Предварительный диагноз
В данном разделе приводится лишь формулировка предварительного диагноза, выставленного на основании результатов классических методов обследования больного: расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и специальных клинических приемов оценки ортопедического статуса. Предварительный диагноз формулируется в соответствие с общепринятой классификацией ортопедических заболеваний и травм применительно к данной нозологии. В качестве основного заболевания указывается то, которое послужило причиной госпитализации или обусловливает тяжесть состояния ребенка.
Фоновым является заболевание, которое не будучи основным, имеет важное значение в его патогенезе или обусловливает особую тяжесть течения основного заболевания (травмы), играет роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.
Осложнения болезни (травмы) – это проявления структурно-функциональных изменений, патогенетически обусловленные основным заболеванием. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность инвалидизации, могут явиться непосредственной причиной и более тяжелых последствий. Диагностические или лечебные воздействия (например, пункционная биопсия ) формулируются в структуре основного заболевания после изложения всех элементов диагноза (активность, течение, поражения органов и т.п.) с указанием даты этого воздействия.
Сопутствующими считаются такие заболевания, которые не связаны по этиологии и патогенезу непосредственно с основным, не оказывают на его развитие и течение особого влияния, в настоящее время не находятся в стадии обострения.
Правильное представление о пациенте на этапе предварительной диагностики поможет студенту осознанно подойти к составлению плана дополнительного обследования.
План обследования пациента.
План обследования составляют, исходя из предварительного диагноза, для объективного подтверждения или исключения поставленного диагноза с помощью дополнительных клинико-функциональных, инструментальных, клинико-морфологических, лабораторных методов. Дополнительные методы исследования также позволяют выявить осложнения основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний. При необходимости назначают консультации специалистов. Необходимо учитывать противопоказания у ребенка к проведению определенных исследований (непереносимость препаратов, тяжесть состояния и т.п.). Указывается цель каждого исследования.
Данные дополнительных методов исследования.
Излагаются результаты основных методов обследования, проведенного во время нахождения ребенка в стационаре до дня курации. По каждому из них дается краткое заключение о характере выявленных изменений и соответствии норме. Например, по общему анализу крови можно судить о воспалительном процессе, анемии и т.п. Наиболее важными из дополнительных методов при диагностике ортопедических заболеваний и травмах является рентгенологический и его компьютерные производные (КТ, МРТ). При интерпретации рентгенограмм необходимо обратить внимание на правильность укладки при выполнении исследования. В случае необходимости выполняются рентгенограммы симметричных анатомических областей.
Дифференциальный диагноз основного заболевания.
При травматических повреждениях костей и суставов дифференциальная диагностика проводится с целью исключения патологических изменений, которые привели к повреждению (незавершенный остеогенез, эндокринные изменения, опухоли костей и др.)
При ортопедических заболеваниях и деформациях дифференциальная диагностика проводится с синдромосхожими заболеваниями внутри класса ортопедической патологии.
Окончательный диагноз.
Необходимо сформулировать окончательный диагноз с учетом результатов дополнительного обследования.
План лечения.
Необходимо обосновать основные направления лечения (консервативное, оперативное). Рассматриваются различные варианты консервативного (функциональный, иммобилизационный, комбинированный) и оперативного лечения. Указывается метод лечения и его содержание применительно к обследуемому ребенку. Обосновать показания и преимущества выбранного метода лечения.
Данные наблюдения за больным.
Дневник наблюдения оформляется в течение 2-3 дней после курации ребенка.
Эпикриз.
В эпикризе делаются выводы из полученной информации, обосновываются все диагностические положения и лечебные мероприятия.
Вначале повторяются инициалы, возраст и срок пребывания ребенка в стационаре. Последовательно обосновывается каждое положение диагноза, опираясь на достоверные и информативные данные субъективной и объективной информации. При обосновании нозологической формы используются существующие диагностические критерии. При обосновании основного заболевания может возникнуть необходимость обсуждения не только нозологической формы, но и других элементов диагноза (степени активности и характера патологического процесса, варианта течения у данного пациента и т.п.). Например, обоснования требует не только наличие у пациента сколиотической болезни, но и ее формы, тяжести течения. Наличие асептического некроза головки бедренной кости требует обоснования его генеза и стадии, характеристика изменений всей конечности. При системном заболевании соединительной ткани требуется обосновать наличие того или иного варианта течения, степени активности, охарактеризовать органы, вовлеченные в патологический процесс. Чтобы знать или уметь сформулировать диагностические критерии, обязательным условием является хорошее теоретическое представление о данной нозологии, т.е. чтение обязательной и дополнительной литературы. Перечень таковой приведен в учебно-методических рекомендациях, изданных на кафедре и предназначенных для самостоятельной подготовки студентов к занятиям. Для сопоставления диагностических критериев с проявлениями у конкретного пациента необходимо мысленно вернуться к основным разделам истории болезни, сформулировав для себя выводы по каждому из них: оценить этапы развития заболевания, в особенности последнее ухудшение, охарактеризовать патологию опорно-двигательной системы по характеру жалоб, объективных данных и результатов дополнительных исследований.
При отсутствии диагностических критериев, невозможности обоснования основного заболевания необходимо провести дифференциальную диагностику (при этом указываются нозологические формы для дифференциальной диагностики, приводятся общие и отличительные симптомы их проявления, имеющиеся у пациента). При наличии полной информации, позволяющей установить диагноз, дифференциальная диагностика не проводится.
Обосновываются не только основное заболевание и его осложнения, но и сопутствующее, фоновое заболевание, то есть эпикриз должен содержать обоснование диагноза в целом.
Далее необходимо отметить отличия клинической картины заболевания у данного больного от классической картины и попытаться объяснить это, то есть вскрыть если это возможно, индивидуальные патогенетические механизмы развития заболевания и особенности течения болезни.
После обоснования диагноза необходимо оценить эффективность проводимого лечения. В эпикризе указывают цель и примерный срок дальнейшего пребывания ребенка в стационаре. Решается вопрос о прогнозе для жизни, а также возможности полного выздоровления.
При выписке должны быть даны конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (препарат, его доза, кратность приема), характеру диспансерного наблюдения, использованию ортопедических изделий.
При стойкой утрате функции конечности, выраженной деформации позвоночника и др. необходимо указать, какая группа инвалидности может быть рекомендована больному ребенку.
Подпись куратора _____________________________________________________________
Замечания преподавателя_______________________________________________________
Оценка________ Подпись_______________ Дата ____________________________________
ВЫПИСКА
из решения заседания методического совета по специальности «Сестринское дело» Саратовского государственного медицинского университета ____________
от «___»____________200___-г. № ____
Методический совет по специальности «Сестринское дело» университета, рассмотрев работу «Военно-полевая хирургия» учебник для студентов высшего сестринского образования (очная и заочная формы обучения)
по дисциплине военно-полевая хирургия
автора(ов) И.А.Норкин, Г.А.Адамович, В.Н.Белоногов, А.В.Зарецков, С.И.Киреев, В.П.Морозов, пришла к заключению:
Рекомендовать к включению в план издания СГМУ на 200___/___ уч.год
Рекомендовать к изданию за счет средств авторов
Рекомендовать для присвоения
грифа______________________________________________________________
(с указанием вида грифа – СГМУ, УМО,МО)
Назначить дополнительное внешнее рецензирование и/или экспертизу
_____________________________________________________________________
(с указанием предполагаемого эксперта и срока экспертизы)
Возвратить рукопись автору(ам) на доработку. Рекомендации комиссии:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Срок устранения замечаний «______»______________200___г.
Отклонить рукопись_____________________________________________
Опубликовать на образовательном сайте СГМУ
Председатель, профессор, д.м.н. …………………………………О.Ю.Алешкина
Секретарь ………………………………….. ……………………Р.Ю. Девличарова