МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по обследованию больного и здорового ребенка

Занятие № 1.

Тема: ВВЕДЕНИЕ В ПРЕДМЕТ. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ И ЕЕ ОТДЕЛЕНИЙ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. СБОР АНАМНЕЗА. ОБЩИЙ ОСМОТР ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА.

В дневники самоконтроля внести:

1. Расспрос больного и его родственников. Жалобы, анамнез заболевания и жизни.

2. Составление заключения по субъективному исследованию.

3. Составление генеалогического дерева

4. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка

ОСМОТР РЕБЕНКА

I. Положение больного:

1. Активное положение,

2. Пассивное положение,

3. Вынужденное положение:

а) сидя, 6) лежа на спине, в) лежа на животе, г) коленно -локтевое.

II. Осанка и походка больного:

1. Атактическая походка,

2. Спастическая походка,

3. Паретическая походка,

4. Мозжечковая походка,

5. Хромота при ходьбе.

III. Выражение лица:

1. лихорадочное лицо

2. лицо пневмоника

3. маловыразительное отечное лицо,

4. бледное аортальное лицо

5. «митральное» лицо

6. лицо астматика

7. лицо при базедовой болезни

8. лицо больных, страдающих микседемой

9. лицо больного акромегалией

10. лунообразное лицо

11. маскообразное лицо

12. сардоническая улыбка

13. лицо Гиппократа

14. лицо при дерматомиозите

15. лицо дистрофика

IV. Состояние сознания больного:

1. ясное, 2.возбужденное, 3. супор, 4. сопор, 5. кома.

V. Запах тела больного и выдыхаемого им воздуха:

1. уринозный запах,

2. запах ацетона,

3. "запах ревматиков",

4. запах прелого сена,

5. гнилостно-приторный запах и т. д.

Занятие № 2.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

РЕБЕНКА.

Практические навыки

1. Сбор анамнеза. Обратить внимание на весо-ростовые показатели, увеличение длины и массы тела на первом году жизни по месяцам и после года, состояние аппетита ребенка, перенесенные заболевания, с чем родители связывают нарушения в физическом развитии: для детей 1-го года жизни -развитие статических и моторных функций, а для детей старше года -двигательные умения.

2. Осмотр: обратить внимание на правильность и пропорциональность телосложения, развитие костно-мышечной системы, состояние питания и т. д.

3. Антропометрические измерения: длина тела, масса, окружность головы и грудной клетки, рост сидя. высота головы, проведение филиппинского теста у детей дошкольного возраста, оценка показателей физического развития и общее заключение (с помощью эмпирических формул и расчетов параметрическим и непараметрическим - центильным способом). Определение стадии развития вторичных половых признаков.

пояснения, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.

а) соматоскопия,

б) оценка физического развития по эмпирическим формулам,

в) схема оценки физического развития по местным стандартам.

г) оценка уровня возрастного развития (по зубному возрасту),

д) антропометрические индексы,

е) схема оценки физического развития детей по центильным таблицам.

ж) комплексная оценка физического развития,

Физическое развитие - это биологический процесс морфологического и функционального совершенствования организма, происходящий под влиянием наследственных факторов и внешних условий.

Правильное физическое развитие - показатель здоровья, хорошей сопротивляемости, высокого иммунитета.

Физическое развитие оценивается у детей с помощью соматоскопии и соматометрии, а подученные результаты - тремя способами: эмпирическим (по формулам и расчетам), параметрическим и непараметрическим - центильным.

Занятие № 3. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

1. Собрать анамнез, отражающий этапы нервно-психического развития ребенка, особенности его поведения, черты характера.

2. Выделить из анамнеза факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие нервной системы.

3. Установить контакт с ребенком, успокоить его при плаче, заинтересовать игрой или игрушкой.

4 Путем наблюдения и осмотра выявить у ребенка:

а) настроение (хорошее, плохое, спокойное и т. д.);

б) двигательную активность;

в) сон, аппетит;

г) контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.

5. Оценить психомоторное развитие ребенка 1-го года жизни и после года (степень развития статических, моторных функций, эмоций), развитие речи, запас слов у детей старше года.

6. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, Бабкина, и ползания по Бауэру, определение ригидности затылочных мышц, ширины глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение, величины зрачков, реакция зрачков на свет, роговичный и конъюнктивальный рефлексы, коленный и Ахиллов рефлексы. Симптомы Брудзинского (верхний, средний или симфизарный, нижний, у грудных детей - выбухание и пульсация родничка, симптомы Хвостека, Труссо, Люста).

7. Подобрать игрушки для детей различного возраста.

8. Составить режим дня по возрасту.

9. Сроки появления навыков при приеме пищи, одевании, раздевании, гигиенические навыки

ПОЯСНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ.

Психомоторным развитием ребенка называется совершенствовавшее интеллектуальных и двигательных умений, основанное на совокупности врожденных качеств и имеющее результатом более адекватное взаимодействие ребенка с внешней средой.

Высоко дифференцированные психические и двигательные реакции организуются и контролируются согласованной работой коры больших полушарий головного мозга и подкорковых образований. Интегрированная работа этих двух отделов ЦНС называется высшей нервной деятельностью (ВНД)

На протяжении первого года жизни ребенка выделяют 4 периода (Этапа) развития ВНД.

Дополнительные материалы:

а) периоды психомоторного развития ребенка 1-го года жизни;

б) сроки выявления основных безусловных рефлексов у доношенных детей (по Бадаляну Л. 0.);

в) основные симптомы поражения центральной нервной системы;

г) методика оценки нервно-психического развития.

Симптомы скрытой спазмофилии:

1. Симптом Хвостека, или лицевой феномен. Легкий удар перкуссионном молоточком по скуловой дуге или fossa canina (по стволу лицевого нерва) вызывает сокращение мышц века, а иногда и верхней губы.

2. Симптом Труссо - сжатие нервно-мышечного пучка в области плеча вызывает судорожное сокращение кисти и образование "руки акушера".

Симптом Люста - удар молоточком no n. peroneus в области голени позади головки малой берцовой кости вызывает сокращение перонеальных мышц, что и заметно по отведению стопы.

Патологические рефлексы:

1. Ригидность затылочных мышц. При пассивном сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка, рефлекторное напряжение затылочных мышц делает невозможным или затрудняет это движение.

2. Симптом Кернига. Ребёнок лежит на спине. Ногу сгибают под прямым углом о тазобедренном и коленном суставах, затем довольно быстрым движением ему пытаются выпрямить ногу в коленном суставе, что вызывает у ребенка боль в cпину. а рефлекторное сокращение сгибателей голени делает выпрямление его невозможным.

3. Симптом Брудзинского:

верхний - при пассивном сгибании кпереди головы ребенка, лежащего на спине. с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно рефлекторно сгибаются -' и верхние конечности;

средний (симфизарный) - при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах:

нижний - при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставе одной ноги наступает сгибание другой ноги.

Данные симптомы характерны для воспаления мозговых оболочек.

Занятие № 4.

Тема: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ,

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ,ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ.

I. Методика объективного исследования кожи у детей.

/. Осмотр: окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен. венозных капилляров (симптом Филатова, Франка, голова медузы), наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелость и т. д., рост ногтей и волос.

//. Пальпация: влажность, сухость, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (синдром "щипка", "жгута". "молоточка"), дермографизм.

Элементы сыпи при исследовании кожи:

1. Пятнышки, розеолы (roseola) - элемент красно-розового цвета, размером от точки до 5 мм, форма округлая, неправильная, над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи не исчезает (при бр. тифе, паратифах, сифилисе, септических процессах).

2. Пятно, макула (macula) - то же, что и пятнышки, но размером 5 - 20 мм. 1 Мелко-пятнистая сыпь - множественные пятна, 5-10 мм.

2. Крупно-пятнистая сыпь - множественные пятна, 10-20 мм.

3. Эритема - обширные участки гиперемированной кожи, пятна размером больше 20 мм (при роже, опрелости, ожогах).

4. Геморрагия (hemorragia) - кровоизлияния в кожу, не исчезающие при растягивании кожи, по мере рассасывания меняют свой цвет (при геморрагических заболеваниях).

5. Петехии (petechie) - точечные кровоизлияния.

6. Пурпура (purpura) - кровоизлияния, 3-5 мм.

7. Экхимозы (ecchymose) - то же, но размеры больше 5 мм.

10. Папула, узелок (papula) - уплотнение, возвышающееся над поверхностью кожи, размером 1-20 мм. Оставляет после себя пигментацию, шелушение (при кори, сепсисе, сывороточной болезни, сифилисе).

11. Бугорок (tuberculum) - плотное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, часто образует язвы, оставляет рубцы (туберкулез, сифилис).

12. Волдырь (urtica) - поверхностное, плотноватое образование, после себя не оставляет следа, часто сопровождается зудом.

13. Пузырек (vesicula) - полостной элемент, 1-5 мм, наполненный серозной или кровянистой жидкостью, может ссыхаться и давать корочки (при ветряной оспе потнице, чесотке, септических процессах).

14. Эрозия (errosio) - поверхностный дефект эпидермиса, мокнущая поверхность.' розового цвета.

15. Пустула (pustula) - гнойничок, полость с гнойным содержимым (при пиодермии ветряной оспе, чесотке).

16. Герпес (herpes) - группа пузырьков на воспаленной коже.

17. Пузырь (bulla) - отличается большими размерами.

18. Корка (crusta) - засохший экссудат на месте предшествующих пузырьков гнойничков.

19. Чешуйка (scwama) - листовидная пластинка из отжившего рогового слой

эпидермиса. •

20. Рубец (cicathx) - соединительная ткань на месте зажившей язвы.

21. Атрофия кожи [ истончение кожи, рисунок утрачивается, кожа собирается в тонкие складки, как папиросная бумага.

22. Потница (miliaria) -дерматоз, обусловленный усиленным потоотделением.

23. Опрелость (inlertrigo. dermatitis intertrigiiiosa) - воспалительное поражние

кожных складок, развивающееся за счет трения и раздражения продуктами кожной секреции.

II. Методика объективного исследования подкожно-жировой клетчатки.

/. Осмотр: равномерность и степень распределения подкожно-жировой клетчатки. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового споя по выраженности или сглаженности костного рельефа: 1) малое, недостаточное жироотделение -рельеф костей и сочленений ясно выражен; 2) среднее, нормальное жироотделение - промежуточная степень; 3) большое, избыточное жироотделение - рельеф костей сглажен.

//. Пальпация:

1. Толщина подкожно-жирового слоя

(у здоровых детей 2-1, 5 см) определяется:

1 - на животе - кнаружи от пупка,

2 - на груди - у края грудины под ключицей,

3 - на спине - под лопатками,

4-5 - на конечностях - внутренней поверхности:

4)плеча и 5)бедра

6 - на лице - в области щёк

2. Консистенция - разлитое или ограниченное уплотнение (уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках - склеродерма, на всей или почти всей поверхности -склерема (разлитая форма склеродермы), при присоединении отечности - склерэдема)

3. Тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра).

4. Наличие отеков - надавливание в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка не образуется.

Инструментальное исследование:

Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину складки измеряют в 10 точках тела: щека, подбородок, грудь-1, грудь2, живот над гребнем подвздошной кости, бедра, голени. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.

Методика объективного исследования периферических лимфоузлов.

/. Осмотр: увеличенные, видимые на глаз пакеты ЛИМФОУЗЛОВ: изъязвленные ЛИМФОУЗЛЫ.

//. Пальпация:

1) Шейная группа (затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные);

2) Подмышечные;

3) Торакальные - у нижнего края большой грудной мышцы;

4) Локтевые (sulcus bicipitalis medialis et lateralus)

5)паховые (над и под пупартовой связкой)

Учитывается их количество, консистенция, подвижность, чувствительность. В норме лимфатические узлы невелики (до 0, 5 см), единичные, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.

Осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, наличие налетов.

Занятие№5. Тема: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ И КОСТНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ.

Методика объективного исследования костной системы.

I. Осмотр общий:

А осмотр спереди:

Форма, размер головы, форма грудной клетки, живота, конечностей:

положение головы - правильное, наклонено о сторону или вперед; контур и уровень плеч - симметричные, сведенные вперед, асимметрия шейно-плечевых линий. Форма грудной клетки - рахитичная, цилиндрическая и т. д. Форма живота - выпуклая, выступает за уровень грудной клетки, втянутый и т. д. Определение эпигастрального угла. конституции. Форма ног - прямые, х-образные, о-образные. Искривление оценивается по 3-х балльной системе: 1 - небольшое, 2 - умеренное, 3 - выраженное (затруднение при ходьбе).

Б. Осмотр сзади:

Асимметрия плечевого пояса и головы, положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперед или назад, асимметрия треугольников талии, форма нижних конечностей, симметричность его складок, количество складок на внутренней поверхности бедер.

В. Осмотр сбоку:

Положение и форма головы, положение плеч, форма живота, форма спины - правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.

Г. Осмотр стопы:

Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы "плоскостопие 2 степени", плоские стопы - плоскостопие 3 степени)

производится с помощью плантографии

11. Пальпация: Пальпация головы:

обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса). Большой и малый роднички.

Пальпация грудной клетки:

ребер (болезненность, рахитические четки), грудины.

пальпация конечностей утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки), утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга). Температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, болевых точек

III. Измерения:

окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов, измерение амплитуды движений пассивных и активных (угломером).