4. Принципы комбинированного применения антигипертензивных средств

Почти к любому антигипертензивному средству, используемому в виде монотерапии, со временем развивается привыкание. Это связано с замкнутостью сердечно-сосудистой системы – попытка изменить что-то в одной части циркуляторного русла приводит к компенсаторным перестройкам в другой и нивелированию эффектов от проводимого лечения. Например, при назначении клофелина, симпатолитиков или миотропных спазмолитиков существенно снижается ОПС, что приводит к снижению перфузионного давления в почках → выбрасывается ренин → ангиотензин II → выброс альдостерона → задержка натрия и воды → увеличение объема циркулирующей крови → увеличение венозного возврата → увеличение МОК. Получается, что давление, первоначально сниженное за счет снижения ОПС, теперь будет стремиться снова повыситься за счет возросшего МОК.

Учитывая вышеизложенное, комбинированное применение антигипертензивных средств с разным механизмом действия является эффективным способом преодоления привыкания к этим средствам и основой современной фармакотерапии артериальных гипертензий.

Ниже приведены примеры некоторых возможных комбинаций антигипертензивных средств:

1. Два вещества снижают преимущественно МОК разными путями:

- β₁-адреноблокаторы и тиазидные диуретики

и др.

2. Два вещества снижают преимущественно ОПС разными путями:

- резерпин и нифедипин;

- клофелин и каптоприл:

и др.

3. Одно вещество снижает преимущественно МОК, другое – преимущественно ОПС:

- тиазидные диуретики и резерпин

- ряд препаратов с коммерческими названиями, например, адельфан (гидрохлортиазид + резерпин + апрессин),

и др.

Антигипотензивные средства (повторяем прошлые темы этого и прошлого семестра!)

Лекарственные средства

1. Непрямые адреномиметики (эфедрина гидрохлорид)

Механизм действия. Усиливают высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний → стимуляция преимущественно α_1-адренорецепторов → повышение активности фосфолипазы С → накопление инозитолтрифосфата → увеличение внутрицитоплатической концентрации ионов Са²⁺ → улучшение взаимодействия актина и миозина → сокращение гладких мышц сосудов → сужение сосудов → увеличение САД.

Дополнительно эфедрин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений за счет стимуляции β₁-адренорецепторов.

Показания. Профилактика острой сосудистой недостаточности (коллапса) периферического происхождения (например, перед спинно-мозговой анестезией). Для купирования коллапса их не используют вследствие медленного механизма действия.

2. Селективные и неселективные α₁-адреномиметики

- норадреналин (хорошо влияет на оба подтипа альфа-рецепторов: α₁= α₂)

- мезатон (преимущественно влияет на α₁-адренорецепторы)

Механизм действия. Стимуляция α_1-адренорецепторов → повышение активности фосфолипазы С → накопление инозитолтрифосфата → увеличение внутрицитоплатической концентрации ионов Са²⁺ → улучшение взаимодействия актина и миозина → сокращение гладких мышц сосудов → сужение сосудов → увеличение САД.

Показания. Профилактика и купирование коллапсов периферического происхождения (норадреналин, мезатон), включая тот, который развивается при передозировке пентамина.

3. Аналептики (коразол, кордиамин, бемегрид, кофеин).

Механизм действия. Стимулируют работу сосудодвигательного центра → сужение сосудов → увеличение ОПС → увеличение САД.

Показания. Их используют для купирования острой сосудистой недостаточности (коллапса) центрального происхождения, возникающего при передозировке наркозных средств, отравлении снотворными, отравлении алкоголем.

4. Плазмозамещающие растворы.

- солевые расторы (изотонический раствор натрия хлорида, сложный раствор натрия хлорида, трисоль)

Механизм действия. Временно увеличивают объем циркулирующей крови → увеличение венозного возврата → увеличение МОК → увеличение САД.

Показания. Гиповолемия при дегидратационом и интоксикационном синдроме

- коллоидные растворы, содержащие низкомолекулярные декстраны (неогемодез, реополиглюкин) + раствор глюкозы

Механизм действия. Неогемодез и реополиглюкин адсорбируют на своей поверхности токсины и выводят их из организма. Временно увеличивают объем циркулирующей крови → увеличение венозного возврата → увеличение МОК → увеличение САД.

Показания. Гиповолемия при интоксикационном синдроме.

- коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные декстраны (полиглюкин)

Механизм действия. Полиглюкин, будучи высокомолекулярным веществом, обеспечивает высокое онкотическое давление в кровяном русле и удерживает его в течение 2 - 3 суток. Высокое онкотическое давление заставляет жидкость из тканей выходить в кровеносное русло и удерживаться в нем. В результате на длительное время увеличивается объем циркулирующей крови → увеличение венозного возврата → увеличение МОК → увеличение САД.

Показания. Гиповолемия вследствие шока (дегидратационного, интоксикационного, травматического).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОПИСЫВАНИЯ РЕЦЕПТОВ:

Гиповолемия, вызванная обезвоживанием

Гиповолемия при травматическом шоке

Гиповолемия при ожоговой интоксикации

Профилактика коллапса при спинномозговой анестезии

Острая сосудистая недостаточность периферического происхождения

Острая сосудистая недостаточность центрального происхождения

Гипертоническая болезнь

Гипертонический криз