2. Гематома и абсцесс нос перегородки.

Гематома перегородки носа - травматическое или спонтанное кровоизлияние и скопление крови между надхрящницей и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа, обычно вызывающее сужение общего носового хода. Причиной гематомы явл-тся травматическое повреждение без разрыва слизистой, при котором создается возможность скопления крови. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она лок-тся в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние костные отделы. Клиника хар-тся нарушением носового дыхания, незначительной болезненностью или ощущением тяжести в области носа. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может оставаться свободным, общее состояние не нарушается. При передней риноскопии можно наблюдать выбухание и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багрового цвета, мягкой консистенции, суживающие общий носовой ход. Невыр-ть клин проявлений объясняет позднее обращение больных к врачу, когда гематома нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. При абсцедировании (4-7 день после травмы) отмечается выраженная восп припухлость слизистой, болезненная при дотрагивании. В гнойный процесс вовлекается четырехугольный хрящ. Возникший хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В редких случаях нагноение может привести к внутричерепным осложнениям (менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга). Диагностика данные анамнеза и риноскопическая картина. С помощью ощупывания зондом и пунктирования припухлости определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на иссл-ние микрофлоры и ее чувствительности к АБ. Лечение. При наличии свежей гематомы (давность 1-2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при ее пункции и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симм участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях, во избежание формирования перфорации. В полость абсцесса для дренирования вставляют тонкие трубочки, что дает возможность орошать и промывать ее растворами антибиотиков. Внутрь назначают АБ широкого спектра действия на 6-7 дней.

3. Риногенногенные внутричерепные осложнения.

Риногенный менингит - воспаление оболочек ГМ, разв-ся в результате распр-ния бакт инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Возникает при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух: лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще всего контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникновение гнойного менингита при травме ситовидной пластинки во время внутриносовых операций, при переломах основания черепа. Клиника и диагностика. Хар-ны острое начало, высокая постоянная температура тела. Повышение внутричерепного давления обусловливает диффузную гол боль, сопр-ся тошнотой и рвотой. Восп процесс распространяясь на ГМ и черепные нервы, может быть причиной появления судорог, психомоторного возбуждения, потери сознания и появления отологических рефлексов - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др. Пост приз-ми менингита явл-тся симптомы раздражения мозговых оболочек - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Диагностически достоверным признаком менингита явл-тся изменение цереброспинальной жидкости - ↑ в ней количества к-к и сод-ния белка. Ликвор при спинномозговой пункции вытекает частыми каплями или струей вследствие ↑ ВЧД. Данные обзорных рентгенограмм или компьютерной томограммы позволяют выявить первичный гнойный очаг. Лечение  срочная расширенной радикальной операции на заинтересованных околоносовых пазухах с обнажением моз оболочки с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно-мозговые пункции.

Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса - образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопр-мое воспалением его сосудистой стенки. Заболевание м/б обусловлено распр-ем инфекции из области носогубного треугольника или при гнойном воспалении околоносовых пазух. Клиника складывается из общих инфекционных, общемозговых, менингеальных и местных симптомов. Общая симптоматика хар-тся тяжелым общим септическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитирующим подъемом температуры, соч-мся с ознобами, обильным потоотделением и слабостью. Общемозг симптоматика сопряжена с ↑ВЧД и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. Менингеалъная симптоматика хар-тся ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского. Местные признаки: двусторонние отечность век и конъюнктивы, хемоз конъюнктивы, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц. При осмотре глазного дна видны застой, отек соска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке. Диагностика  проводится на основании результатов спинно-мозговой пункции, КТ ОНП и рентгенологического исследования околоносовых пазух. Лечение  экстренная санация гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной АБ терапии в сочетании с антикоагулянтами.

Риногенный абсцесс ГМ - ограниченное скопление гноя в ГМ, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего ист инфекции является лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно лок-тся в лобной доле ГМ и почти всегда располагается на стороне пораженной пазухи. Клиника: Местные симптомы могут хар-ся отеком век, отеком и гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соот-щей стороне.Общие симптомы хар-тся признаками инф заб-ния, менингеальными симптомами, общемозговыми и очаговыми симптомами. В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии. В нач. стадии набл-тся умер ↑температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость. Скрытый период - все симптомы слабо выражены, состояние больного улучшается, ↓температура, состояние остается отн уд-ым. Если очаг инкапсулируется, то состояние надолго нормализуется. В явной стадии наряду с признаками инфекц пор-ния: слабость, ↑ температуры, потеря аппетита, могут ↑ общемозговые симптомы – гол боль, лок-ся в лобной области, рвота, сонливость; менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Бехтерева и др. Хар-ны очаговые симптомы поражения лобной доли: расстройство психики, нарушение статики и походки, пат рефлексы - хватательный и сосательный. Рас-тво психики выр-тся в ↓ интеллекта и памяти. Набл-тся эйфория, неадекватность поведения, прожорливость. Судороги, парезы и зрительные нарушения также хар-ны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судороги носят хар-ер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности. При распр-нии восп р-ции за пределами лобной доли возникают дислокационные симптомы - чувст и двигат рас-тва на стороне, противоположной абсцессу. Терминальная стадия абсцесса хар-тся грубыми нарушениями функций организма, обусловленные как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга. Диагностика складывается из характерных жалоб, клинических и неврологических симптомов. При появлении первичных признаков заболевания показана КТ или МРТ. Показана спинно-мозговая пункция, при которой выявляется белково-клеточная диссоциация, жидкость вытекает под давлением. Лечениеэкстренная хир элиминации гнойного процесса в околоносовых пазухах. Если источником абсцесса является лобная пазуха, хирургическую санацию сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стенки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиброзных налетов, грануляций. Пункция твердой мозговой оболочки производится после обработки йодом специальной толстой иглой с тупым концом на глубину 3-4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в полость абсцесса. Хир вмешательство необходимо сочетать с массивной противовоспалительной, АБ, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией.

4. Схема лечения острого среднего отита 1 стадии.

1) промывание уха р-ром фурацилина. 2) антисептические капли: диоксидин, левомицетиновые капли, софрадекс, перикись водорода, альбуцид, атофа. 3) Введение асептических турунд в слуховой проход 4) продувание слуховых труб через катетер, введение суспензии гидрокортзона. 5) при наличии перфорации- анемизацию 0,1 % р-ром адреналина-нагнетение в бар полость, а через 2-3 мин- суспензии гидрокартизона. 6) при пульсации гноя и наличии щелевидной перфорации нагнетение не рек-тся. Необходимо расширить края перфорации с использованием р-ра адренолина, затем аспирировать содержимое бар полости и ввести АБ 7) АБ терапия: АБ пенициллиновой группы (аугментин, амоксициллин), цефалоспорины 1-2 пок-ния, макролиды.

Билет 6