Передняя область запястья, regio carpalis anterior

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).

У локтевого края пальпируется гороховидная кость, на 1 см латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris longus (ориентир для n. medianus на границе с предплечьем) и m. flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при отведении I пальца видна ямка, называемая анатомической табакеркой. На коже определяются три поперечные складки запястья.

Границы. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального (лучевого) края запястья на 0,5-1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.

Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.

Слои

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует сanalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее.

В остеофиброзном канале (туннеле) Гюйона локтевой нерв может быть сдавлен, что проявляется гипестезией медиальных полутора пальцев, слабостью мышц гипотенара, а также межкостных мышц и приводящей мышцы большого пальца. Эти изменения называются туннельной невропатией локтевого нерва или синдромом канала Гюйона.

Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris,прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию

II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1-2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз (рис. 3.37).

Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти - удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum,

Рис. 3.37. Канал запястья:

1 - radius; 2 - tendo m. palmaris longus; 3 - a. radialis; 4 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 5 - tendo m. flexor carpi radialis; 6 - n. medianus; 7 - tendo m. flexor pollicis longus; 8 - aponeurosis palmaris; 9 - tuberculum ossis scaphoidei; 10 - tuberculum ossis trapezii; 11 - retinaculum musculorum flexorum; 12 - hamulus ossis hamati; 13 - ramus palmaris profundus a. ulnaris; 14 - ramus profundus n. ulnaris; 15 - os pisiforme; 16 - tendines m. flexor digitirum superficialis; 17 - tendines m. flexor digitirum profundus; 18 - tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 - n. ulnaris; 20 - a. ulnaris; 21 - membrana interossea; 22 - ulna

и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой - к гороховидной кости, os pisiforme,и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья,сanalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus (рис. 3.37).

Синдром запястного канала (туннельная невропатия срединного нерва) возникает либо при лигаментите (воспалении) удерживателя сгибателей, либо при гнойном тендовагините. В обоих случаях из-за уменьшения объёма запястного канала происходят сдавление срединного нерва и нарушение его функции вплоть до полного исчезновения. Симптомы описаны ниже.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CARPALIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца.

Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лу чевой кости.

Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.

Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.

Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensorum фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 3.38).

Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.

1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кос Рис. 3.38. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей запястья и пальцев:

1, 5- vag. tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 2 - retinaculum mm. extensorum; 3 - vag. tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 4 - vag. tendinis m. extensoris digiti minimi; 6 - vag. tendinis m. extensoris pollicis longi; 7 - vag. tendinum mm. extensorum carpi radialium; 8 - vag. tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis; 9 - vag. tendinis m. extensoris pollicis longi

3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi,поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium,начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.

При воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает сильная боль, иррадиирующая по ходу ветвей n. radialis в предплечье. По проекции канала пальпируется болезненное уплотнение. Такой стенозирующий тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца носит название синдром де Кервена [Quervain].

Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки - aa. metacarpales (metacarpeae) dorsales.