МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней

Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор Соколов Евгений Иванович

Преподаватель: к. м. н., доцент, Бондарец Ольга Валентиновна

История болезни

Комков Михаил Сергеевич

Клинический диагноз:

Основное заболевание: догоспитальная полисигментарная левосторонняя пневмония в нижней доле.

Осложнения основного заболевания: ДН-1. Токсический гепатит. Интоксикационный синдром. Паренхиматозная желтуха

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени по ВОЗ, средний риск ССО. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Куратор-студентка 3 курса 9 группы лечебного факультета

Алферова Валерия Владимировна

Время курации: с 12.03.12 по 20.03.12

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Комков Михаил Сергеевич

Возраст: 57 лет

Семейное положение: женат

Образование: незаконченное высшее

Должность, место работы: ОАО НПП ГЕОФИЗИКА КОСМОС, регулировщик

Место жительства: г. Москва

Время поступления в клинику 10 марта 2012 года в 16.00

Жалобы при поступлении

На мокроту белого цвета, кашель, температуру (больше 39°С), боли в пояснице, преимущественно справа, слабость, боли в мышцах, одышка в положении лежа, головокружение, потливость по ночам.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 27 февраля 2012, когда появились первые признаки недомогания (сухой кашель, температура). Перестал есть, только пил. Амбулаторно принимал арбидол противовирусное и иммуностимулирующее средство), лазолван (муколитический и отхаркивающий препарат). Прием лекарственных средств не приносил облегчения. Перестал ходить и самостоятельно себя обслуживать из-за выраженной слабости. Был госпитализирован бригадой скорой помощи в терапевтическое отделение ГКБ №70

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился 19.11.54 в неполной семье первым ребеноком по счету. Рос и развивался без отклонений.

Образование: неоконченное высшее

Семейно-половой анамнез: женат. Дети есть.

Трудовой анамнез: с 1978 года и по настоящее время работает регулировщиком космических аппаратов и радиоэлектронной аппаратуры. Профессиональных вредностей нет.

Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Условия климата умеренные. В зонах экологических бедствий не прибывал.

Питание: диету не соблюдает. Употребляет разнообразную пищу.

Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем - пиво ежедневно (до 2002 года употреблял крепкие напитки - водка, коньяк), курит сигареты около 40 лет по 1,5 пачки в день (сигарета-день – 30, сигарета-месяц – 900, сигарета-год – 10800), употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, язвенная болезнь желудка. Операции: аппендэктомия в 1980 году.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает.

Страховой анамнез: инвалидности не имеет. На больничном с 29 февраля 2012 года

Наследственность: не отягощена.

Ближайшие родственники злокачественных новообразований не имели. Туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания у ближайших родственников отрицает.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести.

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение больного: пассивное

Телосложение: правильное.

Конституция: нормостеническая

Осанка: сутуловатая.

Походка: медленная, без опоры не передвигается

Рост 170 см., вес 80 кг, температура тела 37.5 °

Осмотр лица:

• выражение лица спокойное

• патологическая маска отсутствует

• форма носа правильная

• носогубная складка симметричная

• осмотр глаз и век: отечность отсутствует, ширина глазной щели в норме, экзофтальм и энофтальм отсутствуют, окраска конъюнктивы желтушная, окраска склер бледная, сосуды склер не расширены; свойство зрачка: форма правильная, анизокария отсутствует, реакция на свет адекватная, пульсация зрачка отсутствует, патологические кольца вокруг зрачка отсутствуют.

Осмотр головы и шеи:

• симптом Мюссе отсутствует

• изменение размеров и формы головы нет

• искривление шеи и ее деформация отсутствуют

• пульсации сонных артерий нет и набухание яремных вен умеренное.

• воротник Стокса отсутствует.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов желтушный

• влажность кожи умеренная

• тургор кожи сохранен

• варикозное расширение вен на нижних конечностях. патологическая пигментация и депигментация, телеангиоэказии и «сосудистые звездочки», видимые кровоизлияния, видимые опухоли при осмотре отсутствуют

• имеется послеоперационный рубец после проведенной аппендэктомии, белого цвета, безболезненный.

Придатки кожи:

• оволосение по мужскому типу, состояние волос на голове: ломкие, истонченные, ослабленные.

• ногти: форма правильная, цвет розовый, исчерченность продольная, ломкие. Капиллярный пульс Квинке отрицательный.

Видимые слизистые:

• цвет бледно-розовый

• высыпания на слизистых отсутствуют

• слизистые влажные

Лимфатические узлы:

• пальпируются околоушные и шейные лимфатические узлы. Они округлой формы, увеличены, подвижны, при их пальпации болезненность отсутствует, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, подчелюстные, паховые и подмышечные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные не пальпируются.

Мышцы:

• развиты умерено, симметрично, гипертрофии, атрофии мышц не видно

• тонус сохранен

• сила мышц снижена

• болезненность и уплотнение при ощупывании присутствуют.

Кости:

• форма правильная, наличие деформации не выявлено

• болезненность при поколачивании и ощупывании отсутствует

• симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Суставы:

• конфигурация на обеих конечностях нормальная, припухлости нет, симметрия сохранена, болезненности при ощупывании, гиперемии, местного увеличения температуры над суставами нет.

• движения в суставах безболезненное, объем пассивных и активных движений в суставах снижен, анкилоза и контрактуры нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Форма грудной клетки: не правильная

Тип грудной клетки: цилиндрическая. Выраженность над- и подключичных ямок не выражена, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, ключицы и лопатки не выступают, грудная клетка симметрична, выпячивания отсутствуют, отставание ее в акте дыхания не наблюдается.

Искривление позвоночника: сколиоз

Окружность грудной клетки на уровне IV ребра 91 см. Экскурсия грудной клетки на вдохе 94см, на выдохе – 90см. Экскурсия 4 см.

Дыхание: тип дыхания через нос, свободное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Одышка в покое отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕКТКИ

Болезненные участки не выявляются. Грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах слева ( IV-VII межреберий)

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки притуплено-тимпанический, притупление перкуторного звука в нижних отделах слева

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади С₇ С₇

Ширина полей Кренига 6 см 7 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии 4 ребро -

По срединноключичной линии 4 ребро -

По передней подмышечной линии 5 ребро 6 ребро

По средней подмышечной линии 6 ребро 7 ребро

По задней подмышечной 7 ребро 8 ребро

По лопаточной линии 8 ребро 9 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток Х

грудного

позвонка(справа) и ХI

грудного позвонка (слева)

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого: по правой и левой средним подмышечным линиям составила 5 см. и 3,5 см

справа слева

вдох 2,5 см 2см

выдох 2,5см 1,5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

На симметричных участках грудной клетки отмечается жесткое дыхание. В нижних отделах слева влажные мелкопузырчатые хрипы

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются разноколиберные хрипы в нижних отделах легких

Бронхофония: усиленная бронхофония слева в области IV-VII межреберий.