Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
сноски.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
01.04.2025
Размер:
5.04 Mб
Скачать

Анкета «Выявление медико-социальных проблем больных эпилепсией»

  1. Ваш пол___________________________________________________

  2. Ваш возраст________________________________________________

  3. Лечились ли Вы у детского невролога?

а) да;

б) нет.

  1. Испытывали ли Вы трудности при обучении в школе и при общении со сверстниками из-за своего заболевания?

а) да;

б) нет.

  1. Принимали ли Вы противоэпилептические препараты?

а) да;

б) нет.

  1. Какие препараты принимали?____________________________________

  2. Вы замужем (женаты)?

а) да;

б) нет.

  1. Есть ли у Вас дети?

а) да;

б) нет.

  1. Роды у Вас проходили естественным путем или с помощью кесарева сечения?

а) естественным путем;

б) с помощью кесарева сечения.

  1. Страдает ли Ваш ребенок эпилепсией?

а) да;

б) нет.

  1. Страдают ли Ваши родственники эпилепсией?

а) да;

б) нет.

  1. Обеспечены ли Вы материально?

а) да;

б) нет.

  1. Вы работаете?

а) да;

б) нет.

  1. Причины, по которым Вы не работаете?

а) не могу устроиться по специальности;

б) не хочу работать за маленькую заработную плату;

в) тяжело выполнять свои обязанности;

г) боюсь возникновения приступов на работе.

  1. Сталкивались ли Вы с отказом о приеме на работу в связи с заболеванием?

а) да;

б) нет.

  1. Какую должность Вы занимаете?_______________________________

  2. Имеется ли у Вас группа инвалидности?

а) да;

б) нет.

  1. Какая группа инвалидности?____________________________________

  2. Сколько лет Вы имеете группу инвалидности?_____________________

  3. Получаете ли Вы препараты для лечения эпилепсии бесплатно в поликлинике или Вы их покупаете?

а) получаю бесплатно;

б) покупаю.

  1. Регулярно ли Вы принимаете препараты?

а) да;

б) нет.

  1. Отмечаете ли Вы какие-либо побочные эффекты при приеме противоэпилептических препаратов?

а) да;

б) нет.

  1. Какие побочные эффекты Вы у себя отмечаете?____________________

  2. Как часто Вы проходите лечение в стационаре?

а) 1 раз в год;

б) 2 раза в год;

в) 3 раза в год;

г) более.

  1. Наблюдалось ли у Вас в течение жизни ухудшение состояния: учащение приступов, появление побочных эффектов от приема препаратов, появление психических изменений?

а) да;

б) нет.

  1. Наблюдались ли Вы у психиатра в связи с эпилепсией и развитием на ее фоне психических изменений?

а) да;

б) нет.

  1. Испытываете психологический дискомфорт при общении с людьми, знающими о Вашем заболевании?

а) да;

б) нет.

  1. Где Вы почерпнули информацию о своем заболевании?

а) на приеме у врача;

б) из медицинской литературы;

в) из СМИ;

г) от знакомых;

д) из научно-популярной литературы;

е) во время лечения в стационаре.

  1. Считаете ли Вы свои знания достаточными?

а) да;

б) нет.

  1. Хотели бы Вы расширить свои знания о заболевании?

а) да;

б) нет.

  1. Перечислите, каким образом, по Вашему мнению, можно расширить свои знания об эпилепсии?______________________________________

Приложение 4