Федеральное агентство по образованию ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарёва» Медицинский факультет Курс урологии История болезни Куратор: студент 404 «А» группы Кузин А. В. Проверил: Рязанцев Е.В. Саранск 2005

I. Паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество: Клещеногова Анна Васильевна.

2. Возраст: 4.06.35 г.; 70 лет.

3. Национальность: русская

4. Место рождения: Зубово-Полянский район, с. Покассы

5. Место жительства: Зубово-Полянский район, с. Покассы, ул. Ленина, д.63

6. Профессия: Доярка

7. Место работы: пенсионерка

8. Семейное положение: Замужем, двое детей.

9. Дата поступления в стационар: 22. 12. 2005 г.

10. Дата курации: 27. 12. 2005г.

11. Диагноз при направлении: Почечная колика справа.

12. Диагноз при поступлении: Почечная колика справа.

13. Диагноз клинический: Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

14. Диагноз заключительный:

а) основной - Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

б) осложнения – отсутствуют.

в) сопутствующий – остеохондроз поясничного отдела. Артериальная гипертензия 2 стадия.

15. Исход заболевания:- ремиссия.

II. Жалобы больного Жалобы при поступлении

· На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа.

· На повышение температуры тела до 37,5⁰ С.

· Головную боль.

· На общую слабость и снижение работоспособности.

· Головокружение.

· Частые позывы на мочеиспускание. Резь при мочеиспускании.

Жалобы на момент курации.

· На тупые незначительные боли в пояснице, головокружение, слабость, утомляемость.

III Anamnesis morbi.

Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохлаждением, и которые проходили после кратковременного отдыха. За медицинской помощью не обращалась. 22.12.2005 г. к вышеуказанным жалобам присоединились приступообразные боли, головные боли, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Из приемного отделения направлена в отделение урологии.

IV. Anamnesis vitae

Биографические данные. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов.

Трудовая деятельность. С 1952 года работала дояркой в колхозе «Рассвет»

Семейное положение. Замужем, 2 детей.

Жилищные условия. Больная проживает в частном доме. Общее количество членов семьи - 2 человека.

Наследственность. Не отягощена.

Перенесенные заболевания. Простудные заболевания, ОРВИ.

Привычные интоксикации. Вредные привычки, злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез. Переливание компонентов крови и кровезаменителей не производилось.

V. Объективное исследование больного

(Status praesens)

1. Общее исследование

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка свободная, несколько замедленная. Осанка: прямая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности, без пигментаций, рубцов, высыпаний и геморрагий. Ногти не изменены. Волосяные покровы умеренные, по женскому типу. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют. Глаза: цвет коньюнктивы – бледно - розовый, желтушность склер, кровоизлияние, пучеглазие, западение глаз, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не нарушена.

Форма носа не изменена; затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания отсутствуют.

Губы бледно-розового цвета без герпетических высыпаний. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, изъязвления и геморрагии отсутствуют. Налет, трещины, высыпания отсутствуют. Десны розового цвета, не кровоточащие. Миндалины не увеличены, налетов и пробок нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Отпечатки зубов на краях языка отсутствуют. Язв на языке нет.

Шея обычной формы, подвижная, выраженная пульсация сонных артерий и вен не обнаруживается. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы отсутствуют. Деформация, искривление костей отсутствуют. Болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Мышцы развиты по женскому типу, тонус и сила их в норме, контрактуры и болезненности мышц нет. Температура тела 37,2 С. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются.

В легких при перкуссии топографические границы лежат в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. При перкуссии сердца отмечается смещение границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево. При аускультации - ритм сердца правильный, ослабление первого тона на верхушке и акцент второго тона над аортой, АД-160/90 мм. рт. ст., пульс 85 ударов в минуту.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык розового цвета, влажный, обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, симметричный. Передняя стенка живота без изменений. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.

Печень по правой срединно–ключичной линии располагается у края правой реберной дуги. Край печени острый, ровный, гладкий. Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.

Размеры печени по Курлову (при перкуссии): по срединно–ключичной линии–9 см.; по передней срединной линии–8 см; по левой реберной дуге–7 см. При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. При перкуссии поперечник–4 см, длинник–6 см. Селезенка не пальпируется.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Поведение адекватное. Интеллект нормальный. Больной контактен. Менингиальные симптомы отрицательны.

STATUS LOCALIS.

Почки не пальпируются. Область поясницы без деформаций. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. При пальпации мочевого пузыря болезненности не отмечается. Мочеиспускание учащенное, отмечается резь при мочеиспускании.