4. Схема лечения хр неспецифического тонзилита

При хроническом тонзиллите используются консервативные и хирургические методы лечения.

При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводится 10- дневными курсами 2-3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение — тонзиллэктомия.

При токсико-аллергической форме I целесообразно также начать с курса консервативной терапии, которая проводится 1-2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта назначают тонзиллэктомию.

При хроническом тонзиллите токсико-аллергической форме II следует сразу применить— удаление миндалин.

Консервативная терапия Наиболее распространенным и эффективным местным методом лечения является промывание лакун миндалин. После промывания смазывают поверхность миндалины раствором Люголя, 5% колларголом.

физиотерапевтические процедуры: Ультрафиолетовое облучение, УВЧ (СВЧ), лазер,Использование ультразвуковых аэрозолей. В качестве лекарственных веществ могут быть использованы 1% р-р диоксидина, суспензия гидрокортизона, гумизоль, лизоцим. Проводится 8-12 процедур через день, по 10-15 мин каждая. Средства, повышающие резистентность организма: витамины С, В, Е, К, биостимуляторы (апилак алоэ и др.), иммунокорректоры (полиоксидоний, деринат и др.), вакцины.

Хирургические методы. Наиболее распространенным методам лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия — полное удаление нёбных миндалин.

Билет 12

Воп. 1 Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей(барабанная полость,слуховая труба,вход в пещеру,пещера и ячейки сосцевидного отростка.Барабанная полость.-замкнутая воздухоносная система , вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.Барабанная полость - пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. Форма -неправильную четырехгранную призму. Различают шесть стенок: ( наружную,внутреннюю,верхнюю,нижнюю,переднюю,заднюю).Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами. Латеральную стенку барабанной полости делят на : верхний, средний и нижний отделы. Верхний отдел - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. Средний отдел барабанной полости - мезотимпанум - соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки. Нижний отдел - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториалъная) стенка разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе - выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение . В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв (n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия Оно прикрыто основанием стремени , прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки . В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки затянутого вторичной барабанной перепонкой . Над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала. Кпереди и над окном преддверия расположен улиткообразный выступ - через который перегибается сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Передняя стенка - трубная или сонная . Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых -тимпанальное устье слуховой трубы , над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку . В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, и воспалительный процесс может перейти из барабанной полости на сонную артерию. Задняя стенка - сосцевидная . В верхнем отделе есть широкий ход , через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой . Ниже входа в пещеру, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение , заключающее в себе т. Stapedius. Кнаружи от него находится отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхняя стенка - крыша. Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, через которые твердая мозговая оболочка средней черепной ямки контактирует со слизистой оболочкой барабанной полости. Это может способствовать развитию внутричерепных осложнений при отитах. Нижняя стенка - яремная - граничит с луковицей яремной вены . Иногда здесь наблюдаются дефекты кости - дегисценции, тогда луковица яремной вены выпячивается в барабанную полость и может быть поранена при выполнении парацентеза. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слуховые косточки и связки, она образует много сообщающихся карманов, синусов - барабанный и лицевой синусы. Барабанный- находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы яремной вены и окна улитки. Лицевой - ограничен медиальным каналом лицевого нерва, сзади - пирамидальным возвышением, спереди - мысом. В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек представляют связанные между собой сочленения: молоточек,наковальня,стремя.Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. С помощью кольцевой связки, основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия. Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку М. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва. Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.

Слуховая труба обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Имеет длину 3,5 см у взрослых. Состоит из двух отделов - короткого костного и длинного перепончато-хрящевого . В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место - перешеек .Барабанное устье слуховой трубы расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное устье слуховой трубы лежит на 1-2,5 см. ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина . В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску и поднимающей мягкое нёбо . Кровоснабжение барабанной полости идет из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток идет в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слизистой оболочки барабанной полости идет за счет барабанного нерва (п. tympanicus), происходящего из системы n. glossopharyngeus, анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком , в котором имеются воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum . Верхняя граница- linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка . Передняя граница - задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерхнего края которого имеется выступ - spina suprameatum (ость Генле). Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке.По характеру пневматизации различают:При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся более крупными.Диплоэтический - небольшое количество воздухоносных клеток. Они располагаются вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами. Склеротический -является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством. К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной веныКровоснабжение сосцевидной области осуществляется из системы наружной сонной артерии через a. auricularis posterior, венозный отток - в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область сосцевидного отростка чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.

Воп.2 1)Риногенный менингит-воспаление оболочек головного мозга, развив. в результате распространения бак.инф.из полости носа и околоносовых пазух. Возникает при остром или обострении хронического гнойного воспаления в лобной,решетчатых,клиновидной пазухах. Инф-я контактным путем проникает в пер.черепную ямку. Возможно возникновение при травмах, переломах основания черепа. Клиника, диагностика:острое начало,высокая темп,повышение внутричерепного давления ,головная боль,тошнота,рвота.Если воспал.процесс переходит на головной мозг и черепные нервы,то может быть судороги,психомотроное возбуждение,потеря сознания,появле.пат.рефлексов-Бабинского,Россолимо,Оппенгейма,Брудзинского.Постоянный признак-ригидность затылочных мышц,симптом Кернига. Диагн.достоверным явл.-изменение цереброспинальной жидкости-увеличение клеток и содержания белка. При КТ выявляется первичный гнойный очаг.Лечение:Расширенная радикальная операция на околоносовых пазухах с обнажением мозговой оболочки с целью элиминации гнойного очага.Проводят противовоспалительную ,дегидратационную терапию,спинно-мозговую пункцию 2)Экстрадуральный абсцесс-скопление гноя между Тв.мозг.оболочкой и костью,возник.в результате распространения инф.контактным путем при поражении лобной,решетчатой и клиновидной пазух.Клиника:млосимптомна,обычнообнаруживается при хир.вмешательстве.Возможна локализованная головная боль,кот.усилив.в проекции гнойника при перкуссии черепа,приступы тошноты и рвоты,затруднение отведения глазного яблока кнаружи.,повыш.темп,слабость,симптомы поражен.околоносов.пазух.Диагностика: КТ,спинно-мозг.пункция(см.выше).Лечение:хирургическое-радикальная операция на околоносов.пазухах с целью ликвидации гнойного очага,широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дренирования гнойника.3) Риногенный абсцесс –ограниченное скопление гноя в гол.мозге,возник.вторично при наличии очаговой инф.в околоносовых пазухах. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется в лобной доле головного мозга и располагается на стороне пораженной пазухи.Местные симптомы- отек век, отеком и гиперемией конъюнктивы,экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне. Общие симптомы - признаки инфекционного заболевания, менингеальне симптомы, общемозговые и очаговые симптомами. Стадии развития абсцесса:В начальной стадии наблюдается умеренное повышение температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость. Скрытый (латентный) период - все симптомы слабо выражены, состояние больного улучшается, падает температура, состояние остается относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулируется, то состояние надолго нормализуется. В явной стадии наряду с признаками инфекционного поражения: слабость, повышение температуры, потеря аппетита , могут усилиться общемозговые симптомы - головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сонливость; менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Бехтерева и др. Характерны очаговые симптомы поражения лобной доли: расстройство психики, нарушение статики и походки, патологические рефлексы - хватательный и сосательный. Расстройство психики выражается в снижении интеллекта и памяти. Наблюдается эйфория, неадекватность поведения, прожорливость. Судороги, парезы и зрительные нарушения характерны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судороги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности. Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства. При распространении воспалительной реакции за пределами лобной доли возникают дислокационные симптомы - чувствительные и двигательные расстройства на стороне, противоположной абсцессу. Терминальная стадия абсцесса- грубые нарушения функций организма, обусловленные как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга. Диагностика : жалобы, клинические и неврологические симптомов. КТ или МРТ дадут точные данные в отношении наличия и локализации объемного процесса в черепе. Показана спинно-мозговая пункция, при которой выявляется белково-клеточная диссоциация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо помнить о возможности транстенториального или височного вклинения мозга и минимизировать забор ликвора. Лечение -экстренная хирургическая элиминация гнойного процесса в околоносовых пазухах. Если источником абсцесса является лобная пазуха, хирургическую санацию сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой стенки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиброзных налетов, грануляций. Пункция твердой мозговой оболочки производится после обработки йодом специальной толстой иглой с тупым концом на глубину 3-4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в полость абсцесса. Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с массивной противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией в условиях реанимационного отделения. 4) Тромбоз кавернозного синуса-образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса,сопровожд.воспалением его сосудистой стенки. Обусловлено распростран.инф.из обл.носогубного треуг или при гнойном воспалении околоносовых пазух. Клиника: Общие симптомы:тяжелое общее септическое состояние,ремитирующий подъем температуры,озноб,потоотделение,слабость. Общемозговая симптоматика: повыш.внутричерепн.давлен.,гол.боли,тошнота,рвота. Менинг.симптом.:ригидность зат.м-ц при отрицательных симптомах кернига и брудзинского. Местные признаки:отечность век,конъюктивы,экзофтальм,птоз,паралич глазодвигат.м-ц.Диагноз-см.выше. Лечение:экстренная санация гнойного очага в околонос.пазухахи прием антибиотиков с антикоагулянтами.

Воп 3. . Хронический тонзиллит — стойкое хроническое воспаление нёбных миндалин, характеризующееся рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакцией, которая является часто реализуемым этиологическим фактором многих местных и общих заболеваний и катализатором патологических процессов в организме.Возникновение связано с активацией непатогенной сапрофитирующей флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. Клинические проявления и зависят от его формы. При простой форме могут быть частые ангины — 1-2 раза в год, в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим.. При простой форме хронического тонзиллита возможно нали­чие сопутствующих заболеваний. К ним относятся те, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом и протекают как отдельные самостоятельные заболевания. Однако хронический тонзиллит через общую реактивность организма отя­гощает сопутствующие заболевания. К сопутствующим заболеваниям относятся, гипертоничес­кая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др. Местные признаки: 1.Жидкий гной или казеозно –гнойные пробки в лакунах миндалин.2 Признак Гизе-стойкая геперемия краев небных дужек.2.Признак Зака-отечность краев верхних отделов небных дужек.4.Признак Преображенского-валикообразное утолщение краев передних небных дужек.5.Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.6.увеличение регионарных лимфоузлов.При токсико-аллергической форме различают I и IIстепени токсико-аллергических нарушений. Токсико-аллергическая форма I — отражает клинически регистрируемые нарушения защитно-приспособительных меха­низмов организма больного. Критериями этой формы, наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и алдергизации, обусловленные образованием в организме токсинов, аутоаллергенов и т.д. У больных могут появляться субфебрильная температура тела, повышен­ная утомляемость, в том числе и умственная, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боль в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. При объективном исследовании могут быть выявлены тахикар­дия, нарушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасистолии. Токсико-аллергическая форма II — при этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны ссс( боли в сердце,сердцебиение), выделительной систем, опорно-двигательного аппарата ( боли в суставах)встречаются в разных вариантах и являются призна­ком частых и интенсивных токсико-аллергических влияний.

Осложнения хронического тонзиллита: местные и общие.К местным осложнениям хронического тонзиллита относятся:1) паратонзиллит с периодически возникающими перитонзиллярными абсцессами; 2) обострения паренхиматозного тонзиллита в виде периодически возникающих ангин;3) регионарный лимфоаденит;4) интратонзиллярные солитарные и множественный абсцессы;5) перерождение паренхиматозной ткани в рубцовую с утратой небной миндалины своих специфических местных и общих иммунных функций и др.

К общим осложнениям хронического тонзиллита относятся:1) острый тонзиллярный сепсис; 2) хрониосепсис, 3) поражения токсико-аллергического характера органов и систем на значительном расстоянии от очага инфекции (септический эндокардит, ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, нефрит, пиелит и др.).

Диагностика: Нельзя диагностировать хрон.тонзиллит в момент обострения,т.к. все жалобы и фарингоскопическая картина отражают остроту процесса, а не хроническое теченеи. Достоверными признаками явл.:Гнойное содержимое в криптах ,данные амамнеза(обострения 2-3 раз в год,местные признаки воспаления :сращение и спаянность передних и задних дужек,признак Зака,признак Преображенского,признак Гизе,жидкое густое казеолзное гнойное содержимое в криптах,увеличение лимфоузлов.

Лечение хр.тонзилита. При хроническом тонзиллите используются консерва­тивные и хирургические методы лечения.

При простой форме необходимо консервативное лечение (меди­каментозное и физиотерапевтическое), которое проводится 10- дневными курсами 2-3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 2-3 курсов показано хирургическое лечение — тон- зиллэктомия.

При токсико-аллергической форме I целесообразно также начать с курса консервативной терапии, которая проводится 1-2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта назначают тонзиллэктомию.

При хроническом тонзиллите токсико-аллергической форме II следует сразу применить— удаление миндалин.

\

Консервативная терапия Наиболее распространенным и эффективным местным мето­дом лечения является промывание лакун миндалин.После промывания смазывают повер­хность миндалины раствором Люголя, 5% коллар­голом.

физиотерапевтические процедуры: Ультрафиолетовое облучение, УВЧ (СВЧ), лазер,Использование ультразвуковых аэрозолей. В качестве лекарственных веществ могут быть использованы 1% р-р диоксидина, суспен­зия гидрокортизона, гумизоль, лизоцим. Проводится 8-12 процедур через день, по 10-15 мин каждая. Средства, повышающие резистентность орга­низма: витамины С, В, Е, К, биостимуляторы (апилакТ алоэ и др.), иммунокорректоры (полиоксидоний, деринат и др.), вакцины.

Хирургические методы. Наиболее распространенным методам лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия — полное удаление нёбных миндалин.

Воп 4 При компенсированной и субкомпенсированной стадиях применяют медикаментозное лечение в условиях стационара. Назначают: кортикостероидные препараты,дегидратационная терапия,антигистаминные ЛС.При воспалительный процессах гортани назначают внутривенное введение преднезолона 5 мг\кг(трахеотомия без ножа), антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.При дифтерии,вводят специфический противодифтерийную сыворотку по Безредко.Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования: комбинация антигитсаминных,кортикостероидных,дегидратационных ЛС. При субкомпенсор и декомпенсир.стадии показана срочная трахеостомия, в стадии асфиксии-коникотомия а затем трахеостомия.

Билет 13