Проявления генерализованных эпилептических приступов

Тип приступа	Состояние сознания	Проявления
Тонико-клонический	Нарушено	Внезапное падение, крик, глаза открыты и отведены вверх или в сторону, напряжение и вытягивание конечностей с обеих сторон, затем - симметричное подергивание конечностей, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание; после приступа - сон
Тонический	Нарушено	Глаза приоткрыты и отведены вверх, напряжение и вытягивание конечностей, либо - напряжение и сгибание рук в сочетании с напряжением и вытягиванием ног
Клонический	Нарушено	Симметричное подергивание конечностей
Миоклонический	Нарушено, редко-сохранено	Резкие внезапные, кратковременные (секунды) вздрагивания всем телом, либо - одной конечности или отдельных мышц
Атонический	Нарушено	Резкое внезапное падение, расслабление (обмякание) всего тела
Абсансы: - типичные - атипичные	Нарушено Частично сохранено	Кратковременное (5-10 секунд) замирание, застывание взора, внезапное прерывание речи и движений Замирание в течение 10-60 секунд, застывание взора, прекращение или автоматическое продолжение начатого действия

[27, с. 13]

Генерализованные тонико-клонические припадки - наиболее частый вид среди судорожных эпилептических припадков, вследствие этого мне бы хотелось рассмотреть его более подробно.

Этот тип припадков у большинства людей в наибольшей степени ассоциируется с представлениями об эпилепсии.

Провоцирующими факторами могут быть массивная алкогольная интоксикация, недосыпание или переутомление, внезапная отмена или резкое снижение дозы противоэпилептических препаратов, повышение температуры тела и другие.

Нередко за несколько часов или даже дней до припадка отмечаются «эпилептические продромальные явления». Они чаще всего проявляются снижением работоспособности, ухудшением сна, тревожно-подавленным настроением.

Припадок начинается внезапно с кратковременной инициальной фазы (секунды), во время которой наступает потеря сознания, и развиваются легкие билатеральные миоклонические подергивания, обычно остающиеся незамеченными.

Припадок может возникнуть в любой обстановке, причем падение больного нередко становится причиной получения тяжелых травм.

Затем следует фаза тонических судорог, длительность которой составляет 10-30 секунд.

Следует отметить, что судороги охватывают всю скелетную мускулатуру - глаза обычно широко открыты, глазные яблоки дивергируют и закатываются вверх. Туловище принимает положение опистотонуса (крайнее разгибание), отмечается экстензия больших пальцев ног по типу симптома Бабинского.

Выраженное тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота приводят к резчайшему выдоху с дальнейшим апноэ.

Затем тонические судороги сменяются клоническими, которые продолжаются 1-2 минуты. Характеризуются кратковременными сокращениями мышц-сгибателей и туловища, чередующимися с их кратковременным расслаблением.

После окончания клонической фазы наступает постиктальный период, который может быть представлен комой, переходящей в сон, либо кратковременным оглушением, либо психомоторным возбуждением [36, с. 280].

Также можно отметить, что большой судорожный припадок сопровождается массивными вегетативными расстройствами.

В тонической фазе кожа и слизистые оболочки бледнеют, в клонической фазе наступают выраженные гиперемия и цианоз вследствие апноэ, вены на шее вздуваются, сонные артерии усиленно пульсируют, пульс частый, напряженный, артериальное давление повышается. Возникает мидриаз с арефлексией зрачков на свет, тахикардия [35, с. 215].

Таким образом, генерализованные тонико-клонические припадки представляют большую опасность для больного: помимо угрозы травмы, аутоагрессии в состоянии послеприпадочной спутанности и других расстройств, может последовать внезапная смерть, связанная с вегетативными нарушениями, особенно с респираторными; также не исключена роль острой надпочечниковой недостаточности.

В 1789 году Tissot описал эпилепсию, проявляющуюся потерей сознания и дрожанием глаз, то есть абсансную форму.

С клинических позиций абсансная эпилепсия привлекает внимание в связи со следующими обстоятельствами.

Она представляет собой наиболее яркую форму идиопатической эпилепсии, характеризуется абсолютной возрастной зависимостью, контролируется определенными противоэпилептическими препаратами.

Абсансная активность может иметь очаговое происхождение.

Абсансы представляют собой очень кратковременные (1-15 секунд) выключения сознания, при этом взор больного останавливается, действия прерываются. Приступы столь непродолжительны, что нередко остаются незамеченными как самими больными, так и окружающими их людьми.

Абсансы значительно чаще наблюдаются в детской практике, частота их у детей может доходить до нескольких десятков и даже сотен в сутки [17, с. 78].

Не подлежит сомнению, что детская абсансная эпилепсия - самая частая среди генерализованных форм эпилепсии: 90%. В происхождении заболевания значительная роль принадлежит наследственному отягощению.

Абсолютное большинство пациентов с дебютом типичных абсансов в первые два года имеет те или иные особенности: миоклонии, присоединившиеся значительно позже дебюта абсансов, тонические припадки, пароксизмальную дискинезию, задержку психоречевого развития.

В половине случаев абсансы персистируют несмотря на политерапию (вальпроаты, суксилеп, ламотриджин). Когнитивные нарушения возникают у большинства пациентов. Обучение в массовой школе возможно лишь у части детей, с большим трудом [18, с. 28].

Таким образом, мы сделали вывод, что абсансная эпилепсия является одной из сложно диагностированных форм эпилепсии, так как часто такие припадки остаются незамеченными.

Течение эпилепсии у больных с абсансами менее благоприятное, чем у больных с другими формами приступов. Через 5-6 лет после начала заболевания обычно наступают отчетливые изменения личности: ухудшение памяти, снижение интеллекта, тугоподвижность мышления, затруднение в переключении внимания, характерологические сдвиги [17, с. 80].

Одной из наиболее распространенных и наиболее изученных форм парциальной эпилепсии является височная эпилепсия.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают височную эпилепсию как форму фокальной эпилепсии, при которой нейронный разряд, вызывающий припадок, или само органическое поражение мозга локализовано целиком или частично в височной доле.

Многообразие и сложность функций лимбико-ретикулярного комплекса определяют многообразие и сложность клинических проявлений височной эпилепсии. Это относится, прежде всего, к самим припадкам, включающим различные галлюцинацинаторные, вегетативно-висцеральные, психоэмоциональные, мнестические и другие проявления. Не менее значимы непароксизмальные нарушения, среди которых доминируют аффективные расстройства, и, наконец, так называемые периодические состояния, включающие эпизодические дисфорические и психотические нарушения.

Сумеречные состояния сознания и другие симптомы могут быть кратковременными или продолжаться часами, днями. Нередко развиваются тяжелые изменения личности - пароксизмальные расстройства настроения. В межприступном периоде отмечаются значительные вегетативные нарушения: изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, вегетативные асимметрии, повышенная потливость, стойкий местный дермографизм, вазомоторная лабильность, нарушение терморегуляции, аллергические реакции, обменно-эндокринные расстройства, нарушения жирового и водно-солевого обмена, расстройства половой функции, отечный синдром. Заболевание имеет обычно хроническое течение.

Причины, детерминирующие развитие височной эпилепсии, многообразны и могут быть представлены двумя основными группами: перинатальными и постнатальными [26, с. 48].

С возрастом при персистировании приступов у большинства (до 80%) пациентов выявляются стойкие нарушения психики, обусловленные вовлечением обеих височных долей, прежде всего, лимбической системы. Отмечаются интеллектуально-мнестические и эмоционально-личностные расстройства. Типичны постоянная забывчивость, трудность запоминания нового материала, замедленное мышление. Сохранность интеллекта при височной эпилепсии зависит от характера структурных изменений в мозге.

Среди клинических проявлений эпилепсии, сопровождающих эпилептические припадки, основное значение имеют изменения психики.

Их можно разделить на пароксизмальные, периодические и хронические.

В последние годы обнаруживается тенденция - почти все расстройства психики и поведения, а также различные формы психических пароксизмов и даже психозы приписывать исключительно височной локализации эпилептического очага.

Многие авторы констатируют довольно большую частоту психических отклонений при височной эпилепсии.

Психические расстройства, по данным различных авторов встречаются у 20-30% больных эпилепсией.

Психические нарушения включают расстройства познавательных процессов (внимания, памяти, мышления), аффективные нарушения (депрессия, маниакальные состояния), тревожные расстройства (фобии), изменения личности (агрессивность, импульсивность).

Изредка могут наблюдаться эпилептические психозы, которые проявляются зрительными и слуховыми галлюцинациями или бредом [2, с. 284].

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что такая сложная категория, как психика больного эпилепсией, отражает влияние комплекса факторов, куда, помимо эпилептогенного поражения, специфическим образом измененной функции нейронов, локализации поражения, характера и частоты припадков, входят такие значимые слагаемые, как преморбидные особенности личности, ее реакции на болезнь, нарушения в микросоциальной сфере. Именно воздействием последних факторов объясняется значительная степень неоднозначных изменений в психической сфере.

Следует отметить, что при эпи­леп­сии могут воз­ни­кать ургент­ные со­сто­яния, тре­бующие немед­лен­ных действий в свя­зи с острой угро­зой для здо­ро­вья и жиз­ни боль­ного или  окружающих его людей. Та­ко­вым яв­ляет­ся эпи­леп­ти­че­ский ста­тус - наиболее тяжелое проявление эпилепсии; состояние, при котором эпилептические припадки повторяются один за другим с короткими интервалами времени без восстановления сознания в межприступном периоде. Частота припадков может колебаться от нескольких до десяти и более в течение часа.

Обычно причинами возникновения эпилептического статуса чаще всего бывают прекращение приема противоэпилептических средств, лихорадочные состояния, инсульт, аноксия или метаболические нарушения, инфекции центральной нервной системы, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, нарушения сна, прием алкоголя.

В клинической картине эпилептического статуса ведущим является судорожный синдром. Другие нарушения (расстройства дыхания, циркуляции и гомеостаза) возникают вторично.

Частота судорожных приступов при эпилептическом статусе различна - от трех до двадцати и более в час.

При пролонгированном эпилептическом статусе в клинической картине заболевания наступает ряд закономерных изменений. Длительность припадков уменьшается, судороги принимают исключительно тонический характер, коматозное состояние углубляется. Гипотония мышц сменяется атонией, гиперрефлексия - арефлексией, исчезают реакции на ноцицептивные раздражения. Нарастают дыхательные и гемодинамические нарушения.

В таком состоянии может наступить смерть при явлениях прогрессирующих респираторных, гемодинамических и метаболических расстройств.

Смертность при эпилептическом статусе достигает 5-15%. Если он затягивается, более чем в 50% случаев возникает вторичное повреждение мозга, способное привести к слабоумию. Ввиду этой угрозы, больному с длительными судорогами необходима экстренная медицинская помощь [36, с. 293].

Из всего вышесказанного мы можем сделать вывод, что эпилептический припадок вызывает ряд изменений в головном мозге и в других органах, а также некоторое повышение внутричерепного давления, причем уровень подъема коррелирует со степенью вовлечения нейронов в синхронную эпилептическую активность.

Также следует отметить, что при часто повторяющихся припадках нередко, а при эпилептическом статусе всегда развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ведущий к повреждению мозга и внутренних органов (стазы, микротромбозы, микрогеморрагии), что может быть причиной смертельного исхода.

Описанные выше процессы и изменения в организме человека опасны и неблагоприятны для женщин, но вдвойне опасным это является для беременной женщины, которая несет ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь будущего ребенка.