2.5 Психопатологический подход

Заслуживает внимания и психопатологическая концепция развития суицидального поведения. Согласно данной концепции считается, что при всех случаях суицидального поведения речь идет о психических нарушениях. Это могут быть как острые психотические состояния, так и хронические. Отсутствие явиыл психопатологических расстройств на момент совершения-- суицида приверженцы этой концепции объясняют латентной скрытой патологией. Тем не менее, ещё классики психиатрий (С.С.Корсаков, Г.Груле) возражали против такой трактовки суицидального повеления. Однако, несмотря на это, в настоашее время можно встретить немало практикующих врачей убежденных в том, что суицид - это исключительно следствие. психической патологии. По данным известных советских суицидологов А. Х. Амбрусовой и В.А.Тихоненко суицидальный риск среди пациентов, состоящих на учете в психоневро­логическом диспансере, в 35 раз выше, чем в обшей популяции Эго, безусловно, отражает немалое влияние психопатологической симптоматики на формировании суицидальных проявлений. Однако в любом случае развитие суицидального поведения определяется личностью, оценивающей существующий конфликт е силу своей измененности и отягощенности психопатологическими переживаниями.

Более подробно влияние психопатологической симптоматики на формирование суицидальных тенденций будет изложено в главе 4.

III. Динамика суицидального поведения

3.1 Пресуицидальный период

Вне зависимости от тогo, идет ли речь о законченном суициде, о незавершенной попытке или лишь о наблюдаемой суицидальной тенденции, основной практический и теоретический интерес для суицидологии представляет период жизни человека, предшествующий суицидальному акту - пресуицидальиый период (период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации).

Одни авторы, говоря о пресуициде, имеют в виду именно период - отрезок времени, в течение которого суицидент «движется» в направлении самоубийства, и включают в это понятие всю сумму внешних и внутренних факторов, ведущих к роковому финалу. Е.Рингель определял пресуицид как «динамическое нарастание вероятности совершения суицидального акта». А.Г.Амбрумова, В.Л.Леви (1974) дают следующее определение: «пресуицид есть состояние личности, обуславливающее повышенную, в отношении к «условной» норме, вероятность совершения суицидального акта, хотя бы даже заведомо незавершенного» [1]. Не оставляет сомнения тот факт, что возникновение пресуицидального состояния связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидального поведения» Сформировавшиеся суицидальные тенденции, как правило, являются лишь финальным проявлением существовавшего внутриличностного конфликта.

Длительность пресуицидального периода может исчисляться минутами (острый пресуицид) н месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей.

Реализация сформировавшихся суицидальных тенденций происходит по-разному (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А.):

1. На фоне своеобразных характеристик сознания и самосознания.

2. При ведущем влиянии интенсивных эмоциональных переживании.

3.Вследствие доминирования идеи, подрывающей жизнестойкостъ индивида.

Решение о самоубийстве представляет собой результат «трезвого» взвешивания всех «за» и «против» [19].

Выделяется 5 типов суицидальных реакций:

1. эгоцентрического переключения;

2. душевной боли, или «психалгии»;

3. негативных интерперсональных отношений;

4. отрицательного баланса;

5. реакции смешанные н переходные.

Реакции эгоцентрического переключения - это внезапно возникающие, кратковременные реакции на острые конфликты. Вначале возникает выраженный аффект, который приводит к сужению сознания. Идея суицида появляется в сознании внезапно, порой исчисляясь минутами, и приобретает непреодолимую побудительную силу. Нередко эти реакции отражают ситуацию протеста, отчаяния и безысходности. По минованию этого состояния суицидальные тенденции исчезают, появляется критика к своему поступку и чувство раскаяния. Способ самоубийства определяется попавшими в поле зрения предметами (веревка, нож, окно и т.д.).

2. Реакция душевной боли нередко возникает в воде реакции обиды, протеста, негодование, отчаяния, безысходности с высокой интенсивностью отрицательной эмоции. Такого рода реакции, как правило, возникают в свези с внезапными или длительно существующими экстремальными ситуациями (разрыв значимых межличностных отношений; утрата близкого липа; мучительная болезнь с угрозой инвалидности или смерти; потери иди угроза потери социального престижа; материальная катастрофа; сексуальная фрустрация и т.п.). Переносимость душевной боли, как правило, низкая, не сравнима с физической болью и сопряжена с высоким риском суицида. В зависимости от Структуры, динамики конфликтной ситуации и особенностей личности психалгии могут развиваться остро или постепенно. После совершенной суицидальной попытки психалгии ослабевают, но актуальность конфликта сохраняется довольно долго, что может привести к повторному суициду.

3.Реакция негативных интерперсональных отношений проявляется в виде мучительной и неотвязной сосредоточенности на представлениях и суждениях в связи с разрывом значимых отношений или резко отрицательного отношения значимого лица. Часто они развиваются у лиц материально или официально зависимых от значимого лица. Иногда эти переживания вызывают к нему агрессию и стремление к его физическому уничтожению. Длительность пресунцида может бьгтъ более длительной, чем при предыдущих реакциях. В случаях пролонгированного пресуицид а пациенты отмечают чувство постоянной и неприятной напряженности, которая чаще возникает при длительных кризисных ситуациях. При этих реакциях могут быть как истинные, так и демонстративно» шантажные покушения с хараетером «призыва» или «протеста». После изменения ситуации в благоприятную сторону суицидальные тенденции исчезают.

4. Реакция отрицательного баланса отражает рациональное «подведение жизненных итогов», оценку пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При выведении

«отрицательного жизненного баланса» принимается решение о самоубийстве. Такие реакции наиболее характерны для пациентов с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое физическое состояние, свою несостоятельность, вплоть до самообслуживания. «Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, реалистичность суждений н сохранение личностного ядра. При этом выбираются наиболее летальные способа суицида.

В пресуицидальном периоде выделяют несколько типов аффективных реакции:

- острые первичные;

- вторичные;

- реакции аккумуляции.

А. Острые первичные аффективные реакции возникают, как правило, при внезапном действии психогенного фактора, который для данной личности является «чрезвычайным». Конфликты относятся чаше всего к профессиональной и лично- интимной сферам и имеют внешний, острый и локальний характер. Характерологически данные суициденты отличаются аффективной неуравновешенностью, возбудимостью и обидчивостью. Ответные реакции у них формируются я соответствии со значимостью психотравмирующего фактора. Несмотря на протестую форму» эти суицидальные попытки чаше принимают характер истинных. На высоте эмоционального напряжения возникает мысль о самоубийстве. Острый пресуицидальный период иногда исчисляется минутами. Суицид совершается с использованием первого попавшегося предмета. Среди способов покушений преобладают самопорезы, самоотравления лекарственными веществами, которые находились «под рукой», у мужчин нередко – самоповешения. Несмотря на истинный характер, суицидальные попытки часто совершаются в присутствии других лиц, которые, как правило, и оказывают первую помощь. Эти реакции близки к реакциям эгоцентрического переключения. После совершения суицидальной попытки нередко эмоциональное напряжение спадает и суицидент сожалеет о совершенном поступке, начинает искать другие пути для разрешения конфликтной ситуации (постсуицид критический).

Б. При вторичных аффективных реакциях имеется пролонгированная психотрамирующая ситуация. Преобладают внешние конфликты семейного, лично-интимного плана, связанные с распадом семьи, разводом, алкоголизацией и антисоциальным поведением одного из супругов и др. Многие из пациентов на протяжении длительного времени, пытаясь исправить ситуацию, ищут пути для разрешения конфликта. Для лиц данной группы характерны: стеничностъ, завышенный уровень притязаний либо ранимость, неуверенность в себе, сниженная самооценка. Суицидальное поведение возникает обычно на высоте аффективных реакций в ответ на дейстеия дополнительных псгаотравмирующих факторов, которые как бы «наслаиваются» на еще не исчерпанный первичный конфликт. Пресуицидальный период острый и способы покушений совпадают с острыми первичными реакциями. В случае вторичных аффективных реакций чаше наблюдается

манипулятивный постсуицид. Суицидальные тенденции, как правило, исчезают, актуальность конфликта уменьшается. 00 многих случаях психотравмнрующая ситуация изменяется а благоприятную сторону.

В. При аффективных реакциях "аккумуляции" обычно наблюдаются сложные длительные психотравмирующие ситуации, которые значительно снижают защитные возможности пациентов. Дополнительная травматизация в этих случаях является «последней каплей» для реализации суицидальных действий. Содержанием психогений чаще является потеря близких, разрыв значимых для данной личности отношений, тяжелое соматическое заболевание, одиночество и др.. Эго лица более старшего возраста, в освоем женщины. Наиболее часто встречаются эмоционально-лабильные и сенсетивные личности. Пациенты длительно сохраняют пессимистическое отношение к жизни с мыслями о бесперспективности будущего. Наблюдаются повторные суициды. Нередко эти лица пишут прощальные записки с объяснением своих действий, с попыткой аргументации их. оставляя посмертные распоряжения Среди способов преобладают отравления лекарственными препаратами, реже - прижигающими ядами. В постсуицидальном периоде на фоне актуальной психотравмирующей ситуации суицидальные намерения сохраняются, хотя и несколько снижается их интенсивность. Суицидальные попытки у лиц этой группы по сравнению с предыдущими - более тяжелые