4.2 Суицидальное поведение при шизофрении

Уровень суицидов среди больных шизофренией, по данным разных авторов, оценивается от 147 до 750 ка 100 тыс. в год, что дает веские основания отнести данных больных в группу суицидального риска. От 20 до 42% пациентов данной диагностической группы предпринимают суицидальные попытки, а 10 - 15% из них заканчиваются смертью [13]. Риск суицида выше в несколько первых лет от дебюта заболевания, средний возраст жертв суицида при шизофрении ниже 40 лет.

Суицидальное поведение при шизофрении обусловлено несколькими аспектами:

1 имеющейся психопатологической симптоматикой;

2 особенностями реагирования на болезнь;

3 внеклиническими факторами, связанными с психосоциальным взаимодействием.

Суицидогенные факторы при шизофрении

К суицидогенным факторам при шизофрении относятся следующие:

1. Переживание невозможности контроля над ранее подвластными психическими актами («такое чувство, что я схожу с ума») на стадии формирования психопатологии, приводящее к ощущению «тупика» и отсутствие «выхода».

2. Особенности реагирования больного на психопатологическую симптоматику («замучили голоса»,единственный способ избавиться от «преследования»).

3. Трудности перехода на патологический уровень адаптации в инициальном периоде.

4. В инициальный период у больных шизофренией сохраняется высокий уровень критичности к болезни, особенно после перенесения первых психотических эпизодов, когда больной осознаёт, что жизнь изменилась, и дальше заболевание будет только прогрессировать. В связи с этим, некоторые исследователи предположили, что суицидальное поведение в таких случаях формируется вследствие инстинкта самосохранения, т.к. болезнь может разрушить сформировавшуюся структура «Я» со всем ее духовным содержанием, человек решает с помощью суицида избежать этого [7].

4.3 Суицидальное поведение при расстройствах зрелой личности

Среди лиц с завершенными суицидами от 24 до 30% составляют лица с расстройствами личности. Среди них около 40% занимают лица с демонстративным расстройством, 30% - эмоционально-неустойчивые [13]. В современной литературе можно выделить три основные точки зрения на взаимоотношение самоубийства и такой патологии, как расстройство зрелой личности [13, 17]. В соответствии с одной из них, данное расстройство редко становится причинным фактором самоубийства. Люди, имеющие личностные нарушения, обнаруживают преимущественно повышенную склонность к «незаконченному» самоубийству - суицидальным угрозам, самооовреждениям и попыткам. Прогноз их суицидального поведения считается наиболее благоприятным, возможность самоубийства низводится до уровня редкого явления. Особенно подчеркивается демонстративный характер суицидального поведения данной категории пациентов.

Другая точка зрения, напротив, тесно связывает самоубийство с расстройством зрелой личности. Ее сторонники приходят к выводу, что за исключением небольшой группы психически больных покушения на самоубийство совершаются в основном субъектами с разного рода патологией личности.

Третья точка зрения наиболее представительная н умеренная. Психопатологические расстройства рассматриваются как один из возможных причинных факторов самоубийства. Их роль не преувеличивается, не распространяется на все случав суицидального поведения, но и не отрицается. Законченное самоубийство у людей с личностной патологией считается вполне возможным н нередким.

Высокий суицидальный риск отмечается при следующих состояниях:

- пограничное расстройство личности;

- импульсивный тип в рамках эмоционально» неустойчивого расстройства;

- антисоциальное расстройство;

- демонстративное расстройство;

- у личности с выраженным нарциссизмом;

- у личности с ананкастными чертами.

Пограничное расстройство личности - пациенты отличаются нестабильностью аффекта, отношений н самооценки. Их настроение не зависит от внешних событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу» то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гнева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тек, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправданный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодрствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорожного движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаотическое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в состоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжают совершать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом, паранойяльные или диссоциативные симптомы. Пациенты части описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередка такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Пациенты с пограничным расстройством личности злоупотребляют психоактивными веществами, совершают правонарушения, занимаются рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги н другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опустошенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоге сепарации. В качестве зашиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль- Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до ненависти - один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности, он пытается манипулировать ими для удовлетворения и защиты, а когда разочаровывается в объекте, обесценивает его и отвергает, пока тот не успел превратиться в опасного преследователя, разочарование в партнере можно объяснить с учетом проективной идентификации: бессознательным желанием вызвать у партнера те же чувства, которые пациент испытывает сам. Если партнер не отвечает взаимностью в ответ на ожидание, что он любит меня как себя самого, он - предатель, враг. Благодаря проективной идеализации, пациент проецирует свою агрессию на значимый объест и идентифицируется с ним, обретая всемогущество, при этом он опасается его нападения и нападает первым. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения часто сменяют друг друга, в результате слабо выражена тенденция к постоянству. Все эта дихотомические построения могут функционировать благодаря отрицанию эмоций, противоположных тем, которые испытываются в данный момент.

Эмоционально-неустойчивое расстройство (импульсивный тип). Расстройство характеризуется эпизодами потери контроля над агрессивными побуждениями с нападением на окружающих и повреждением имущества. Уровень агрессии в это время намного превышает обычную реакцию пациента на подобные ситуации- Перед эпизодом возбуждения наблюдаются признаки нарастающего дисфорического напряжения с ощущением своего бессилия, невозможности изменить окружающее После приступа бывает частичная амнезия, гиперестезия. В отличие от антисоциального расстройства личности, пациенты искренне раскаиваются в своем поступке, обвиняют себя. Им трудно сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; их настроение лабильно и непредсказуемо. Часты ссоры и конфликты с другими, особенно при попытке окружающих противодействовать импульсивным действиям или осуждать их. Провоцирующими ситуациями для вспышки агрессии обычно служат ситуации или поведение партнеров, ассоциирующиеся с травмирующими ситуациями детства. У больных часто наблюдается гиперактивность; с ними часто приключаются какие-то неприятности. Они плохо справляются со своими обязанностями на работе и испытывают трудности в семейной жизни. Такие пациенты обычно обладают значительной физической силой, в то же время остаются социально зависимыми от опекающих лиц и испытывают в этой связи чувство неполноценности. Их биография отличается частыми увольнениями, разводами, правонарушениями. Преобладают мужчины, многие из них пребывают в исправительных заведениях, тогда как женщин можно чаще встретить в психиатрических учреждениях. У пациентов с эмоционально-неустойчивым расстройством обычно с детства выявляются признаки органической неполноценности мозга. Их родители склонны к алкоголизму, промискуитету и насилию; среди прямых родственников часты случаи импульсивного расстройства личности.

Антисоциальное расстройство личности заключается в дезадаптивном поведении с игнорированием прав окружающих. Характерно сочетание черт взрывчатости и неустойчивости (мотивационной, волевой), склонность к насилию, злоупотреблению психоактивными веществами. Наблюдаются повторные нарушения законов и общественных норм поведения, склонность ко лжи, повторным обманам окружающих. использование вымышленных имен. Пациенты импульсивны, постоянно вступают в драки, безрассудно игнорируют личную безопасность и безопасность окружающих. У них постоянно возникают проблемы, связанные с работой, семьей и сексуальными отношениями. Они безответственно относятся к своим обязанностям, равнодушны к жертвам своего поведения и всегда находят для него оправдание, Часто они яркие, болтливые, достаточно умные, поверхностно располагающие. Однако эмоциональные проявления лишь скрывают эгоистичную, агрессивную и садистическую мотивацию поведения. Импульсивность повеления обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям за счет нарушений или пробелов в структуре личности, примитивном или плохо сформированном сознании. Дефицит в коммуникативной сфере связан с отсутствием эмпатии, доверия, способности любить, с выраженной агрессией.

Демонстративным личностям свойственна преувеличенная эмоциональность и стремление привлекать к себе внимание. Недостаточная способность и желание разбираться а эмоциях и потребностях окружающих часто приводит их к конфликтам и разочарованиям. Неудачи переживаются очень остро, а напряжение легко приводит такую личность в депрессию. Демонстративные личности совершают суицид после глубоких разочарований, при переживании своей ненужности. Среди истерических личностей с суицидальным поведением преобладают женщины зрелого возраста. У них часты повторные суицидальные попытки, которые утяжеляются в периоде инволюции. Преобладающие способы попыток - отравление и самоповешение. Классифицируются они чаше всего как демонстративно-шантажные и в форме призыва.

Ананкастные личности, как правило, хорошо организованы, совестливы, ответственны, но в силу своей замкнутости, недостаточной коммуникативности легко подвергаются фрустрации и депрессии. Для них характерны перфекционизм, стремление к постоянному совершенству. Расхождение между потребностью и достигнутой целью вызывает состояние внутреннего напряжения, колебание настроения. Ожидание возможного провала заставляет их держаться » стороне Переживая свое одиночество, они тоскуют по близким отношениям. Суицид совершается в тех случаях, когда наступает крах ценностных установок, а перспективы восстановлен м прежнего благополучия становятся призрачными Особое значение в плане формирования суицидального поведения при личностной патологии имеют индивидуально непереносимые «условные психогении», обладающие избирательной значимостью для определенной психопатическое структуры личности. В молодом возрасте типичны переживания, связанные с любовными взаимоотношениями, сексуальными проблемами, трудностями в учебе» общении с родителями и сверстниками. С возрастом мотивация меняется. В возрастном периоде 26 - 45 лет наиболее часто встречаются лично-семейные конфликты, разводы, производственные конфликты В последующих возрастах число производственных конфликтов возрастает. Наибольшую суицидогенную опасность представляют неожиданные массивные однократные стрессовые ситуации. В возрасте инволюции на первом месте по суидоопасности стоят психогенные реакции, сказанные с утратой близких, неприязненным отношением детей, наличием тяжелых соматических заболеваний. Уход на пенсию, падение социального престижа, изменение структуры семьи тяжело перекосятся лицами с психопатическим складом. В пожилом и старческом возрасте все большую значимость приобретают мотивы одиночества, беспомощности, бессмысленности и никчемности существования, отвращения к жизни. Снова актуальными становятся ситуации бытового семейного характера.