• Лечение анаэробной газовой инфекции…Оперативное.

• Обязательна предоперационная подготовка. Затем выполняют 2 вида операций 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. В проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а при выраженном отеке – рассекают кожу и клетчатку. Накладывают контрапертуру и вводят дренаж. Промывают ран О2 – содержащими средствами;

• 2) Ампутации и экзартикуляции конечностей. Показания:

• а) быстро распространяющийся миозит;

• б) повреждение сосудистого пучка;

• в) продолжение анаэробного процесса

• г) анаэробная инфекция при комбинированных поражениях

• д) огнестрельные раны с обширными разрушениями.

• Ампутация гильотинным методом в пределах здоровых тканей, швы на культю не накладывают. Рану тампонируют марлей с Н2О2 (перекись водорода).

• II. Специфические методы лечения.

• Введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки – 150.000 МЕ.

• Антибиотикотерапия – вводят в/в: клиндамицин 600 mg х 4 раза в сутки, карбенициллин – 12 – 18 …, метронидозол 1500 mg.

• Инфузионная терапия и форс. диурез, ГБО, ГХК.

Гнилостная инфекция.

• Возбудители: кишечная палочка, стрептококки, анаэробный стафилококк.

• Клиника: зловонный запах, обильное геморрагическое отделяемое, грануляции серые и тусклые. Характерно газообразование, но ограничивается областью подкожной клетчатки. Интоксикация приводит к повышению температуры, ознобам.

• Лечение: основа – вторичная хирургическая обработка с максимально широким рассечением и иссечением тканей, дренирование через контра спектру. Фасциотомия обязательна. Антибиотикотерапия та же.

Особенности оказания медицинской помощи.

• первая медицинская и доврачебная

• Наложение защитных повязок, иммонобилизация, прием антибиотиков.

• 2. Первая врачебная

• Больных с раневой инфекцией отделяют от общего потока раненых, эвакуируются в первую очередь и отдельным транспортом. Проводится серопрофилактика столбняка. Антибиотики в/м.

• 3. Квалифицированная мед. Помощь

• Раненных с анаэробной инфекцией направляют в анаэробный блок. В состоянии шока – противошоковый.

• Нуждающихся в экстренной хирургической помощи направляют во вторую очередь в перевязочную для вторичной хирургической обработки ран. Важный момент – остановка кровотечения оптимальный способ остановки аррозивного кровотечения – перевязка сосудов на расстоянии.

• 4. Специализированная помощь

• Включает в себя все перечисленные мероприятия.

Синдром длительного сдавления… СДС –(синдром позиционного сдавления, травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром «освобождения») –

Специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудов конечностей, встречается в 20-30% случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах землетрясениях)

• в локализации повреждений до 80% конечностей (60 % — нижние конечности и 20 % — верхние)

Летальность при развитии ОПН достигает 90%

Патогенез Ведущие патогенетические факторы:

• Травматическая токсемия вследствии попадания в кровяное русло продуктов распада поврежденных клеток запускающих ДВС

• Плазмопотеря ( до 1/3 ОЦК из-за выраженного отека поврежденной конечности

• Болевое раздражение, приводящее к дискоординации в ЦНС возбуждения и торможения

• Патогенетически выделяют :

• Период компресии (ишемия тканей, централизация кровообращения). Через 4-6 часов - некроз мышц, нарушение метаболизма, ДВС-синдром, ацидоз, анаэробный гликолиз, рабдомиолиз. Развитие миоглобинурийного нефроза.

• Период декомпресии. Восстановление кровотока. Выраженная эндогенная интоксикация с развитием СПОН (гиповолемический шок, ССН, отечный с-м, ДВС , ацидоз, дисэлектролитемия, ОППН)

• Эндотоксикоз при СДС (залповый выброс токсинов из ишемизированных тканей) Эндогенная интоксикация будет тем сильнее выражена, чем больше масса ишемизиро-ванных тканей, а также чем больше время и выше степень их ишемии.

• Внезапно

• Неэффективность гемодинамики (парез и вазодилятация сосудов)

• Дефицит ОЦК, отеки тканей

• Формирование СПОН(ацидоз, ОПечН, ОПН)

• Клиника периода компрессии Клиника травматического шока:

Длительная стадия возбуждения… Клиника периода декомпрессии (часть 1) 1. ранняя стадия эндогенной интоксикации до 1 – 2 суток.

местно боль и отек конечности, ишемия ее.

Явления травматического шока: болевой с-м, стресс, нестабильная гемодинамика из-за плазмо- и гемопотери. Гемоконцентрация, ДВС, нарастание азотемии, протеинемия, миоглобинурия, нарастание олигоурии.

2. стадия (промежуточная )ОПН - до 3 недель. На фоне эндотоксикоза. Развивается СПОН – ОССН, гипокоагуляция ДВС, ОДН (РДС). Прогрессирует ОПН ( азотемия, анурия, отеки). Токсическая энцефалопатия, парез ЖКТ. Продолжает нарастать отек конечности, на коже участки кровоизлияний и некроза. Присоединяется гнойная инфекция. Летальность до 35%. Клиника (часть 2) 3 стадия азотемической интоксикации 3 – 5 недель. Прогрессирует ОППН, анурия Однако на фоне успешного лечения симптомы постепенно регрессируют.

• 4 стадия реконвалесценции (восстановления) Постепенно восстанавливается диурез до полиурии . Признаки функциональной недостаточности органов и систем сохраняются в течении нескольких лет. На 1 плане инфекционные осложнения тканей (язвы, некрозы…, травматический неврит)… Степени тяжести СДС. Легкая степень СДС – компрессия небольшого сегмента конечности в течении 3 – 4 часов. Преобладают местные изменения. Эндотоксикоз выражен слабо. Олигурия 2 – 4 суток. К 4 суткам – регресс синдрома.

• Средняя степень – компрессия 1 – 2 конечностей в течении 4 часов. Умеренная интоксикация, олигурия, миоглобинурия.

• Тяжелая степень – компрессия 1 – 2 конечностей до 7 часов. Выраженный СПОН, значительная часть больных погибает в 1 – 2 суток.

• Крайне тяжелая – компрессия обеих нижних конечностей в течении 8 часов и более. Преобладают признаки травматического шока. Пострадавший умирает в компрессионном периоде или в ближайшие часы после декомпрессии.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Комплекс противошоковых мероприятий: введение анальгетиков, сосудосуживающих и кардиотомических препаратов.

Для уменьшения токсемии, на конечность накладывают жгут но только явных признаках нежизнеспособности конечности (ишемическая контрактура).

После освобождения конечности производят ее тугое бинтование (сдавление лимфатических путей и поверхностных вен).

На раны накладывают асептическую повязку. В теплое время конечность охлаждают. Необходима транспортная иммобилизация (без переломов). При нестабильной гемодинамике – инфузия солевых растворов. Первая врачебная помощь.