1. Клин анат гортани. Внутренние мышцы

Гортань заним срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости( IV—VI).

Перстневидный хрящ гортани, cartilago cricoidea, обр нижнюю границу(основание гортани), на кот распол щитовидный и черпаловидные хрящи. Внизу перстневидный хрящ гортани прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartuaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.

Щитовидный хрящ гортани, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea.

Надгортанник гортани, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей гортани, в состав гортани входят три парных хряща гортани — черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч-ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер-паловидно-надгортанная и щитонадгортанная

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъяэычная; грудинощитовидная; щитоподъязычная. Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omohyoideus), шилоподъязычной (m.stytohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. Парная задняя перстнечерпаловидная. Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани. Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид­ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е чная черпаловидная мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца (m.arytenoidcus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е рпаловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнсщитовидная. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Парная шитонад гортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

2. мастоидит (+атипичные формы)

Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка вы­полнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, на­полненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка).

Клиническая картина. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, по­вышение температуры тела, воспалительные изменения соста­ва крови и т.д. К субъективным симптомам относятся боль, шум и ту­гоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне пораже­ния и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирую­щим, как правило, на стороне больного уха. Гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная ракови­на может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образо­ванию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюк­туация, что определяется пальпаторно. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита яв­ляется нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабан­ной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX-XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей поло­вины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча.

Лечение. При экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут (назначение антибиотиков с уче­том переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугментин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согре­вающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необ­ходимость операции (мастоидотомия, антротомия).

Атипичные формы мастоидитов. Деструктивный процесс наиболее выражен в области верхушки отростка и обус­ловливает возникновение «верхушечных форм мастои­дита». В этих случаях прорыв гноя после разрушения костных стенок полостей сосцевидного отростка проис­ходит в области верхушки, через кортикальный слой наружу, под кивательную мышцу (мастоидит Бецольда), вызывая резкую припухлость тканей шеи с этой стороны. Гнойный процесс распространяется из области сосце­видного отростка - на скуловой отросток, вызывая резкую отечность и припухлость этой области. Этот вид ослож­нения острого отита называется «зигоматицид» и сопро­вождается симптомокомплексом Градениго: сильная –боль в ухе, виске на. фоне острого отита, парез отводящего нерва. Если вовремя не будет произведена санирующая опе­рация, возможно развитие осложнений (менингит, ото­генный сепсис, лабиринтит, парез лицевого нерва). Лечение. Срочная хирургическая помощь. Для предупреждения возможных осложнений острого сред­него отита в виде мастоидита и его осложнений, в свою очередь при затянувшемся первом периоде острого отита, показан парацентез - разрез барабанной пере­понки для обеспечения оттока гноя из среднего уха. Парацентез производят специальным ножом - парацен­тезной иглой. Под контролем зрения, лучше в положении больного лежа, надрезают выбухающую барабанную пе­репонку (в задних квадрантах). После разреза перепонки в слуховой проход начинает поступать сначала сукровичного характера отделяемое, затем гной. Сразу после парацентеза наступает улучше­ние самочувствия больного, снимается боль в ухе, оста­ется заложенность уха. Считают, что парацентез - спа­сительная операция и лучше сделать два раза парацентезв случае, где он не нужен, чем не сделать, когда он необходим.