Саратовский государственный медицинский университет
Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Учебно-методические рекомендации
Саратов 2009
УДК: 617-001:617.3}- 053.2 – 036 (091) (075.8)
ББК 54.58 + 57.3я73
У91
В учебно- методических рекомендациях представлена структура учебной истории болезни, которую студенты педиатрического факультета должны написать при обучении по курсу травматологии и ортопедии. В каждом разделе истории болезни представлены подробная методика сбора информации и основные параметры, по которым эта информация должна быть изложена в истории болезни.
Кроме общих принципов обследования ребенка с ортопедо-травматологической патологией, в методических рекомендациях подробно изложены методики оценки ортопедического здоровья детей
Для студентов педиатрического факультета .
Составии: И.А.Норкин, Н.Х Бахтеева, В.Н.Белоногов, В.Б.Богатов, А.В.Зарецков, М.С.Эдиев
Рецензенты: доктор мед.наук, профессор И.А.Утц
доктор мед.наук, профессор Д.А.Морозов
Одобрены к изданию ЦКМС СГМУ
© Составители, 2009
© Саратовский медицинский университет, 2009
Предисловие
Оформление истории болезни ребенка с заболеванием или повреждением опорно-двигательного аппарата по сути своей является итоговой контрольной работой, завершающей цикл занятий студентов педиатрического факультета по травматологии и ортопедии.
Основная учебная цель методических рекомендаций является помощь студентам в самостоятельной работе при обследовании ребенка с ортопедической патологией. При этом мы обращаем особое внимание на важность оценки ортопедического здоровья не только при обследовании детей с различными заболеваниями (органы дыхания, пищеварения и др.), а также в ходе плановых осмотров и диспансеризации. Необходимость раннего распознавания ортопедической патологии обусловлены ее чрезвычайной распространенностью и тенденцией к росту.
Известно, что у 80,8% детей 5-7 летнего возраста выявляются различные нарушения опорно-двигательного аппарата (плоскостопие -40%, нарушение осанки -75%, разновеликость нижних конечностей – 22,9). За последние годы в 2,5 раза увеличилась частота сколиоза у детей дошкольного и школьного возраста. Резко увеличилась частота дистрофических заболеваний (болезнь Легг-Кальве-Пертеса и др.), раннего остеохондроза позвоночника. С дисплазией соединительной ткани все чаще связывают замедление темпов созревания скелета и отставание костного возраста от паспортного, увеличение частоты переломов костей при незначительных травмах и замедление в 2,5 раза процессов консолидации. В связи с этим основное внимание в содержании данных рекомендаций уделено методике детального обследования позвоночника, стоп и крупных суставов, а также выявлению ранних или «малых» признаков дисплазии соединительной ткани («МАSS –фенотип»). Внимание студентов обращается также на методику обследования детей с травмами опорно-двигательного аппарата.
Общие организационно-методические указания.
Практические занятия по травматологии и ортопедии со студентами педиатрического факультета организованы в соответствие с Программой и учебным планом и проводятся в клинике детской ортопедии и травматологии СарНИИТО.
На первом же практическом занятии, одним из учебных вопросов которого является методика обследования ортопедо-травматологических больных, преподаватель указывает на особенности курации больного ребенка. Студенты должны знать, что при сборе анамнеза разговор о болезни ребенка старше 3-4 летнего возраста следует вести крайне деликатно и осторожно, чтобы больной ребенок и его родители избежали ятрогении. Выясняя последовательность обращения к врачам на догоспитальном этапе, результаты обследования и лечения, необходимо соблюдать принципы деонтологии и профессиональной этики. Преподавателем, накануне занятия, осуществляется выбор детей для курации, заручившись согласием родителей и заинтересовав предстоящим общением со студентами самих детей. Перед тем, как поручить студентам курацию больных, преподаватель должен убедиться в степени готовности к самостоятельной работе каждого студента путем устного и письменного опроса. После этого преподаватель осуществляет показательную курацию больного ребенка, обращая внимание на особенности методики клинического обследования. Преподаватель акцентирует внимание студентов на приемы, позволяющие расположить к себе ребенка и родителей. При обследовании ребенка руки куратора должны быть чистыми и теплыми, их прикосновение к телу больного осторожными. При негативной реакции ребенка необходимо переключить его внимание и дождаться, пока он успокоится и затем продолжить курацию. Неприятные манипуляции (пальпация болевых точек и зон, пальпация живота и др.) проводятся в конце обследования. Студенты должны быть одеты в клиническую форму, иметь опрятный внешний вид и не иметь признаков простудного заболевания.
В истории болезни анамнез должен быть хронологически точным в определении обстоятельств жизни (родителей и ребенка), которые могли бы служить причиной заболевания. Подробно описываются динамика заболевания. Обследование подростков требует особой осторожности и тактичности, если обсуждаются вопросы, связанные со спецификой пола.
В первый же день курации следует сделать запись результатов собственного обследования больного ребенка, предварительный диагноз, составить план дальнейшего обследования с использованием современных методов (КТ, МРТ, УЗИ и др.) и лечения. В конце занятия преподаватель рекомендует студентам самостоятельно изучить дополнительную литературу ( в том числе учебные и учебно-методические материалы, разработанные на кафедре и СарНИИТО) с целью получения более полной информации об ортопедической патологии у обследуемого ребенка. На следующем занятии преподаватель, независимо от темы занятия, выделяет студентам время для продолжения курации, так как практически всегда, основываясь на полученной дополнительной информации, возникает необходимость уточнить или выявить признаки заболевания, на которые при первичном обследовании не было обращено достаточного внимания. На этом же занятии, преподаватель обсуждает с кураторами предварительный диагноз, план обследования и в соответствии с этим планом выдает информативные материалы (рентгенограммы, заключения УЗИ-сканирования, МРТ, КТ, электрокардиограммы и др.). Студенты самостоятельно изучают эти материалы. Преподаватель осуществляет методическую поддержку в анализе результатов обследования и контролирует правильность формулирования окончательного диагноза и плана лечения.
Обоснование окончательного диагноза, с уточнением основного, сопутствующего заболевания и осложнений основывается на выявленных типичных симптомах, данных инструментальных и лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, которые имеют аналогичные симптомы.
В заключении истории болезни пишется эпикриз по следующей схеме:
1) Ф.И.О. больного, возраст, сведения из анамнеза болезни и данные объективного исследования при поступлении;
2) обоснование диагноза с учетом основных проявлений болезни, дифференциального диагноза и лабораторных данных;
3) проведенное лечение и его эффективность.
В конце истории болезни обосновывается прогноз и даются советы и рекомендации родителям по вопросам профилактики и диспансеризации.
Учебная история болезни должна быть проверена преподавателем до окончания цикла занятий. На последнем занятии студенты информируются о полученных оценках. Если учебная история болезни своевременно не оформлена, то учебный план считается не выполненным. Академическая задолженность устраняется во время цикла дополнительных занятий во внеучебное время по окончании семестра. На этих занятиях студенты вновь проводят самостоятельное обследование больных с оформлением учебной истории болезни. Контроль осуществляет дежурный преподаватель.
Во время практических занятий студенты в соответствии с темой занятий участвуют в клинических осмотрах и обследованиях взрослых пациентов с ортопедо-травматологической патологией. Курацию же этих больных с целью оформления учебной истории болезни, с учетом профессионального предназначения студентов педиатрического факультета, проводить нецелесообразно.