4.Методы остановк нос кровотеч

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа следует его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Передняя тампонада носа по Микуличу. Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа с помощью корнцанга вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1–2 см и длиной до 70 см, пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6–7 см. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа по принципу «гармошки» снизу вверх до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа.

Задняя тампонада носа. К данному виду остановки носового кровотечения прибегают, когда исчерпаны все другие способы. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заранее. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе. Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями.

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос благодаря привязанным к нему нитям тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно бантом, что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки Хирургические способы остановки носового кровотечения. Используются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях. С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерози-рующие препараты. Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии.

Билет 27

1.Клин анат и физиол глотки

Глотка, являющаяся местом перекрестка дыхательного и пищепроводного трактов, представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную впереди шейных позвонков. Верхний отдел глотки заканчивается сводом, который прилегает к основанию черепа кпереди от атланта.

В соответствии с полостями, сообщающимися с глоткой, различают три ее отдела: верхний — носоглотку, средний — ротоглотку и нижний — гортаноглотку. Лишь носоглотка может благодаря движениям мягкого нёба замыкаться и временно отключаться от других отделов глотки, что и осуществляется при глотании и произношении некоторых фонем. Другие два отдела глотки — ротоглотка и гортаноглотка — не имеют физиологического разграничения. Условной границей между ними считается горизонтальная (воображаемая) плоскость, проводимая на уровне корня языка. Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная (a. pharyngea ascendens), а также веточки наружной и внутренней челюстных артерий (a. maxillaris externa et interna) и отчасти язычной артерией (a. lingualis). Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается ветвями не только наружной сонной артерии, но и нижней щитовидной. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки. Среди венозных сосудов глотки принято различать два венозных сплетения. Одно из сплетений располагается в мягком нёбе и связано с венами носовой полости, корня языка и с крыловидным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки. Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену и анастомозируют с язычной, щитовидной и лицевыми венами.

Артерии, питающие глотку, и соответственные вены проходят в парафарингеальном пространстве, причем расстояние их от глоточной поверхности не только различно на разных уровнях, но и подвержено индивидуальным колебаниям. Кроме того, находясь в окружении рыхлой соединительной ткани в парафарингеальном пространстве, они при смещениях головы и шеи сами перемещаются по отношению к глоточной стенке. Ближе к миндалинам находится внутренняя сонная артерия, причем верхний полюс миндалины удален от нее больше, чем нижний. Расстояние от капсулы верхнего полюса миндалины до внутренней сонной артерии составляет в среднем 2,8 см, а нижнего — 1,1—1,7 см. От наружной сонной артерии капсула верхнего полюса миндалины отстоит в среднем на 4,1 см, а нижнего — на 2,3—3,9 см.

Вторая ветвь тройничного нерва участвует в чувствительной иннервации носоглотки и нёба, а 3-я ветвь иннервирует мышцу, натягивающую нёбную занавеску. В иннервации среднего и нижнего отделов глоткй участвуют ветви языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов. Симпатическими волокнами глотка снабжается от верхнего шейного узла. При участии всех этих нервов образуются сплетения, именуемые глоточными. Основными являются два глоточных нервных сплетения, мышечное и подслизистое. Некоторыми авторами как самостоятельное сплетение выделяется еще и третье — адвентициальное.

Многочисленными рецепторными приборами глотки, от которых берут свое начало чувствительные волокна, воспринимаются тактильные, термические, вкусовые, химические и болевые раздражения. Возникающие под влиянием этих раздражений нервные импульсы дают начало как осознаваемым ощущениям, так и не зависящим от сознания разнообразным рефлексам. К ним относятся глотательные, рвотные, а также дыхательные, сердечнососудистые и секреторные, объединяющиеся в сложные приспособительно-защитные реакции.

Лимфатические сосуды глотки представлены настолько богато, что некоторыми выделяются даже их сплетения — боковое, серединное и ретрофарингеальное. Лимфа, оттекающая от глотки, поступает в глубокие лимфатические сосуды шеи и затем в глубокие шейные лимфатические узлы, залегающие в количестве 10—16 по ходу внутренней яремной.

Лимфоидный аппарат глотки представлен тремя основными формами подэпителиальных скоплений лимфоидной ткани. Более крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами (нёбные, носоглоточная и язычная). Скопления величиною от просяного до чечевичного зерна называются гранулами. Самые мелкие (0,3—0,9 мм) называются фолликулами. Нёбные миндалики залегают справа и слева между передней и задней нёбными дужками (I и II миндалики). В своде носоглотки расположен носоглоточный (III миндалик), а на корне языка — язычный (IV миндалик). Скопления лимфоидной ткани вблизи устьев евстахиевых труб называются трубными миндаликами. Лимфоидные гранулы и фолликулы расположены в разных местах слизистой оболочки глотки. Гранулы в случае их гиперплазии заметны на задней стенке ротоглотки в виде более ярких розоватых выпячиваний округлой формы. На боковых же стенках ротоглотки иногда ярко выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками.

Большим индивидуальным колебаниям подвержены величина миндалин (см. раздел о гипертрофии) и форма их, по которым, однако, нельзя предугадать количество крипт. Так, иногда даже при малой величине миндалины в надминдаликовую ямку открывается глубокий ход, заходящий кверху в толщу мягкого нёба (recessus palatinus) или в задне-боковые отделы миндалин, где условия для самопроизвольного опорожнения его неблагоприятны.

Функции глотки слагаются из участия ее в глотании, дыхании и речи. Форма этого участия видоизменяется в зависимости от развития организма, условий жизни и патологических состояний. Так, у грудных детей деятельность глотки приспособлена к сосанию молока при дыхании через нос. В дальнейшем деятельность глотки приспосабливается к сочетанию носового и ротового дыхания с глотанием и речью. Это происходит благодаря координации сокращений мягкого нёба и стенок глотки. При этом вырабатывается рефлекторное торможение дыхательного акта и фонации в момент глотания, а при осуществлении дыхательного акта тормозятся глотательные движения.

Наряду с глотательной, дыхательной и речевой функциями проявлением нормальной деятельности глотки служит и участие ее в приспособительно-защитных реакциях, возникающих в ответ на раздражения глотки (механические, термические, химические). Эти реакции описываются как особая защитная функция глотки. В осуществлении ее участвуют слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием в носоглотке, нервный, мышечный, сосудистый, секреторный, лимфоидный аппараты глотки. При содружественном участии этих аппаратов и регулирующей деятельности центральной нервной системы осуществляются такие реакции, как отхаркивание секрета (как и инородных тел), адаптирование с помощью вазомоторных и секреторных рефлексов к колебаниям температуры и влажности.

Рефлекторный механизм участия лимфоэпителиального аппарата глотки в защитно-приспособительных реакциях объясняется наличием нервных элементов в миндаликах. Примером является рефлекторное изменение эмиграции лимфоидных элементов из миндаликов через эпителий на их поверхность.

Клинические наблюдения также не подтверждают существования у миндалин специальной барьерной и иммуногенной функции. Так, общеизвестно отсутствие метастазов злокачественных опухолей в миндалики при закономерном появлении их в лимфоузлах; известно также и отсутствие учащений воспалительных заболеваний глотки при возрастной инволюции и даже атрофии миндалин, как и после их экстирпации.