3. Рак гортани

Классификация рака гортани.

классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - ткане­вая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к иони­зирующей радиации. I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению. 1-я группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.) 2-я группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элемента­ми злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачествен­ное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпи­телиома). . II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, отлича­ющиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференциро­ванности позволяет установить тканевую принадлежность. 1-я группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плос­коклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцирован­ный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована. 2-я группа - соединительно-тканные злокачественные опухоли, которые обла­дают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чув­ствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятся саркомы (остеосарко­ма, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома, кроме саркомы мин­далин и лимфосаркомы). 3-я группа - неврогенные опухоли, такие, как меланобластома, эстезионейроб­ластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами испособностью к диссеминации. К облучению не чувствительны. III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли .степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирова­ние, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин. Рак гортани по гистологическо­му строению чаще представлен(97%) плоскоклеточным с ороговева­нием или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома

Клиническая картинарака гортани. Наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голо­совых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Ранними симптомами могут быть кашель, першение, за­пах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномоничным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать син­дромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде прилокализации опухоли в области верхнего кольца гортани по­являются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруд­нение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глота­нии обычно возникает или усиливается в связи с присоеди­нением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появ­ляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта. Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вести­булярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обу­словить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигатель­ную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей по­ловины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть раз­личны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндо-фитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неиз­мененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде на по­верхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углуб­ления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность поражен­ной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.Наружные изменения гортани зависят от распространен­ности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионар­ных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надклю­чичные) выявляются пальпаторно.

Основными методами лечения рака гортани являются хирургическийt лучевой и химиотерапевтический. Хи­рургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в каче­стве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опу­холи и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндола-рингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургичес­кий или лучевой, но более рационально сочетание этих мето­дов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоро­вой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтите­лен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии забо­левания обосновывается тем, что при лучевом воздействии по­ражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопле­ния, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следу­ет иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосу­дах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на ко­торые и необходимо направить лучевое воздействие.Следует различать 3 основных вида операций при раке гор­тани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктив­ные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки (или пищевода) в фонопедическом кабинете.