонуса, поведения и т.п.);

2. первичное означение: ощущения приобретают вербальное оформ­ление, конкретность, получают означение в категориях модальности, интенсивности и т.д.;

3. вторичное означение: ощущения включаются в "концепцию де­фекта" и получают интерпретацию в категориях, выходящих за рамки перцептивной квалификации (в виде представлений о причинах нару­шения развития, возможном лечении, прогнозе развития ребенка и пр.). Это означение связано с усвоением существующих в культуре взглядов на различные заболевания и отклонения в развитии, их происхождение, методы лечения;

302

4) личностный смысл: как рождение больного или недоношенного ребенка, так и выявление дефекта, болезни ребенка в период вынаши­вания или в младенческом возрасте является высокозначимым для ро­дителей и не может не затронуть их жизнь и деятельность, потребност-но-мотивационную сферу. Личностный смысл (жизненное значение) дефекта или болезни ребенка определяет осмысление лечебного, вос­становительного или педагогического процесса, формирует поведенче­ские установки родителей.

Г.А. Арина и А.Ш. Тхостов отмечают, что предложенная структура ВКБ (в нашем случае — КДР) отражает также этапы ее формирования (от чувственной ткани — к личностному смыслу), но в некоторых слу­чаях (ятрогении, ипохондрические синдромы и др.) построение ВКБ может начаться с любой из ее составляющих. В связи с этим необходи­мо отметить, что в отличие от внутренней картины болезни КДР начи­нает формироваться, как правило, не с чувственного уровня (этап по­рождения чувственной ткани, уровень ощущений), а с интеллектуаль­ного и эмоционального: родители узнают от врачей, медицинского пер­сонала о дефекте ребенка, что не может не вызвать эмоциональный от­клик. Лишь в случаях, когда родители сами замечают у ребенка при­знаки какого-либо нарушения развития или сенсорной недостаточно­сти, можно говорить о прямой последовательности этапов формирова­ния КДР. В связи с этим можно предположить, что доминирующая роль в целостной концепции дефекта принадлежит не сенсорному уровню (чувственной ткани), как при построении ВКБ, а эмоциональ­ному уровню, который в значительной мере определяет содержание других уровней КДР. Особенно это важно именно в младенческом и раннем возрасте, так как многими авторами доказано влияние эмоцио­нального состояния матери на качество эмоционального контакта с младенцем, что имеет важнейшее значение для становления детско-родительских отношений, для психического развития ребенка в целом. Практически все исследователи, обращавшиеся к проблеме раннего психического онтогенеза, говорят о значительной роли качества эмо­ционального контакта между младенцем и близким взрослым для пол­ноценного психического развития ребенка. Многочисленные исследо­вания как отечественных, так и зарубежных авторов показали, что аф­фективно-личностные связи ребенка с родителями, складывающиеся в течение первого года жизни ребенка и лежащие в основе становления детско-родительских отношений, оформляются в процессе эмоцио­нального, ситуативно-личностного общения со взрослым. В свою оче-

303

редь, особенности этого общения во многом зависят от эмоционального состояния взрослого (прежде всего — матери ребенка).

Между тем многие матери (особенно первородящие) даже при нормальном протекании процессов беременности и родов и отсут­ствии у новорожденного какой-либо патологии переживают рожде­ние ребенка как стрессовую ситуацию. Рождение же ребенка с ка­кими-либо отклонениями в развитии или недоношенного ребенка приводит, как правило, к существенным негативным сдвигам эмо­ционального состояния матери и других членов семьи. Можно предположить, что от особенностей эмоциональной сферы (в ко­торые входят не только характеристики аффективного состоя­ния, но и уровень их осознанности, возможность саморегуляции и пр.) зависят степень адаптации к материнским обязанностям, готовность эмоционально принять своего ребенка и пр., т. е., в 4 конечном итоге, формирование адекватной "концепции болез­ни" и действия родителей по преодолению дефекта ребенка и социальной адаптации.

Таким образом, представляется особенно важным изучение эмо­циональных реакций родителей, связанных с болезнью ребенка (эмоциональный уровень КДР). Проведенные нами исследования позволили выявить некоторые общие закономерности реагирования родителей на врожденную патологию или тяжелое заболевание ре­бенка младенческого возраста и выделить на их основе следующие стадии реагирования.

1. Острое эмоциональное потрясение. При сообщении о заболевании ребенка родители испытывают сильное потрясение, эмоциональный стресс. Длительность острого психоэмоционального напряжения, как правило, небольшая. Ригидное "застревание" на этой стадии может привести к развитию депрессивных состояний, фобии утраты ребенка, к искаженным эмоциональным реакциям при общении с ребенком (так, мать во время кормления или одевания ребенка может не улыбаться ему, а плакать). Часто именно на этом этапе происходит отказ родите­лей от своего ребенка или нарушение супружеских отношений (вслед­ствие взаимных обвинений, отказа в эмоциональной поддержке и пр.). На данном этапе начинает строиться родительская концепция дефекта ребенка, и ведущим, доминирующим является эмоциональный уро­вень КДР.

2. Отрицание диагноза ребенка, анозогнозические тенденции. Пер­вый период сменяется, как правило, отрицанием наличия у ребенка за­болевания, что можно рассматривать как защитную реакцию на состоя-

304

ние тревоги и неизвестности, страха перед будущим. Нередко у матери больного ребенка возникает надежда на ошибочный диагноз, если ре­бенка направляют на дальнейшие медицинские обследования с целью уточнения диагноза. Ригидное "застревание" на этой стадии, стойкое отрицание дефекта ребенка часто приводит к отказу от диагностиче­ских и лечебных процедур; также возможно обращение к множеству различных специалистов с целью опровержения диагноза ребенка. От­рицание болезни может принять форму "упрощения" диагноза (напри­мер, мать говорит, что у ее ребенка — гипертонус, отрицая поставлен­ный диагноз "ДЦП", и отвергает помощь специалистов, если слышит от них слова "детский церебральный паралич"). Фактически происходит формирование неадекватной, искаженной КДР, родители отказываются "встраивать" представления о дефекте в ранее сформированный образ ребенка.

3. Стадия активной адаптации: происходит переоценка ситуации, нахождение "смысла болезни". Родители активно ищут способы пре­одоления дефекта (поиск врачей, консультирование у множества спе­циалистов, поиск оптимального лечения, смена стратегий лечения). У родителей постепенно формируется концепция дефекта ребенка, в за­висимости от которой изменяется образ ребенка, предпринимаются те или иные шаги для преодоления дефекта или адаптации к нему. На этом этапе ведущим, доминирующим является мотивационный, пове­денческий уровень КДР.

4. Стадия стабильного приспособления к сложившейся ситуации. Родители останавливаются на каких-либо способах лечения или коррекционной работы, более спокойно реагируют на проявления дефекта ребенка, сравнение с другими детьми. Концепция дефекта либо встраивается в образ ребенка, формируя адекватное отношение к дефекту, либо "поглощает" образ ребенка в случае сосредоточен­ности родителей на болезни ребенка (это сочетается с тенденциями к гиперопеке, гиперпротекции). КДР является динамичным образо­ванием, в которое под влиянием различных факторов (получение новой информации, динамика развития ребенка и др.) могут встраи­ваться новые элементы и пересматриваться прежние, однако неко­торые основы, "ядро" КДР, сформировавшееся на ранних стадиях, остается достаточно стабильным.

В целом, анализируя вышеприведенные данные, а также результаты исследований ВКБ [3; 5; 6; 7], процесс формирования КДР можно ус­ловно представить следующим образом (см. рисунок).

20 Зак. 38

305

а)

б)

в)

г)

'Образ ребенка

' представ­ление 10 дефектеу

Стадия отрицания диагноза ребен­ка: имеющиеся у родителей представле­ния о дефекте, заболевании (о конкрет­ном дефекте, заболевании или о дефекте, болезни вообще) не включаются в об­раз ребенка, родители не относят их к своему ребенку. При этом образ ребенка носит искаженный характер.

Стадия активной адаптации: пред­ставления о дефекте постепенно встраи­ваются в образ ребенка, включаются в некоторые его аспекты, преломляясь че­рез эмоционально-мотивационную сферу родителя. Сложившийся образ ребенка активно изменяется под влиянием фор­мирующейся КДР.

Стадия стабильного приспособления: оптимальный вариант — при включении КДР в некоторые аспекты образа ре­бенка. При этом КДР не становится все-определяющим, сверхзначимым факто­ром.

Стадия стабильного приспособле­ния: вариант с фиксацией на дефекте — родитель сосредоточивается на дефекте, болезни ребенка, происходит ассимиля­ция образа ребенка КДР.

С помощью предложенных схем могут быть отображены и основ­ные виды КДР, являющиеся, возможно, своеобразной фиксацией на ка­кой-либо стадии ее формирования:

а) отрицание дефекта или игнорирование тяжести состояния ребенка (сочетается с отсутствием познавательного интереса к дефекту ребенка, отрицанием или подавлением негативных эмоций, связанных с заболе­ ванием, негативным отношением ко всему, что объективирует наличие дефекта, в том числе к лечебно-восстановительным мероприятиям). В этом случае образ ребенка искажается, возможно формирование ригид­ ного "мистифицированного" образа ребенка, применение неадекватных стратегий воспитания;

б) редуцированная КДР, недооценка тяжести заболевания и его по­ следствий: лишь часть представлений о болезни, дефекте включается в отдельные компоненты образа ребенка (например, оценка болезни как преграды временного характера, применение различных защитных ме-

306

ханизмов). Происходит менее значительное искажение образа ребенка, возможно формирование противоречивого образа ребенка;

в) "адекватная", гармоничная концепция дефекта (реальная оценка заболевания, без отрицания, но и без абсолютизации факта болезни, стремление к адекватной оценке состояния ребенка, к правильному по­ ниманию особенностей его развития, его возможностей);

г) фиксация на дефекте ребенка ("глобальная" КДР, оценка заболе­ вания как главного, определяющего фактора для жизни своей и ребен­ ка, оценка всех событий жизни через призму имеющегося заболевания, абсолютизация, сверхзначимость наличия отклонений в развитии, су­ жение мотивационной сферы). Возможно формирование "дефицитар- ного" образа ребенка с преимущественным осознанием негативных ка­ честв, пессимистическая оценка его будущего.

На формирование и индивидуальные особенности родительской концепции дефекта влияют многие факторы, важнейшие из которых можно объединить, на наш взгляд, в три группы:

1. специфика состояния ребенка, особенности дефекта, медицин­ский прогноз, а также особенности лечебного или коррекционно-развивающего процесса;

2. индивидуально-личностные особенности родителя (в том числе — возраст, уровень образования, личностные особенности, имеющиеся представления и знания о болезни ребенка и др.);

3. социально-психологические факторы (реакция семьи, окружаю­щих на рождение ребенка с дефектом или заболевание ребенка, необ­ходимость особого ухода и т.д.).

Значение КДР для психического развития ребенка определяется тем, что от нее напрямую зависят как родительское отношение к ребенку, так и действия родителей, направленные на преодоление последствий заболевания или дефекта развития.

Литература

1. Арина Г.А. Теоретическая модель внутренней картины болезни // Психологическое обеспечение психического и физического здоровья человека: Тезисы докл. к 7-му съезду общества психологов СССР. М, 1989.

2. Васина А.Н. Внутренняя картина беременности у разных типов личности // Меди­ко-психологические аспекты современной перинатологии: III Всерос. научно-практич. конф. по пренатальному воспитанию. М., 2001. С. 101—104.

3. Горячева Т.Г. Роль детско-родительских отношений в психическом развитии под­ростков, оперированных по поводу врокденного порока сердца в раннем возрасте: Дис. ... канд. психол. наук. М., 1994.

4. Леонтьев А.Н. Деятельность, сошание, личность. М., 1975.

5. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

20*

307

6. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстрой­ствах и соматических заболеваниях. М., 1995.

7. Султанова А.С. Внутренняя картина болезни подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца: Дис. ... канд. психол. наук. М., 2000.

8. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней кар­тины болезни //Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990.

9. Урядницкая Н.А. Психосоциальная работа в области охраны здоровья матери и ребенка // Управление здравоохранением. 2001. № 2. С. 45—56.

Фатеева Елена Марковна — доктор медицинских наук, врач-педиатр, профессор, научный консультант отдела детского питания НИИ питания РАМН и научный консультант Московского комитета здравоохранения по поддержке и поощрению грудного вскармливания. Проработала более 20 лет в НИИ педиатрии РАМН. Внештатный специалист по детскому питанию МЗ РФ (1980—1990). Проводит еженедельные консультации в Московском городском консультативно-методическом кабинете по питанию здорового и больного ребенка, на базе консультативно-диагностической поликлиники при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского. Основные труды: "Естественное вскармливание детей" (совм. с М. Воронцовым; М., 1998), "Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка" (совм. с М. Воронцовым; М., 1998), «Грудное вскармливание и психологическое единство "мать-дитя"» (совм. с Ж. иареградской; М., 2000). Данная статья предоставлена специально для хрестоматии.

ЕМ. Фатеева

ВЗАИМОСВЯЗЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ В РЕАЛИЗАШИ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Среди проблем рационализации питания и охраны здоровья детско­го населения России в XXI в., на наш взгляд, обеспечение младенцев грудного возраста вскармливанием материнским молоком является од­ной из первостепенных задач.

Грудное вскармливание — это единственная форма питания челове­ка с рождения, которая была сформирована в ходе его биологической эволюции. Оно оказывает положительное воздействие на непосредст­венное и отдаленное здоровье ребенка и взрослого человека, включая и основы его духовности.

Вскармливание молоком своей биологической матери — такой ес­тественный процесс для всех млекопитающих — у человека в XX в. вызвал большие затруднения.

И если в России грудное вскармливание на протяжении многих веков было исконной традицией, то с 1950—60-х гг. количество женщин, кормя­щих грудью, стало резко снижаться и остается на неудовлетворительном уровне до сих пор: в пределах 30—40% женщин кормят грудью, и то до 3—-4 месяцев, и уже 5% вообще не прикладывают ребенка к груди.

Если принять во внимание еще и неблагоприятные демографические показатели, то возникает необходимость в разработке радикальных ме­роприятий, направленных на улучшение данной ситуации. Это несо­мненно должно способствовать снижению показателей заболеваемости,

О Фатеева Е.М., 2005

309

ранней детской смертности, а также* гармоническому физическому и психологическому развитию подрастающего поколения.

Наши многолетние исследования в системе здравоохранения по поддержке и поощрению грудного вскармливания, проведенные у бо-лее 1000 пар "мать—дитя", убедили нас в том, что увеличение продол­жительности грудного вскармливания — процесс управляемый. Он за- | висит от компетенции медперсонала ЛПУ родовспоможения и детства, преемственности всех его трех звеньев: женская консультация—ро­дильный дом—детская поликлиника, а также от менталитета матери и членов семьи. Внедрение в практику здравоохранения комплексных рекомендаций и новых технологий грудного вскармливания уже при­водит к некоторым успехам.

Понятие "материнство" включает в себя способность женщины вы­носить, родить и выкормить грудью ребенка до определенного возрас­та, обусловленного его физиологическими потребностями. Истоки ма­теринского инстинкта несомненно восходят к состоянию беременности, но все же главным пусковым механизмом являются роды, первый кон­такт матери и ребенка и первое прикладывание к груди.

Психологическая связь матери с малышом возникает задолго до его рождения. В первые 10 недель беременности налаживается активный биологический обмен между будущей матерью и плодом. С 10-й недели начинается интенсивная гормональная работа плаценты, и эти эндок­ринные процессы очень тесно связаны с процессами психическими.

Через плаценту гормоны матери легко проникают к плоду, поэтому будущий ребенок испытывает те же эмоции, что и мать, почти каждая эмоция — радость, удивление, восторг или страх — имеет свой гормон. К тому же, как давно научно доказано, внутриутробно у плода созрева­ют почти все органы чувств. С 20-й недели он начинает различать зву­ки, сначала внутренние — дыхание, работу кишечника матери, биение ее сердца. Для малыша не безразлично, спокойно или взволнованно бьется сердце матери. А чуть позже он начинает воспринимать и внеш­ние звуки.

К 5 месяцам внутриутробного развития у плода формируются орга­ны зрения, появляется ощущение света и даже цветовые ощущения, как утверждают исследователи. И чем радостнее воспринимает краски жизни мать, тем разнообразнее расцвечивается и существование плода. Многогранное положительное влияние грудного вскармливания на гармоничное развитие ребенка не ограничивается его видоспецифиче-скими, питательными и биологически активными свойствами, оно так­же является основным средством взаимного телесного и духовного об­щения матери и ребенка. Такой контакт влияет на созревание и воспи-

310

тание младенца. Первое прикладывание новорожденного к груди явля­ется продолжением телесного контакта, который осуществляется до пересечения пуповины. Выкладывание новорожденного сразу после родов на живот с еще неперерезанной пуповиной, а затем на грудь ма­тери, создает условия для осуществления в первые 30—40 минут поис­кового и сосательного рефлекса младенца, что смягчает явления родо­вого "стресса", создает ощущение защищенности и обеспечивает его первыми каплями молозива, богатого белком и гормонами. В каплях молозива имеются особые вещества, которые, действуя через нервную систему младенца, согревают его и способствуют расслаблению. Обо­юдные реакции у матери и ребенка влияют на лучшее усвоение пита­тельных веществ из молозива и грудного молока, активизируя также память малыша, внимание, стимулируют развитие интеллекта. В этот момент включается механизм нейроэндокринной регуляции лактации у матери, т.е. в головной мозг женщины поступает сигнал о необходимо­сти кормить своего ребенка, благодаря чему усиливается продукция гормонов окситоцина и пролактина, стимулирующих лактацию — "материнский инстикт", а у младенца при ощущении "кожа к коже", "глаза в глаза" происходит осуществление "импринтинга" — запечат-ления образа матери.

К. Лоренц на основании экспериментальных исследований еще в 1935 г. описал этот феномен — запечатление в памяти новорожденного отличительных черт, действующих на него жизненно важных стиму­лов, особенно образа матери (импринтинг). Для новорожденного пе­риодом, когда возможно такое запечатление, является первый час жиз­ни, что впоследствии служит основой для формирования устойчивой привязанности к матери. Этот час важен также и для матери, у нее так­же происходит запечатление своего ребенка, что формирует материн­ский инстинкт и привязанность к новорожденному. Прикасаясь к арео­ле и соску матери, ребенок возбуждает к действию рефлекторную дугу, регулирующую образование молока и его выделение путем выброса в кровь матери гормонов "привязанности" и "любви", соответственно, окситоцина и пролактина. Нейропептиды, содержащиеся в молозиве, воздействуют на гипоталамус, приводят к смене адренергической на­строенности нервной системы на парасимпатическую (К. МоЬегу, 1997) с осуществлением глубокого согревания, спокойствия и расслабления ребенка. Эти обоюдные у матери и младенца реакции при частом корм­лении способствуют лучшей анаболизации поступающих с молоком нутриентов, активизируя также внимание, память и интеллект ребенка. В фазе поисковой активности чрезвычайно важен момент контакта "глаза в глаза" и момент захватывания материнской груди. Если гово-

311

рить о моменте установления зрительной связи новорожденного ребен­ка с глазами матери (бондинге), то он очень важен в механизме им-принтинга.

Интересно отметить: зрение новорожденного настроено таким обра­зом, что он ясно видит предметы на расстоянии 20—25 см. Лицо мате­ри при кормлении грудью находится именно на таком расстоянии от глаз младенца, когда, испытав первое удовлетворение от сосания, ребе­нок прекращает активные движения и как бы застывает от удивления, сосредоточившись глазками на лице матери, ее мимике, воспринимая всеми своими системами чувств особенности ее тела, голоса, запаха, упругость соска и молочной железы, вкус молока и другие возможные впечатления. Ребенок получает стимулы и начинает их реализацию на сложнейшем и сугубо индивидуальном пути формирования души лич­ности, сознания себя и познания окружающего. Появление первой улыбки в ответ на общение с матерью является подтверждением того, что развитие психики ребенка принимает самостоятельный характер. Однако это совсем не значит, что начинается уменьшение роли корм­ления грудью в нервно-психическом развитии ребенка. Акт кормления, достаточная его длительность и повторяемость отклика матери кормле­нием не только на голод, но и нередко — на беспокойство и тревогу, создают атмосферу любви и защищенности, без которой невозможно полноценное развитие мира.

Привыкание ребенка к бутылочке означает изменение в его созна­нии, это первый этап на пути последовательного разобщения с близки­ми и первым опытом еще неосознанного детского счастья, первый шаг на пути усугубления одиночества. Опыт, приобретенный ребенком при "бутылочном" кормлении, всегда несет в себе риск превратиться в на­вык взаимодействия с предметами, но не с людьми. И это обязательно будет иметь отдаленные, но значительные последствия как для личной судьбы ребенка, так и для окружающих.

Для самой же кормящей матери естественное вскармливание ребен­ка является наилучшим и почти единственным путем формирования материнского чувства. Уровни материнской заботы и тревоги, степень отклика на возникающие у ребенка потребности, точность их интуи­тивного понимания, степень реакции на реальную или потенциальную угрозу, потребность в постоянном общении с ребенком и радость от не­го — все это определяется не фактом родов, а почти исключительно прикладыванием к груди.

Закрепление основных черт материнского отношения к поведению ребенка впрямую соотносится с длительностью грудного вскармливания,' общим числом прикладываний к груди и усиленностью кормления. *

312

При такой высокой степени связи матери и ребенка через гт™ вскармливание вокруг них в процессе вскармливания формируется и лый комплекс еще более сложных отношений, связанных с постепен­ным вхождением ребенка в общество других людей. Впоследствии пи­щевая зависимость ребенка от материнского молока будет быстро уменьшаться, но сформированные в процессе естественного вскармли­вания психофизиологические связи матери и ребенка останутся пожиз­ненной основой внутрисемейных отношений между поколениями.

Наши наблюдения в родильном доме, а затем в поликлинике за 30 младенцами в возрасте 5—6 дней и 3 месяцев, 15 из которых нахо­дились на свободном режиме вскармливания (12—14 раз в сутки в род­доме), а 15 вскармливались по часам (6—7 раз), показали, что при оди­наковом химическом составе молока активность ферментов альфа-1-антитрипсина и альфа-амилазы, способствующих утилизации белково­го и углеводного компонентов молока, была выше при свободном вскармливании (МБ. Попович, И.Я. Конь, Н.М. Шилина и др.). Выше были объем потребляемого молока за сутки и темпы нарастания массы тела ребенка.

Обращаясь к биологической и социальной роли материнского моло­ка, коснемся лишь некоторых факторов, в частности, долгосрочного метаболического положительного влияния высокого содержания в мо­локе холестерина, необходимого для миелинизации нервных волокон и стимулизирующего развитие ферментных систем липолиза. Дети, на­ходящиеся на грудном вскармливании, меньше подвержены потом ате­росклерозу и гипертонии.

Если говорить о регуляторном факторе материнского молока, то благодаря содержащимся в нем медиаторам — катехоламинам (адре­налину и др. гормонам), оно является биологически активной жидко­стью. И наконец, об эмоциональном и поведенческом факторе. Отчасти это свойство обусловлено биологической активностью собственно мо­лока, но здесь оказывают влияние ритм кормления, скорость поступле­ния молока, улыбка, голос матери, ее положительный эмоциональный настрой.

Интересны экспериментальные данные. При вживлении электрода в "центр удовольствия" у крыс была выявлена его тесная связь с "цент­ром жажды"; удовлетворяя этот рефлекс поглощением жидкости, жи­вотные испытывали синдром положительных эмоций. Если обратиться к процессу кормления ребенка, то привлекает внимание рефлекс отда­чи, выброса молока из цистерн и молочных протоков под действием окситоцина. Этот гормон участвует еще в регуляции обмена воды в ор­ганизме, и не исключено, что его попадание к младенцу вызывает

21 Зак. 38

313

ощущение жажды, когда дают грудь ребенку, и он тут же испытывает удовлетворение и возникают положительные эмоции.

При этом у ребенка с матерью совместно создаются положительные эмоции. В этом психическом переживании матери усматривается фи­зиологический механизм изменения внутренней среды и состояния ре­бенка. У женщины наблюдаются изменения ритма сердца, развитие брадикардии, сопровождающейся вагусной направленностью, и в мо­локе следует ожидать эквивалентное содержание этих медиаторов. Что же произойдет у ребенка? Сердце его будет сокращаться реже, усилит­ся сила сокращения, усилятся трофические процессы, стимулируется синтез, миокард становится сильнее, "взрослее" — сердце ребенка, та­ким образом, развивается и под влиянием импульсов, исходящих от ор­ганизма матери.

В последние годы внимание исследователей наряду с вышеописан­ными пищевым, иммунным и регуляторным, привлек еще один важный аспект грудного вскармливания — влияние эмоционального состояния кормящей женщины на физическое, интеллектуальное развитие ребен­ка и его заболеваемость, т.е. эмоционально-поведенческий фактор. А.А. Яйленко изучала корреляцию эмоционального статуса матери в момент кормления с психическим развитием и заболеваемостью ребен­ка на первом году жизни. Эмоциональный статус матери регистриро­вался как плохой, "обычно хороший" (реальный), "очень хороший" (идеальный). Оказалось, что при положительных эмоциях у матери ре­бенок начинает раньше улыбаться, раньше скажет первое слово, при ОРЗ уменьшается время температурного периода, меньше вероятность осложнения пневмонией.

Положительное влияние грудного вскармливания на нервно-психи­ческое развитие детей и интеллекта в дошкольном возрасте отметил в 1929 г. С. Ное1ег. В 1978 г. Р. К.ос1§ег5 при обследовании более 5 тысяч детей выявил, что к 15 годам по подавляющему большинству тестов на определение нервно-психического развития дети, получавшие естест­венное вскармливание, имели явные преимущества перед детьми на искусственном вскармливании. Выявлены существенные преимущест­ва, способности к обучению и социальной адаптации 16-летних школь­ников, имевших в грудном возрасте хотя бы трехмесячный срок ис­ключительно грудного вскармливания.

Немаловажным непосредственным эффектом продолжительного грудного вскармливания без прикорма и является закрепление эмоцио­нально-положительного отношения как к кормлению, так и к общению с ребенком на основе формирующихся стойких нейроэндокринных ре­акций в организме матери. Наши исследования по изучению ключевых

314

признаков прогноза полноценной длительной лактации (Л.Ф. Чокырла, 1993) с помощью клинических и цитологических исследований фер­ментативного статуса лимфоцитов (Р.П. Нарциссов, 1990) показали, что такими являются положительное эмоциональное состояние матери, а также сбалансированный ее рацион.

Разрыв взаимосвязи ребенка с матерью в связи с прекращением кормления грудью в младенческом возрасте является для ребенка стрессовой ситуацией не столько в связи с переходом на неадекватное питание, сколько от разрушения физического и психологического "убежища", любви и защиты. В то же время это "убежище" вполне ма­териализовано. При непрерывном продолжительном контакте на фоне грудного вскармливания ребенок получает нейрорефлекторным, гор­мональным, ферментативным и, наконец, духовным путем те положи­тельные импульсы, которые формируют здорового, гармонично разви­того человека.

21*

Шпии Рене (1887—1974) — австрийский психоаналитик, доктор _Ме иины. В 40-х гг. начал исследование самого раннего психического рази^И тия младенцев, что принесло ему известность. Первым стал применя прямое наблюдение и фотографирование младенцев в их взаимодействи^Ь с матерями. Тесно сотрудничал с Фрейдом, хотя и не принадлежал внут реннему кругу психоаналитиков. Один из основоположников и наиболе ярких представителей генетического направления в психоанализе. Органи­затор Денверского психоаналитического обшества и его первый прези­дент. Много сделал для развития Денверского психоаналитического инсти­тута и стал его первым обучаюшим тренером. Монографии: "Дифферен­циация и интеграция психических процессов" (1936), "Нет и да: к генези­су человеческой коммуникации" (1957), "Первый год жизни ребенка" (1958). На русском языке издана книга Шпииа "Психоанализ раннего дет­ского возраста" (2001), куда вошли две его работы "Нет и да" и "Теория генетического поля формирования Эго". Публикуемый ниже материал представляет выдержки из статьи "Тревога в младенческом возрасте: уче­ние о ее проявлении в первый год жизни" (5р|12 К. Апх1е1у т 1птапсу: а 51ис1у о? таттеЯац'опз т {Не п'г$1 уеаг оС Ите // 1п{. \. от Р5успоапа1у$|$. 1950. Уо\. 31. Р. 138—151), перевод А.Н. Васиной.

Р. Шпии

ТРЕВОГА В МЛАДЕНЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Я кратко представлю поведенческие описания эмпирических ре­зультатов исследования. Они собраны из материала наблюдений за 239 младенцами в возрасте от 10 дней до одного года и наблюдений за 45 младенцами, рожденными без обезболивания, в возрасте от самого рождения до 10 дней.

Во время и сразу после родов можно заметить явления разгрузки у новорожденного. Они проявляются в виде неудовольствия, однако по­разительно недолговременном и умеренном. Сразу после рождения ре­акции новорожденного на различные стимулы противоречивы, диф-фузны и неспецифичны. Даже известный эксперимент Ватсона по оставлению младенцев не выявляет чего-нибудь, что могло бы быть квалифицировано как тревога... В этом случае я полагаю, что при описании психологических коррелятов, которые мы наблюдаем в этом плане в родах и в первые недели рождения, мы должны ограничить себя только категориями неудовольствия и неподвижности... Система регулируется только принципом нирваны, который заключается в стремлении сократить напряженность...

На третьем месяце ребенок демонстрирует удовольствие, когда видит человека, и неудовольствие, когда он депривирован... Однако бывают и исключения. Мы можем найти пятимесячных младенцев, которые плачут при виде лица взрослого. Но в этих случаях мы

> Шпиц Р., 2005

316

находим поврежденные материнско-детские отношения, т.е. негативная реакция на человеческое лицо создается матерью. Поэтому каждое человеческое лицо вызывает неудовольствие. Эта реакция — типичный признак психопатологического процесса и в этих случаях неудовольствие намного более определенно, чем мы это обсуждали до сих пор. И это состояние действительно можно квалифицировать как тревогу...

На следующей стадии можно говорить о настоящей тревоге. После шестого месяца, с седьмого по десятый месяц, нормальный ребенок показывает измененное отношение к человеческому партнеру. Если между третьим и шестым месяцем ребенок улыбнулся бы любому человеческому лицу, то на следующей стадии он показывает опре­деленные признаки тревоги с решительными реакциями избегания, когда незнакомец приближается. Это поведение может иметь много разновидностей. Они описаны различными психологами. Ребенок мо­жет пассивно отвернуть голову, может скрыть голову в одежде матери, может скрыть лицо в одеялах. Может начать плакать. Может начать кричать. Мы назвали эту тревогу ребенка "восьмимесячной тревогой" по периоду, в котором она чаще всего проявляется. Это явление имеет и другое необычное свойство. Его очень легко преодолеть, хотя очень немногие знакомы со способом, как это делается. Этот способ состоит в том, что надо повернуться спиной к ребенку, сохраняя неподвижность непосредственно вблизи от ребенка. И в пределах очень короткого времени, обычно нескольких секунд, слезы прекратятся и ребенок бу­дет держаться за руку или одежду незнакомца... Следуя вышеописан­ному, сложно говорить, что является нормальным, а что — нет. Мы знаем, что "восьмимесячная тревога" спадает в первой четверти второ­го года, но только для того чтобы вновь появиться к концу второго года и в последующие два или три года в более сильном варианте. С другой стороны, вторая половина первого года — это время, когда мы можем выделить некий психопатологический синдром. Один из этих психопа­тологических синдромов мы нашли у детей, которые в возрасте трех месяцев были отделены от матерей без предоставления ее заместите­ля... В этих случаях тревога проявлялась на каждый стимул и пред­ставляла собой защиту организма... В этой функции, вероятно, есть регресс к состоянию новорожденного, который реагирует неудовольст­вием на каждый воспринятый стимул. Возможно, апатия, которая раз­вивается позже в этих детях, представляет собой дальнейший регресс к состоянию новорожденное™ и представляет собой барьер всех стиму­лов. В детях, которые были отделены от их матерей во второй половине первого года и которые оставались отделенными от нее не более трех, а

317

самое большее, пяти месяцев, развивается поведение, которое походит на депрессию у взрослых...

Почему же настоящая тревога возникает не раньше третьей четверти [первого года]? Мы полагаем, что существует две причины.

1. Структурная причина. Из моих наблюдений следует, что тревога не может быть продуцирована, пока Это не дифференцировалось от Ид. Никакое Эго не присутствует при рождении. Его первое присутствие относится ко второй—третьей четверти... В психологическом отноше­нии Эго появляется как тревога... Незрелая же индивидуальность не может иметь дело с этой напряженностью — она имеет дело с диффуз­ной неспецифической разгрузкой... До формирования Эго психическое состояние напряженности может возникать только из-за конфликта между побуждениями, из-за конфликта между целой системой и запро­сами среды... После формирования Эго становится возможной новая ситуация конфликта, это конфликт между Эго и Ид. И именно эта си­туация становится причиной описанной тревоги.

2. Либидо-теоретическая причина. Психологическая теория требует рассматривать часть раннего детства как нарциссическую стадию. Фе­номенология и экспериментальные наблюдения подтверждают и огра­ничивают это утверждение первыми тремя месяцами. В течение этого периода восприятие окружающей среды присутствует только как функ­ция присутствия потребности... Поэтому этот период можно рассмат­ривать как безобъектный. Вторая четверть — переходный период от нарциссической к пре-объектной стадии. Объекты организованы в пре-объекты в форме человеческого лица...

Существует депрессия, которая сильно отличается от взрослой пси­хиатрической депрессии. Поэтому мы назвали ее "анаклитическои де­прессией". Она проявляется в течение первых двух месяцев в форме сильной тревоги разделения при подходе незнакомца. Нельзя путать ее с "восьмимесячной тревогой". Они имеют количественное различие. В то время как "восьмимесячная тревога" может быть преодолена адек­ватным поведением, упомянутым ранее, для вышеописанной депрессии этот эффект не наблюдается. Ничто не помогает в успокоении ребенка. В чрезвычайных ситуациях отчаянный крик продолжается в течение нескольких часов. Мы наблюдали несколько случаев, продолжающихся от двух до трех часов без паузы. Эти атаки тревоги в анаклитическои депрессии сопровождаются значительными проявлениями автономии. Слезы — это обычное для нее явление. Также часто наблюдаются сильное слюно- и потоотделение, безудержная дрожь, расширение зрачков и другие признаки паники. Другой синдром, который мы на­блюдали и в котором тревога играет заметную роль, — это копрофагия

318

на первом году жизни. Мы писали в одной статье про аутоэротизм, что это состояние проявляется в детях, чьи матери демонстрируют сильное колебание настроения...

Объекты в первом полугодии не имеют лица, имеют только функ­ции. В третьей четверти впервые возникают истинные объекты. Но они все еще сохраняют функцию, поэтому потеря объекта в этом возрасте ощущается и как потеря частей тела... Тревога вызвана опасностью та­кой потери... Лицо является первым визуальным признаком, по кото­рому ребенок признает партнера, оно остается ведущим и в восприятии либидозного объекта. Это остается верным даже для взрослого. При­ближение лица вызывает у ребенка надежду, что мать возвращается, незнакомое лицо уничтожает эту надежду. Подтверждение "это — не мать" вызывает тревогу... Это наблюдение находится в тесном соот­ветствии с предположением Фрейда о том, что боязнь незнакомца в раннем детстве основывается на опасности потери объекта. Это, прав­да, не объясняет, почему тревога может быть так легко преодолена, ко­гда незнакомец поворачивается спиной к ребенку... Когда незнакомец не слишком активно приближает свое лицо к ребенку, память о контра­сте лица матери и его лица исчезает... Затем когда незнакомец прово­цирует появление тревоги у ребенка приближением своего лица... ре­бенок будет конфронтировать с сопоставлением матери и чем-то, что является доказательством ее отсутствия. Это сопоставление с чем-то, что движется, вызывает его любопытство, и он тянется, чтобы увидеть, что это... Когда незнакомец снова приближает свое лицо, либидозный катексис ребенка уже оказывается занят новой деятельностью, частью которой стал незнакомец. Тревога, если она вообще возникнет, будет мимолетной и незначимой. В ситуациях, когда что-то угрожает целост­ности Эго, тревога быстро разовьется, становясь сигналом для прибли­жения ситуаций опасности.

В этом возрасте мать все еще имеет двойную функцию: хотя она уже стала фактическим либидозным объектом, она все еще является частью незрелого Эго младенца. Таким образом, ее потеря задействует намно­го большую часть энергии младенца и его все еще незрелой личности, чем это бы имело место в более позднем возрасте. Потеря не только разбивает его либидозные потребности, но также угрожает его системе безопасности... Это угроза для Эго, что оно будет заполняться стиму­лами, не поддающимися контролю," с которыми он не сможет взаимо­действовать. Это угроза для защиты против стимулов по аналогии с прототипом в травме рождения...

319

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 3