65. Отёк мозга

Отёк мозга — патологический процесс, проявляющийся избыточным накоплением жидкости в клетках гол или спин  и межклеточном пространстве, увелич объёма мозга и внутричерепной гипертензией.По патогенезу отёк мозга разделяют на вазогенный, цитотоксический, интерстициальный и фильтрационный. В зависимости от этиологич фактора, различают опухолевый, травматический, послеоперационный, токсический, воспалительный, ишемический и гипертензивный отёк головного мозга. Отёк проявл раздвиганием и сдавливанием отёчной жидкостью клеток, что приводит к наруш межуточного обмена и транспорта кислорода с последующей дистрофией и клеточной гибелью. Вазогенный отёк трактуют как зависящий от первичного повыш проницаемости гемато-энцефалического барьера . В норме ГЭБ не пропускает позитивно заряженные ионы, которые обеспечивают осмотическое давление и соответственно т о влияет на содержание межклеточной воды. При наруш проницаемости интенсивность транссудации воды и её накопления в ткань мозга будет тем больше, чем выше уровень кровяного давления в капиллярах, и наоборот.Вазогенный отёк встречается при опухолях гол мозга, холодовой травме, микроэмболии сосудов мозга, газовой эмболии мозговых сосудов, окклюзии сонных артерий, эклампсии.Термин «цитотоксический отёк» представляет собой увелич внутриклет воды. Первичным фактором вызывающим развитие цитотоксического отёка является недостаток поступления кислорода и АТФ, что вызывает нарушение работы ионных насосов и избыточное поступление в клетку ионов Na+, что вызывает повышение внутриклеточного осмотического давления и соответственно чрезмерное поступление в клетку воды. Первый удар берут на себя глиальные клетки, в частности клетки астроглии.

Интерстициальный отёк возникающий при гидроцефалии (увеличенном внутрижелудочковом давлении ликвора), что приводит к пропитыванию субэпендимарной ткани избыточной спинно-мозговой жидкостью.

Клинические проявления отёка-набухания мозга одинаковы вне зависимости от его патогенетического типа.Они состоят из сочетания трёх групп симптомов: обусловленных синдромом внутричерепной гипертензии, очаговых и стволовых симптомов.Синдром внутричерепной гипертензии возникает вследствие увелич в закрытом пространстве полости черепа жидкости и проявл распирающей головной болью, тошнотой, рвотой на высоте боли, снижением уровня сознания. При длительно существующей внутричерепной гипертензии на рентгенограммах черепа можно отметить усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла, при исследовании глазного дна - отёк сосков зрительных нервов.Локализация отёка в определенных областях мозга приводит к нарушению их работы и соответственно выпадению представленных ими функций - очаговая симптоматика.

Главная цель неотложной помощи — устранение угрозы для жизни перед транспортировкой больного в профильное лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.1. Производится устранение нарушений витальных функций организма 2. Форсированный диурез осуществляется по дегидратационному типу (выведение жидкости превышает введение). Используется 20% раствор маннитола.3. Коррекция КЩС и электролитного состава крови по общепринятым методикам.4. Устранение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера: преднизолон 2—3 раза в день, дексаметазон, гидрокортизон..5. Коррекция артериальной гипертензни: эуфиллин, дибазол, папаверина гидрохлорид, при высоком АД используются ганглиоблокаторы.6. С патогенетической точки зрения, при отеке мозга показаны средства, обладающие свойствами гемостатиков и ангиопротекторов. Этими эффектами обладает дицинон.7. Купирование психомоторного возбуждения: диазепам , дроперидол , натрия оксибутират капельно,8. Купирование гипертермического синдрома (при его наличии); судорожного синдрома (при его наличии) .9. Улучшение мозгового метаболизма и кровообращения достигается в/в введением 20% р-ра пирацетама.10. ингибиторы протеолитических ферментов11. кислородотерапия. Антигиноксанты.

Электромиография

Электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения.

Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная Электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.

ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной системы. 

Вызванные потенциалы мозга

Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние раздражения. 

Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуются с целью выяснения сохранности каналов афферентации (зрительный, слуховой и др.), уровня их поражения, оценки функционального состояния различных подсистем мозга. ВП могут быть использованы для объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации истерических и органических расстройств), при деструктивных поражениях ЦНС, травме спинного мозга.

Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например, зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения).

 Реоэнцефалография

Реоэнцефалография – метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение сопротивления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты (120 кГц), но незначительной силы (0,5—1 мА). Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения.

Компью́терная томогра́фия — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта,  Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.Компьютерная томография (КТ) — в широком смысле, синоним термина томография (так как все современные томографические методы реализуются с помощью компьютерной техники); в узком смысле (в котором употребляется значительно чаще), синоним терминарентгеновская компьютерная томография, так как именно этот метод положил начало современной томографии.Рентгеновская компьютерная томография — томографический метод исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ - регистрация электрической активности биопотенциалов головного мозга. Метод позволяет определить функциональное состояние головного мозга, выявить наличие очаговых поражений в нем, степень их выраженности и локализацию, реактивность центральной нервной системы и др. При электроэнцефалографическом исследовании крайне малые по величине биотоки мозга (не превышающие в норме 100 U.V) при помощи специальной электронной аппаратуры усиливаются и поступают на записывающее устройство. В настоящее время широко применяются многочисленные электроэнцефалографы с чернильнопишущей регистрацией.

Эхоэнцефалоскопия является, пожалуй, одним из самых распространенных способов неинвазивной инструментальной (ультразвуковой) диагностики головного мозга.  Суть метода заключается в отражение ультразвука от структур мозга с различной акустической плотностью, что дает возможность, в первую очередь, выявить повышенное внутричерепное давление и оценить функциональное состояние желудочков мозга.Кроме того, к эхоэнцефалоскопии прибегают также для диагностики различных опухолей, абсцессов, субдуральных и эпидуральных гематом, гумм, острых нарушений мозгового кровообращения, ушибов разной степени тяжкости, а также некоторых других заболеваний головного мозга человека.Этот метод исследования абсолютно безвреден, безболезнен, а также не требуют предварительной подготовки со стороны пациента. Эхоэнцефалоскопия может проводится как взрослым, так и детям. Этот способ диагностики состояния головного мозга человека, как и некоторые подобные, полностью компьютеризирован, что делает процесс обследования максимально эффективным и высокоточным.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT, MRI^[1]) — томографическийметод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса — метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Сущность ЯМР-интроскопии (или магнитно-резонансной томографии) состоит, по сути дела, в реализации особого рода количественного анализа по амплитуде сигнала ядерного магнитного резонанса. В обычной ЯМР-спектроскопии стремятся реализовать, по возможности, наилучшее разрешение спектральных линий. Для этого магнитные системы регулируются таким образом, чтобы в пределах образца создать как можно лучшую однородность поля. В методах ЯМР-интроскопии, напротив, магнитное поле создается заведомо неоднородным. Тогда есть основание ожидать, что частота ядерного магнитного резонанса в каждой точке образца имеет свое собственное значение, отличающееся от значений в других частях. Задав какой-либо код для градаций амплитуды ЯМР-сигналов (яркость или цвет на экране монитора), можно получить условное изображение (томограмму) срезов внутренней структуры объекта.

Ангиогра́фия — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса. Это исследование позволяет выявить повреждения и пороки развитиякровеносных сосудов:Аневризмы,Сужения сосудов,Мальформация,Нарушения проходимости сосудов (атеросклероз, тромбоз),Повреждения и пороки развития различных органов, опухоли и т. д.Ангиография противопоказана при:Острых воспалительных и инфекционных заболеваниях,При венографии тромбофлебита,Психических заболеваниях,Выраженной сердечной, печёночной и почечной недостаточности,Аллергических реакциях на препараты йода,Тяжёлом состоянии больного. Исследование проводится путем пункции (прокола) сосуда с последующей катетеризацией (введением в сосуд специального катетера, через который затем будет вводиться контрастное вещество (препарат йода)). Чаще всего проводят катетеризацию бедренной артерии. Все действия внутри сосуда осуществляются под контролем рентгенотелевидения. По окончании исследования на область пункции на сутки накладывают давящую повязку.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА) позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. Исключён риск возникновения осложнений от хирургических манипуляций, необходимых при обычной ангиографии, меньше лучевая нагрузка на пациента. Показаниями к применению КТ-ангиографии являются:стеноз или тромбоз сосуда (при тромбоэмболии лёгочной артерии — КТ-ангиопульмонография),аневризмы,другие сосудистые заболевания и аномалии развития.

Исследование проводится в амбулаторных условиях. Пациент укладывается на стол компьютерного томографа и в венозныйкатетер (как правило, установленный в локтевую вену) с определённой скоростью вводится контрастное вещество на основе йода в объеме ~100 мл. В процессе введения контрастного вещества делают серию сканирований исследуемого участка рентгеновскими лучами. При распространении контрастного вещества по сосудистой системе, сосуды становятся более контрастными. После этого посредством мультипланарной и трёхмерной компьютерной реконструкции врач-рентгенолог анализирует полученные изображения.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — контрастный метод рентгенологического исследования, основанный на введении воздуха в ликворные пространства головного мозга через субарахноидальное пространство спинного мозга путем поясничного прокола. используют для выявления различных аномалий развития нервной системы, диагностики опухолей и других объемных процессов. Этот метод применяют в сочетании с диагностической пункцией. Поясничный прокол делают в промежутке между III и IV поясничными позвонками, при этом измеряют давление спинномозговой жидкости, извлекают 2—3 мл ликвора для исследования, а затем вводят медленно воздух или кислород. Последний быстрее рассасывается, поэтому больные его лучше переносят. Количество введенного газа варьирует в зависимости от возраста (15—40 см3) и тяжести патологического процесса. С целью заполнения желудочковой системы и субарахноидального пространства меняется положение головы. При наклоне головы вперед заполняются желудочки, назад — субарахноидальное пространство. Независимо от количества введенного воздуха не всегда удается достичь хорошего наполнения желудочковой системы. Субарахноидальное пространство контрастируется лучше. Это, вероятно, связано с тем, что у новорожденных и грудных детей субарахноидальное пространство шире, чем у детей старшего возраста, а желудочки малы, поэтому их заполнение затруднено. Воздух вводят медленно в течение 10—25 мин со скоростью 2 мл в 1 мин. Это способствует лучшему заполнению полостей мозга и вызывает меньше побочных явлений. При этом методе ПЭГ возможно повышение внутричерепного давления. Оно спонтанно возвращается к исходной величине в течение 2—10 мин в зависимости от количества введенного воздуха, объема лпкворного пространства и резорбции ликвора. При краниостенозе и микроцефалии в связи с малой емкостью ликворных пространств и повышением внутричерепного давления, следует вводить небольшое количество воздуха или кислорода — 10—15 мл.

Ультразвуковая допплерография – это один из методов диагностики заболеваний венозных сосудов. Вовремя проведенное обследование сосудов позволяет заранее обнаружить предрасполагающие факторы для развития нарушений кровообращения.Исследование сосудов с помощью ультразвуковой допплерографии - это безболезненный метод диагностики, не имеющий побочных эффектов на организм человека, лучевой нагрузки и противопоказаний. Ультразвуковая допплерография сосудов уже достаточно давно применяется для исследования состояния сосудов и параметров циркуляции крови в них.Метод УЗД основан на эффекте Допплера: сигнал, посланный специальным датчиком, отражается от движущихся объектов (форменных элементов крови), и частота сигнала меняется пропорционально скорости кровотока. Изменение частоты сигнала автоматически заносится в компьютерер и производится определенная математическая обработка. В результате которой  делается компьютерное заключение о том, соответствует ли скорость кровотока в данном месте данного сосуда естественным параметрам, или же имеют место какие-либо отклонения.  позволяет: выявить ранние поражения сосудов, выявить стенозы (сужение просвета) артерий и определить их значимость, определить состояние сосудистых стенок (нарушение эластических свойств, гипертонус, гипотония), определить состояние позвоночных артерий,  определить состояние венозного кровотока шеи, головы, верхних и нижних конечностей,  определить состояние артерий и вен верхних и нижних конечностей (проходимость, извитость, стеноз, варикозное расширение, тромбозы и т.п.).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, ПЭТ-сканирование, позитронная томография, эмиссионная томография) - новейший диагностический метод, в котором изображения получаются за счет излучения позитронов. На заре возникновения позитронно-эмиссионную томография применяли в кардиологии, однако в настоящее время ПЭТ гораздо чаще используют для диагностики рака и других онкологических заболеваний. До начала эмиссионной томографии радиоактивное вещество вводится внутривенно или вдыхается в виде газа (при позитронно-эмиссионной томографии в России, используется только внутривенное введение препарата). Затем в течение 30-90 мин пациента просят спокойно полежать в специальной комнате для релаксации ПЭТ центра. Это необходимо, так как физическая активность может повлиять на распределение радиофармопрепарата в организме. После нужного распределения радиоактивного вещества начинают ПЭТ сканирование, которое может занимать 30-45 мин. Иногда при исследовании сердца во время позитронной томографии пациенту дают дозированную физическую нагрузку, чтобы оценить кровоснабжение и функцию сердца. После окончания позитронно-эмиссионной томографии рекомендует пить много жидкости, чтобы быстрее вывести радиоактивное вещество из организма.

Параклинические методы Эти методы сводятся к психологическому исследованию, регистрации биоэлектрических ответов мозга (электроэнцефалография), реоэнцефалография и др.

1. История отечественной неврологии начинает свой официальный отсчет с 1835 года, когда на медицинском факультете Московского университета был впервые выделен самост курс нервных болезней. курс лекций читал проф Г.И. Сокольский. Затем чтение лекций было продолжено проф И.В. Варавинским. В 1869 году в Моск универ была организована 1ая кафедра нервных болезней. Ее возглавил А Я Кожевников. Базой клиники явилась Ново-Екатерининская больница, где было выделено 20 коек для невролог больных. 2ое отделение для лиц, страдающих забол НС, было открыто на базе Старо-Екатерининской больницы; его возглавил ученик А.Я. Кожевникова В К Рот. В 1884 году по инициативе А.Я. Кожевникова было учреждено Моск общество невропатологов и психиатров, а сам он был избран его 1ым председателем. Затем по инициативе А.Я. Кожевникова в 1889 году на Девичьем поле была построена спец клиника для леч психич и нерв забол-й. Ее возглавил один из учеников А.Я. Кожевникова С.С. Корсаков. В 1901 г. Москов обществом невропатологов и психиатров стал издаваться «Журнал невропатологии и психиатрии». Кожевникову принадлежит около 40 оригинальных научных работ. В 1883 г. был издан написанный им учебник «Нервные болезни и психиатрия». В 1894 году он описал особую форму эпилепсии, кот теперь в мировой лит-ре известна как эпилепсия Кожевникова. С 1902 года кафедрой и клиникой нерв болезней Москов универа руководил В К Рот, явл автором ряда исслед-й о мышечных дистрофиях, а также об особой форме пораж наруж кожного нерва бедра. В последующем кафедру нервных болезней Московского университета возглавлял Г И Россолимо. Им описан один из симптомов пораж пирамид системы-патологический рефлекс Россолимо. Благодаря ему сформировалась детская неврология.История развития школы невропатологов в Петербурге связана с именем И.П. Мержеевского, ее основоположника. Одним из представителей этой науч школы явл В.М. Бехтерев , к-ый предложил к использованию сам термин неврология. он окончил Медико-хирургическую академию. проходил стажировку в Германии у психиатра Флексига и в Париже у невропатолога Шарко. В 1893 году он возглавил кафедру душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии. Там он основал ряд новых кабинетов и лабораторий, а в 1897 году организовал самостоятельную клинику для неврологических больных, при к-ой впервые была открыта нейрохирургоперационная. С 1900 года В.М. Бехтерев руководил кафедрой нерв и душев болезней в Женском меди институте. В 1907 г. он организовал Психоневрологич институт.В 1918 года по инициативе В.М. Бехтерева были созданы Институт по изучению мозга и психической деятельности, а в 1920 году – Психоневрологическая академия. В.М. Бехтерев создал журнал «Обозрение неврологии и психиатрии».(«Проводящие пути спинного и головного мозга» ,«Основы учения о функциях мозга», «Внушение и его роль в общественной жизни», «Объективная психология», «Общая рефлексология», «Общая диагностика болезней нервной системы».) детально описано одеревенелость позвоночника-болезнь Бехтерева, сифилитический рассеянный склероз и острая мозжечковая атаксия.В конце 80-х годов XIX столетия сформ Казанская школа невропатологов, основателем к-ой был профессор Л О Даркшевич, выпускник Московского университета. Л.О. Даркшевич является автором 15 работ по анатомии нервной системы. («Курс нервных болезней»)Многочисле работы были посвящены вопросам анатомии, физиологии нервной системы, а также клинике нерв болезней. Описанное им ядро заднего продольного пучка получило название ядро Даркшевича. Усилиями Л.О. Даркшевича в Казани была создана клиника нерв болезней. В 1892 году он совместно с В.М. Бехтеревым основал Казанское общество невропатологов и психиатров, выпускавшее журнал «Неврологический вестник». Создал первую в мире лечебницу для лечения пациентов, страдающих алкоголизмом. Большую роль в разв Казанской школы сыграли Л.И. Омороков и И.И. Русецкий.