1. Восстановление объема при необходимости жидкости в сосу­дистом русле;

2. Остановку уже имеющегося кровотечения;

3. Предупреждению рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа способом остановки кровотече­ния является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченного 3% р-ром переки­си водорода. Пальцем придавливают крыло носа, больному придают сидячее положение, голову не запрокидывают, а к носу прикладыва­ют пузырь со льдом.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1% р-ром новокаина с дополнительным прижиганием этого участка шариком ваты, смочен­ным трихлоруксусной кислотой или 40-50% р-ром нитрата серебра. При идентификации кровоточащего сосуда эффек­тивна электрокоагуляция сосуда под контролем эндоскопа.При рецидивирующих кровотечениях из зоны Киссельбаха эффек­тивной является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.

При более выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны и в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины носа(Способ Микулича:предварительно обезболивают2-3 раза смазывают слизистую 10.%р-р лидокаина.затем производят тампонирование с помощью марлевой турунды длиной 60-70 см,шириной1-1,5см,коленчатого пинцета и гемостатической пасты.тампонируют петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан..тампон удаляют через 2-3- суток после пропитывания его 3% перекисью водорода. И заднюю тампонаду(готовят тампон в виде тюка размером 3+3+2,перевязывают его крест-накрест 2 нитками.один конец нитки перерезают,3 оставляют.тампонировать начинают с введения катетера через кровоточ.половину носа,который проводят до выхода через носоглотку в средний отдел глотки.тут катетер захватывают пинцетом и выводят через полость рта наружу.к выведенному концу катетера привязывают 2 нитки тампона и подтягивают увлекая тампон через рот в носоглотку,а затем производят переднюю тампонаду. А нити завязывают у преддверия носа над марлевым валиком..тампон извлекают на 3-4сут.его пропитывают р-ми АБ ежедневно).,Перевязка наружной сонной артерии.Разрез по перед.краю гр-ключ-сосц. м-ы 6-8см кожи,пжк,.От нар.сонн.арт.отходит верхняя щитовидная и язычная арт!!!Арт перевяз.2 лигатурами. Показатели красной крови:Эритроциты( норма жен-3,7-4,7 + 10 в 12ст.г\л,муж-3,9-5,1+10 в 12ст),гемоглобин( норма жен-120-150 г\л,муж-130-160 г\л),СОЭ( норма жен-2-15 мм\ч,муж 1-10 мм\ч).

Воп.3 Хроническое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, в виде ограниченных или диффузных инфильтратов на фоне атрофии слизистой оболочки, на месте которых формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыхательного тракта. Вызывается клебсиеллой склеромы (палочка Волковича-Фриша). Инкубаторный период заболевания длительный.

Наиболее частая локализация поражения при склероме – передние отделы носа, область хоан, подголосовое пространство гортани, бифуркации трахеи и бронхов.

Клиническая картина. Развивается медленно, хроническое течение, без болей и повышения температуры, инфильтраты располагаются симметрично и не проявляют склонности к распаду и изъязвлению, а подвергаются рубцеванию.

Формы склеромы: -атрофическая;-инфильтративная;-рубцовая, или регрессивная.

Наблюдают смешанную и атипичную формы.

Атрофическая форма. Начало заболевания характеризуется атрофией слизистой оболочки носа. На её поверхности появляется вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки. Корки и вязкая слизь приводят к сужению просвета носовых ходов, что сопровождается нарушением дыхания. Снижается обоняние и появляется нерезкий специфический запах из носа. Атрофия распространяется на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истончается и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками.

Инфильтративная форма. Наблюдаются ограниченные или распространенные инфильтраты красного или серовато-розового цвета. Обнаруживается по дну полости носа, в области передних концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Инфильтраты имеют вид плоских или бугристых возвышений, безболезненных при дотрагивании; они суживают просвет полости носа, вход в нос, хоамы, просвет носоглотки, гортани, трохею.

Склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений.

Рубцовая форма. На местах инфильтратов развивается плотная рубцовая ткань, которая приводит к сужению различных отделов дыхательного тракта. В полости носа рубцы оставляют отверстия овальной формы, суживая просвет полости носа. Распространяясь на мягкое небо, рубцовый процесс приводит к концентрическому сужению, а в ряде случаев почти к полному заращению носоглотки; язычок при этом подтягивается кверху или заворачивается за заднюю поверхность мягкого нёба.

В гортани склеромный процесс проявляется первоначально образованием бледно-розовых бугристых инфильтратов в подголосовом пространстве. При рубцевании симметричных подголосовых инфильтратов образуются сращения, суживающие просвет нижнего отдела гортани.

В трахее инфильтраты, рубцовая ткань располагаются в различных отделах, чаще области бифуркации. Одним из основных симптомов при этом является кашель с трудно отхаркиваемой мокротой, появляется затруднение дыхания.

Диагностика. Эндоскопическая картина весьма характерна. Трахеобронхоскопия. Серологические реакции Вассермана и Борде-Жангу со склеромным антигеном. Гистологическое исследование удаленного инфильтрата, в ткани которого обнаруживаются бациллы Волковича-Фриша и клетки Микульча.

Лечение. Консервативное и хирургическое. Этиотропная терапия – стрептомицин – внутримышечно по 500000 ЕД 2 раза в сут, курс 40-80 г. Левомицетин, тетрациклин, олеандомицин. Препараты гиалуроновой кислоты: лидаза, гиалуронидаза, ронидаза.

Для удаления корок – масляные капли, смазывание раствором Люголя, ингаляции.

Хирургическое лечение – иссечение инфильтратов, рубцов и удаление их путем электрокоагуляции, лазерное воздействие, криодеструкции жидким азотом. При стенозах иногда применяют бужирование гортани

Воп.4 Местно:сосудосуживающие ЛС(галазолин,нафтизин,пинасол)3 раза в день по 5 капель 7-8 дней.Пункция пазухи с промыванием р-ми антисептиков и введение АБ ежедневно 7-8 дней.При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний прибегают к хирургическому методу санации. Если есть интоксикация организма-АБ-терапия(аугментин,амоксициллин,цефазолин,доксициклинн),Антигистаминная терапия(супрастин,тавегил),анальгетики,парацетамол,физиопроцедуры(УВЧ,УФО,электрофорез).

Билет 15

Воп. 1Полость носа располаг. между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (латерально). Разделена перегородкой носа на две идентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, кзади посредством хоан - с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами - верхнечелюстной , решетчатыми, лобной и клиновидной.Стенки полости носа:Нижняя стенка (дно полости носа) образована спереди двумя нёбными отростками верхней челюсти и кзади - двумя горизонтальными пластинками нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал , через который в полость рта проходят носонёбный нерв и носонёбная артерия . Верхняя стенка полости носа, или крыша , в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решетчатой кости , в заднем отделе - передней стенкой клиновидной пазухи. Продырявленная пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий (25-30), через которые в полость носа проходят нити обонятельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. Медиальная стенка, или перегородка носа , состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - (четырехугольный хрящ), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа. Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости , а в задненижнеи - самостоятельной костью перегородки носа - сошником . У новорожденного перпендикулярная пластика решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хряща - зона роста. Повреждение зоны роста у детей может вызывать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста. В области ростковых зон благодаря разной скорости развития хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни перегородки носа, вызывающие нарушение носового дыхания. Латеральная) стенка полости носа - сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделе она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка нёбной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латерально - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним краем горизонтальной пластинки нёбной кости. На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины : нижняя, средняя и верхняя . Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа , формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между перегородкой носа и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом. Нижний носовой ход.находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода, на расстоянии около 1 см. от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока. Средний носовой ход располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дубликатурой слизистой оболочки, которая носит название «фонтанелы» (роднички). На латеральной стенке среднего носового хода, под носовой раковиной, находится полулунная (серповидная) щель , которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки . В решетчатую воронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу - естественное соустье верхнечелюстной пазухи. В полулунную щель открываются передние и средние клетки решетчатого лабиринта. Естественное соустье верхнечелюстной пазухи в инфундибулуме прикрыто крючковидным отростком .Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление , куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale и задние ячейки решетчатого лабиринта. Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой. Исключением является преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы. Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой основы, которая отсутствует в дыхательном тракте (за исключением подголосовой полости). В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения полость носа делится на два отдела: респираторный (дыхательный) и обонятельный.Респираторная область носа- пространство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. На апикальной поверхности реснитчатых клеток расположено около 200 тонких ресничек . Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе - к преддверию В слизистой оболочке имеются бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвленные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкостницей, поэтому отсепаровка ее во время операции производится вместе с ними.Обонятельная область расположена от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболочки состоит из обонятельных биполярных клеток, представленных веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Местами встречаются клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную функцию. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором. От обонятельных клеток отходят тонкие нити - около 20 , которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу, а затем в обонятельный тракт . Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными железами (боуменовы железы), способствующим восприятию обонятельного раздражения. Этот секрет, являясь универсальным растворителем, поглощает из вдыхаемого воздуха пахучие вещества (одоривекторы), растворяет их и образует комплексы, которые проникают в обонятельные клетки и формируют сигнал (электрический), передаваемый в обонятельную зону мозга. Более 200 естественных и искусственных запахов может различать обонятельный анализатор человека. Кровоснабжение:1.Клиновидно-нёбная ветвь верхнечелюстной артерии из нар.сонной арт. От нее в полость носа отходят:1.задние носовые латеральные артерии,2.перегородочные артерии. Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабж. 1.Глазной арт.От нее через решетчатую пластинку в полость носа отходят: 1.передняя решетчатая арт.,2.задняя решетчатая арт. Перегородка носа: в слизистой оболочке в передней трети носовой перегородкиобразуется густая сосудистая сеть-киссельбахово место.В этом месте часто бывают носовые кровотечения,поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.Венозный отток:Венозные сосуды имеют связь с крыловидным сплетением и далее с пещеристым синусом.В результате этого создается возможность распространения инфекции и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.Иннервация61.Обонятельная:обонятельные нити,отходящие от чувствительных клеток обонятельной области(1 нейрон) проходят через решетчатую пластинку и образуют обонятельную луковицу(2 нейрон).Далее аксоны идут в составе обонятельного тракта и проходят через гиппокампальную извилину и заканчиваются в коре гиппокампа-корковый центр обоняния.2.Чувствительная иннервация-глазной нерв,верхнечелюстной нерв-ветви тройничного нерва 3.Симпатическа. и парасимпатич. Иннерв.представлена нервом крыловидноггго канала(видиев нерв),который начинается от вееерхнего шейного симпатического узла и от коленчатого узла лицевого нерва.

Воп.2. При хроническом тонзиллите используются консерва­тивные и хирургические методы лечения.

При простой форме необходимо консервативное лечение (меди­каментозное и физиотерапевтическое), которое проводится 10- дневными курсами 2-3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение — тон- зиллэктомия.

При токсико-аллергической форме I целесообразно также начать с курса консервативной терапии, которая проводится 1-2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта назначают тонзиллэктомию.

При хроническом тонзиллите токсико-аллергической форме II следует сразу применить— удаление миндалин.

Консервативная терапия: 1) Промывание лакун миндалин(через каждую лакуну в крипту вводится тонкая канюля,соединенная со шприцем и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун.курс лечения-10-15 промываний.После промывания смазывают миндалины раствором люголя. 2) Физиотерапевтические процедуры: УФО-наружным и внутриротовым методом через спец.тубус. Курс лечения 10-15 сеансов.,УВЧ,лазер на подчелюстную область.курс-10-12 сеансов.,Использование ультразвуковых аэрозолей(1% р-р диоксидина,суспензия гидрокортизона,гумизоль,лизоцим,.8-10 процедур через день.по 10-15 мин. Каждая. Лечебная грязь и озокерит в виде аппликаций(темп.42-45) на 15 мин.10-12 раз. 3) Витаминотерапия(С,Б,Е,К),биостимуляторы(алоэ,апилак),иммунокорректоры(ИРС-19,рибомунил). Хирургические методы: Тонзиллэктомия-полное удаление небных миндалин вместе и прилежащей капсулой., Криотонзиллотомия-метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора,взамкнутой системе которого циркулирует жидкий азот. Гальванокакстика-метод выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника( не применяется) Специфической профилактики не существует. Однако, не стоит пренебрегать средствами укрепления иммунитета, умеренными физическими нагрузками, закаливанием, витаминотератией, полноценным питанием,соблюдением правил гигиены,выявление заболеваний десен и зубов. Очень часто обострения запускаются "простудными" факторами, поэтому необходимо беречься от переохлаждений и при малейшем подозрении на начало заболевания необходимо полоскать горло, принимать антисептические препараты (стрепсилс, фалиминт)

Воп 3.Отогенный абсцесс височной доли-ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга,возникающее вторично при наличии источника инфекции в полостях среднего уха. Основные локальные симптомы-афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом-афазия при поражении левой височной доли у правшей. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли у правши амнестическая афазия,реже наблюд.-сенсорная,еще реже-моторная.Чистый тип сенсорной афазии наблюдается редко.. Амнестическая афазия связана с поражением задних отделов височной и теменной долей,в которых происходит фиксация сочетаний зрительных и слуховых импульсов. Проявляется она тем, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется,больной не может ответить, он описывает этот предмет.При сенсорной афазии,развивающейся вследстве поражения центра Вернике в заднем отделе верхней височной извилины,больной утрачивает значение слов.При сохранном слухе больной не понимает то,что ему говорят; речь его становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При поражении центра Вернике часто страдает функция чтения и письма: развивается алексия и аграфия.Гемианопсия-симптом абсцесса височной доли мозга.Гемианопсия с выпадением обеих одноименных полей зрения с двух сторон,объясняется вовлечением в процесс зрительного пути,проходящего через височную долю в затылочную.Отсутствием компактности нервных волокон в зрительном пучке Грасиоле объясняется выпадение не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и возникновение верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной.Среди гнездных симптомов при правосторонней локализации обсцесса височной доли мозга у правшей, - височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной является поражение пути,связывающего височную долю с противоположным полушарием мозжечка.Может возникнуть также головокружение,обусловленное нарушением коркового вестибулярного предствительства.Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга явл-ся эпилептиформный синдром.Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контрлатеральных конечностях,очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне. Развитие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне предполагаемого абсцесса наблюдется при абсцессе мозжечка.

Воп 4.С первых дней заболевания применяют АБ( оксаццилин,ампициллин по 0,5 г внутрь 4 р.в сут. За 1 ч. До еды. При более тяж.течении-аугментин по 0,625 г 2-3 р.в день или цефалексин,цефазолин. В наружн.слух.проход вводят турунду,пропитанную смесью в равных пропорциях 3% борного спирта и глицерина. Назначают жаропонижающие и противовоспалительные-панадол. При рецидивирующих фурункулах-аутогемотерапия.в отдельных случаях назначают стафилококковый анатоксин. Назначают УФО,УВЧ,СЧВ. Когда фурункул созрел,,усилился болевой синдром,выражена инфильтрация окруж.тканей,регионарный лимфаденит.-его вскрывают.Делают разрез,затем удаляют стержень и гной си с целью дренажа в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим р-ром,кот.меняют через 3-4 часа.

Билет 16