1. Рентгенография или рентгеноскопия пищевода с контрастированием.
Основные цели: оценка локализации опухоли, протяжённости по длиннику, оценка характера роста, функциональные особенности органа (сокращаемость, ригидность), оценка степени стеноза и супрастенотического расширения, исключение внутристеночного метастазирования и синхронных раков и, самое главное, исключение свищеобразования. Кроме этого, оценивается состояние стенок желудка. Все эти моменты должны быть описаны в заключении рентгенолога.
2. Тройная эндоскопия.
Должны быть осмотрены:- пищевод, желудок, ДПК
- рото-готаноглотка, гортань
- трахея и бронхи
Цель исследования: биопсия опухоли, оценка распространенности по органу и на соседние структуры, оценка риска кровотечения, исключение синхронных раков.
3. Эндоскопическая ультрасонография.
Общепризнанный и доказанный метод диагностики при раке пищевода, более точный чем КТ. Цель: оценка глубины инвазии опухоли и поражения параэзофагеальных лимфоузлов.
Важность метода подтверждается тем, что при обнаружении инвазии в подслизистый слой частота метастазов в лимфоузлы составляет 40%, а при инвазии мышечного слоя более 80%.
Кт грудной клетки и брюшной полости.
Цель: оценка инвазии опухоли пищевода в соседние структуры, вероятностная оценка распространения по органу и поражения лимфоузлов, исключение метастазирования в печень.
FDG-PET, PET-CT
На данный момент, доказанный и рекомендованный метод диагностики при раке пищевода. Чувствительность и специфичность выше чем у КТ с усилением.
Цель: оценка местной распространённости опухоли, верификация метастазов в лимфоузлы и отдалённые органы, определение уровня метаболизма в опухоли, что важно для оценки эффективности химио-лучевого лечения.
Дополнительные методы исследования:
- Изотопное исследование костей показано при болевом синдроме и при повышении уровня маркёров костной резорбции
- ЭКГ, УЗИ сердца и ФВД
Факторы прогноза.
Факторами неблагоприятного прогноза являются:
местно-распространённая стадия или генерализация опухолевого процесса
индекс Карновского менее 70%, ECOG более 2
мужской пол
возраст старше 65 лет
потеря веса свыше 20%
При местно-распространенных опухолях не доказано влияние на прогноз анатомической локализации и гистологического варианта опухоли. Для рака пищевода нет доказанных и рекомендованных к применению биологических маркёров.
Тактика лечения рака пищевода.
Говоря о тактике лечения, прежде всего, необходимо сказать о разногласиях в вопросах резектабельности рака пищевода, совмещения различных методов лечения. И каждая клиника имеет свой взгляд на проблему лечения рака пищевода.
Известным фактом является высокая послеоперационная летальность (свыше 12%) после радикальных операций с расширенной лимфодиссекцией и пластикой по поводу рака пищевода. Во всех клиниках мира отмечается высокая частота послеоперационных осложнений (свыше 60%). При этом локальные неудачи в течение 2 лет отмечаются у 30- 50 % больных.
Роль лучевой терапии в лечении больных раком пищевода высока и метод используется как в комбинированном радикальном варианте лечения, так и в самостоятельном режиме. При этом хорошие результаты показало совместное химио-лучевое лечение. Так же лучевая терапия играет большую роль в паллиативном и симптоматическом лечении больных для контроля дисфагии и поддержании качества жизни.
Противопоказания для лучевой терапии при раке пищевода:
- опухолевый пищеводный свищ (встречаемость 20%). Прогноз для этих пациентов крайне неблагоприятный и тактика лечения не определена. Первым направлением в лечении является наложение гастростомы.
- кровотечение и распад опухоли пищевода. Данные о гемостатической роли лучевой терапии весьма противоречивы.
- быстрое нарастание дисфагии (что встречается при экзофитном росте опухоли). Дисфагия 3 и 4 степени являются относительными противопоказаниями для лучевой терапии и требуют наложения гастростомы для обеспечения питания, после чего возможно проведение паллиативной дистанционной лучевой терапии.
- низкий соматический статус больного (индекс Карновского менее 50%, ECOG 3 и выше)
- выраженный дефицит массы (более 30%, кахексия 3-4 степени)
- декомпенсация сопутствующей патологии (НК 3 функционального класса, ДН 3 степени, ранний период инфаркта миокарда, БА тяжёлое течение, декомпенсация СД и др.)
Рак шейного отдела пищевода.
Общепризнанным стандартом лечения данной нозологии является одновременное сочетание лучевой и химиотерапии.
Топометрическая подготовка к лучевой терапии должна проводиться на КТ (желательно с внутривенным и пероральным контрастом), срезы выполняются с шириной шага 3-5 мм. Минимум трёхразовая симуляция полей облучения для контроля точности.
CTV=GTV+4см вверх и вниз от видимых границ опухоли и +1 см радиально
PTV=CTV+1 см (поправка на ошибку укладки пациента и естественное движение органов)
При радикальной программе лечения рекомендовано конвенциальный режим фракционирования с РОД 1,8-2Гр.
Диапазон обсуждаемых в литературе СОД от 50 до 66Гр.
Облучение дистанционным методом в СОД свыше 70Гр не рекомендуется в связи с высоким риском лучевых повреждений (более 30%).
СОД в пределах 50Гр обсуждается в комбинированном лечении и в совместном химио-лучевом лечении при местно-распространенных опухолях при проведении 4 циклов химиотерапии.
Большое внимание на сегодня уделяется непрерывности курса лучевой терапии.
|
Расщеплённый курс ЛТ |
Непрерывный курс ЛТ |
Локальный контроль |
29% |
57% |
2-летняя выживаемость |
23% |
37% |
То есть в ситуациях сопоставимых по стадии и прогнозу, результаты лечения непрерывной лучевой терапии в 2 раза лучше.
В лечении рака любого отдела пищевода высокие результаты получены при использовании одновременного химио-лучевого лечения. Это можно прокомментировать следующим образом: лучевая терапия ограничена по объёму и дозе толерантностью нормальных тканей, и рекомендованные объёмы облучения носят ограниченный характер, т.е включают зону опухоли с отступами и зону параэзофагеальных лимфоузлов. Т.о. параллельное проведение химиотерапии позволяет оказывать радиосенсибилизирующий эффект на опухоль, воздействовать на вероятностные метастазы в необлучённых группах лимфоузлов и, без потери времени, влиять на субклинические отдалённые метастазы.
Максимальный эффект наблюдается при использовании следующего режима химиотерапии: цисплатин 75мг\м2 в 1-ый день, 5-фторурацил 1000мг\м2\сут суточная инфузия 4 дня. Рекомендовано от 2-4 циклов химиотерапии каждые 28 дней. Возможна редукция доз цитостатиков в пределах 30% при плохой переносимости или исходном неудовлетворительном состоянии пациента.
В ситуациях неблагоприятного прогноза, плохом статусе пациента, лучевая терапия проводится паллиативной или симптоматической программой, что будет рассмотрено ниже.
Рак внутригрудного отдела пищевода.
Лечение локализованных стадий (Т in situ-2 N0-1 М0)
Хирургия – стандарт лечения для пациентов с хорошим соматическим статусом. Неоадьювантное и адьювантное лечение при истинных локализованных стадиях рутинно не рекомендовано, но существуют работы доказывающие эффективность неоадьювантной химиотерапии при аденокарциномах и химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке пищевода. В нашем диспансере неоадьювантное лечение рака пищевода используется широко.
В случаях неоперабельности пациента, либо отказе от оперативного вмешательства, методом выбора является химио-лучевое лечение. Техника проведения дистанционной лучевой терапии такая же как и при лечении шейного отдела пищевода.
КТ-основанная топометрическая подготовка, симуляция полей облучения для контроля точности.
CTV=GTV+4см вверх и вниз от видимых границ опухоли и +1 см радиально
PTV=CTV+1 см (поправка на ошибку укладки пациента и естественное движение органов)
При радикальной программе лечения рекомендовано конвенциальный режим фракционирования с РОД 1,8-2Гр. Диапазон СОД от 50 до 66Гр.
До СОД 30Гр рекомендовано использование методики противолежащих полей, с последующим переходом на многопольное облучение.
При расположении опухоли над кариной рекомендовано билатеральное облучение надключичных лимфоузлов в СОД 50Гр.
При расположении опухоли в дистальных отделах пищевода рекомендовано облучение интраабдоминальных лимфоузлов, расположенных на уровне тела 12 грудного позвонка.
Роль брахитерапии в лечении рака пищевода.
Долгое время рак пищевода считался одной из самых анатомически подходящих локализации для внутриполостной лучевой терапии, но исследования последних десятилетий показали высокую частоту лучевых повреждений пищевода (свыше 12% свищей пищевода), при низком локальном контроле, связанным с недостаточной дозой на глубине.
Проведение самостоятельной брахитерапии не рекомендовано. Метод возможен только в последовательном сочетании с дистанционной лучевой терапией. Во время внутриполостного этапа облучения не рекомендовано проведение совместной химиотерапии.
Показания для внутриполостной лучевой терапии:
- Т in situ-1
- протяжённость менее 5 см
- отсутствие регионарных и отдалённых метатстазов
- отсутствие мультицентрического роста опухоли и интраэпителиальных метастазов
Таким образом, категория больных для метода лечения очень ограниченная и требуется очень чёткое предлучевое стадирование.
Брахитерапия проводится после химио-лучевого дистанционного этапа лечения в СОД 50Гр. Рекомендованные режимы облучения:
- в режиме HDR СОД 10Гр за 2-е недельные фракции по 5 Гр
- в режиме LDR 20Гр за одну фракцию при активности источника 0,4-1Гр\час.
При наличии местно-распространённой стадии рака пищевода (Т3-4 N1 М1а) методом выбора является химио-лучевое лечение, но с учётом обще-соматического статуса пациента и наличии противопоказаний к лучевой терапии.
Необходима тщательная оценка распространённости новообразования на крупные сосуды, плевру и перикард. Т.к. повреждающее действие лучевой терапии может привести к угрожающим для жизни последствиям. Кроме этого, перед началом лучевой терапии пациент должен быть тщательно обследован на предмет отдалённых метастазов.
Паллиативно-симптоматическая лучевая терапия при раке пищевода.
В ситуациях неблагоприятного прогноза, плохого обще-соматического статуса, нарастающей дисфагии и прогрессирующих нутритивных расстройств лучевая терапия проводится с паллиативной целью. Для этого используется дистанционная методика облучения в СОД эквивалентной 40-50Гр.
Техника облучения.
КТ-основанная топометрия. CTV=GTV+2см вверх и вниз от видимых границ опухоли и +2 см радиально.
Рекомендована методика противолежащих полей.
Возможные режимы фракционирования: РОД 3Гр СОД 30Гр, РОД 1,8-2Гр СОД 40-50Гр.
Если позволяет тяжесть состояния пациента, выгодно использовать совместное химио-лучевое лечение в следующем режиме: 5-фторурацил 1000мг\м2\сут 4-е дня +митомицин-С 10мг\м2 в 1-ый день.
Результаты паллиативного химио-лучевого лечения: у 60% больных значительный регресс опухоли и у 70% - уменьшение симптомов болезни.
Симптоматическая внутриполостная лучевая терапия.
Используется в ситуациях неблагоприятного прогноза, плохом обще-соматическом статусе пациента с прогрессивно-нарастающей дисфагией.
Основная цель-контроль над дисфагией.
Методика может использоваться в случаях рецидивов после дистанционного облучения
Рекомендованные режимы облучения:
- в режиме HDR СОД 10-14Гр за 2-е недельные фракции по 5 Гр
- в режиме LDR 25-40Гр за одну фракцию при активности источника 0,4-1Гр\час.
Симптоматическая брахитерапия даёт лучшие местные результаты в контроле над дисфагией в сравнении с лазерной деструкцией или стентированием, но сопряжена с большей частотой кровотечений и образованием свищей.
Заключение.
Во всех клиниках мира результаты лечения рака пищевода любыми методами остаются неудовлетворительными. Местные рецидивы в течение 2 лет отмечаются у 30-50% больных, генерализация болезни наблюдается в 30% случаев. До сих пор не отработана оптимальная тактика лечения данного злокачественного новообразования. Понятие резектабельности остаётся неопределённым. Даже в предлагаемых методиках лучевой терапии есть большие разногласия. В основе неудовлетворительных результатов лечения рака пищевода лежат следующие факторы:
- особенности анатомии пищевода и своеобразие биологии его злокачественных новообразований
- быстро прогрессирующее ухудшение состояния больного, нарастание симптомов болезни и кахексии
- недоступность, а часто, пренебрежение адекватным объёмом обследования с целью стадирования опухолевого процесса.