Тыл кисти, regio dorsals manus

Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.

I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкостной мышцы.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отёчная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой - v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. сеphalica сопровождает r. superficialis n. radialis, v. basilica - r. dorsalis n. ulnaris (см. рис. 3.48).

У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирующих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой - со II. Глубокая фасцияпокрывает вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапоневротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.

В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти мизинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей (см. рис. 3.49).

Рис. 3.48. Поверхностные вены и нервы тыльной поверхности левой кисти: 1 - nn. digitales dorsales; 2 - vv. intercapitulares; 3 - v. cephalica; 4 - ramus superficialis n. radialis; 5 - v. basilica; 6 - ramus dorsalis n. ulnaris; 7 - arcus venosi digitales

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из «анатомической табакерки» находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участкаa. radialis отходит a. meta-

Рис. 3.49. Сосуды и нервы тыла левой кисти:

1 - nn. digitales dorsales; 2 - аа. digitales dorsales; 3 - a. radialis; 4 - aa. metacarpales dorsales; 5 - tendo m. extensoris pollicis longi; 6 - tendo m. extensoris pollicis brevis; 7 - ramus carpeus dorsalis a. radialis; 8 - ramus superficialis n. radialis; 9 - tendo m. extensoris carpi radialis longi; 10 - tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 11 - retinaculum mm. extensorum; 12 - tendines m. extensoris digitorum communis; 13 - tendo m. extensoris indicis proprii; 14 - tendo m. extensoris carpi ulnaris; 15 - ramus dorsalis manus n. ulnaris

carpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к I и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.

От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки aa. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на aa. digitales dorsales.

Первый межпястный промежуток занимает хорошо выраженная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, расположенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимальносообщается с запястными каналами и через них - с задним ложем предплечья.

ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,

FACIES PALMARES DIGITORUM

Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8-10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2-3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

Слои

Кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных - кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим припанарициях (гнойном воспалении того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это

может приводить к быстрому возникновению костного панариция (рис. 3.50).

В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу I, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.

Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фалангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных - расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.

Рис. 3.50. Продольный срез пальца:

I - тело ногтя; 2 - ногтевое ложе; 3 - eponychium; 4 - корень ногтя; 5 - ногтевой матрикс; 6 - membrana synovialis; 7 - phalanx media; 8 - tendo m. extensor digitorum; 9 - tendo m. flexor digitorum superficialis; 10 - vagina fibrosa tendinis flexoris;

II - vagina synovialis tendinis flexoris; 12 - tendo m. flexor digitorum profundus; 13 - lig. palmare; 14 - cartilago articularis; 15 - retinacula cutis; 16 - phalanx distalis

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изолированные.

Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие (рис. 3.51). В месте перехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка,

Рис. 3.51. Поперечный срез пальца на уровне II фаланги:

1 - tendo m. extensoris digitorum;

2 - mesotendineum; 3 - tendo m. flexoris digitorum profundi; 4 - epitenon; 5 - vagina synovialis tendinum digitorum; 6 - vagina fibrosa digiti manus; 7 - peritendineum; 8 - a. digitalis palmaris propria; 9 - a. digit alis dorsalis

mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время операции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ,

FACIES DORSALES DIGITORUM

Слои

Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксимальных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различной степени.

Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыль-

ные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii, являющиеся ветвями тыльных пястных.

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми - к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.