5. Ферментопатии транспортных систем почек

Термином «тубулопатии» объединена довольно разнородная по клиническим проявлениям группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение процессов канальцевого транспорта (транспорта веществ в почечных канальцах), реабсорбции (обратного всасывания) и секреции (выделения с мочой) различных веществ — белка, органических соединений. Чаще всего это нарушения реабсорбции данных соединений из клубочкового аппарата почек при образовании в них первичной мочи, а также дефекты канальцевой секреции.

Почечный ацидоз

Проксимальный почечный канальцевый ацидоз формируется при снижении способности эпителиоцитов реабсорбировать бикарбонаты. Наблюдают изолированный или в рамках синдрома Фанкони (первичного и вторичного) проксимальный почечный канальцевый ацидоз.

Изолированный проксимальный почечный канальцевый ацидоз обусловлен генетически детерминированным снижением активности карбоангид-разы или связан с длительным приёмом ацетазоламида.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз развивается при отсутствии секреции ионов водорода в просвет дистального канальца или увеличении их захвата эпителиоцитами этого сегмента нефрона. Другой механизм формирования - снижение доступности мочевых буферов, прежде всего ионов аммония, при уменьшении их образования или избыточном накоплении в интерстиции.

Возможно наследование дистального почечного канальцевого ацидоза по аутосомно-доминантному типу (синдром Олбрайта-Батлера).

При многих заболеваниях развивается вторичный дистальный почечный канальцевый ацидоз. Гиперкальциурия и гипокалиемия, как правило, не возникают.

Вторичный дистальный почечный канальцевый ацидоз наблюдают при:

• гипергаммаглобулинемии;

• криоглобулинемии;

• болезни и синдроме Шегрена;

• тиреоидитах;

• идиопатическом фиброзирующем альвеолите;

• первичном билиарном циррозе;

• системной красной волчанке;

• хроническом активном гепатите;

• первичном гиперпаратиреозе;

• интоксикации витамином D;

• болезни Вильсона-Коновалова;

• болезни Фабри;

• идиопатической гиперкальциурии;

• гипертиреозе;

• приёме лекарств (амфотерицина В);

• тубулоинтерстициальных нефропатиях (эндемической балканской нефропатии, обструктивной уропатии);

• нефропатии почечного трансплантата;

• кистозных болезнях почек (медуллярной губчатой почке, медуллярной кистозной болезни почек);

• наследственных заболеваниях (синдроме Элерса-Данлоса, серповидно-клеточной анемии).

Возможно развитие дистального почечного канальцевого ацидоза с гиперкалиемией. Большинство его вариантов связано с абсолютной или относительной недостаточностью альдостерона.

Классификация почечного канальцевого ацидоза

Выделяют проксимальный и дистальный варианты почечного канальцевого ацидоза.

Варианты дистального почечного канальцевого ацидоза с гиперкалиемией

Причина ацидоза	Заболевание
Дефицит минералокортикоидов	Комбинированная минерало- и глюкокортикостероидная недостаточность Аддисонова болезнь Двусторонняя адреналэктомия Деструкция ткани надпочечников (кровоизлияние, опухоль) Врождённые дефекты надпочечниковых ферментов Дефицит 21-гидроксилазы Дефицит Зb-гидроксидигидрогеназы Дефицит холестерол-монооксигеназы Изолированная недостаточность альдостерона Семейный дефицит метилоксидазы Хронический идиопатический гипоальдостеронизм Транзиторный гипоальдостеронизм детского возраста Лекарства (гепарин натрия, ингибиторы АПФ)
Гипоренинемический гипоальдостеронизм	Диабетическая нефропатия Тубулоинтерстициальные нефропатии Обструктивная уропатия Серповидно-клеточная анемия Нестероидные противовоспалительные препараты
Псевдогипоальдостеронизм	Первичный псевдогипоальдостеронизм Приём спиронолактона

ДЕ ТОНИ – ДЕБРЕ – ФАНКОНИ СИНДРОМ (описан педиатрами – итальянским G. De Toni, 1895–1973, французским R. Debre, 1882–1978, и швейцарским G. Fanconi, 1892–1979; cиноним – почечный канальцевый синдром Фанкони) – заболевание из группы тубулопатий, обусловленное нарушением обратного всасывания фосфора, аминокислот, углеводов и бикарбонатов в проксимальных канальцах почек. Выделяют два типа заболевания: I тип манифестирует в детском возрасте, II тип – у взрослых. Основные проявления: задержка роста, мышечная гипотония, гипотрофия, гипорефлексия, артериальная гипотензия, рецидивирующие инфекции. Позднее присоединяются жажда, полиурия, рахитоподобные изменения костной системы и спонтанные переломы. При биохимическом исследовании выявляют повышенную экскрецию аминокислот, фосфатов, глюкозы, бикарбонатов, гипокалиемию, метаболический ацидоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают остеопороз, искривление длинных трубчатых костей, деформации позвоночника. Морфологическое исследование показывает истончение проксимальных почечных канальцев, сочетающееся с общей дистрофией нефрона. Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный для I типа и аутосомно-доминантный для II типа. Причиной синдрома могут также быть отравления токсическими веществами (салицилатами и др.), тяжелыми металлами (свинец, висмут, кадмий, ртуть), злокачественные новообразования (миелома, болезнь легких цепей, рак яичников, печени, легких, поджелудочной железы), лимфогранулематоз, некоторые заболевания почек, тяжелые ожоги и др. Лечение симптоматическое: коррекция ацидоза и уровня калия в крови и ортопедическое лечение при грубых костных деформациях.