3. Система органів кровообігу

(systema circuiationis sanguinis)

Огляд: серцевий горб, верхівковий поштовх (вказують міжребер'я, в

якому він визначається, пульсація); пульсація під мечеподібним відростком,

під ключицями, в 2-му міжребер'ї ліворуч та праворуч груднини, зміни

великих судин на шиї (танок каротид, вибухання та пульсація яремних вен).

Артеріальний ПУЛЬС: однаковий чи різний на правій і лівій руці; ритм

(правильний, неправильний); частота, наявність дефіциту, наповнення та

напруження, величина та форма пульсу; вислуховування великих судин

(наявність подвійного тону Траубе, подвійного шуму Виноградова-Дюрозьє

на стегнових артеріях та шуму "дзиги" на яремних венах); визначення

артеріального кров'яного тиску за методом Короткова (максимального,

мінімального, пульсового); дослідження капілярного та венозного пульсу

Пальпація: верхівковий поштовх (площа, локалізація, сила, висота та

резистентність); серцевий поштовх; тремтіння (систолічне, діастолічне

"котяче муркотіння") в ділянці серця (локалізація, в яку фазу роботи серця визначається); пальпація в надчеревній ділянці (диференціювати пульсацію

аорти, правого шлуночка серця та печінки), в яремній ямці.

Перкусія серця: визначення правої, верхньої та лівої меж відносної

серцевої тупості; поперечник судинного жмутку (визначається в сантиметрах

в 2-му міжребер'ї); межі абсолютної тупості серця (права, верхня, ліва).

Аускультація: проводиться послідовно на верхівці (мітральний клапан),

біля основи мечеподібного відростка (тристулковий клапан), в 2-му

міжребер'ї праворуч (клапан аорти), ліворуч (клапан легеневого стовбура), та

в V додатковій точці Боткіна-Ерба (3-тє міжребер'я ліворуч від краю

груднини).

Характер тонів та їх звучність : перший топ (нормальної звучності,

послаблений, посилений, плескаючий; розщеплений, роздвоєний), ритм

"перепілки" (додатковий тон відкриття мітрального клапана -клацання);

другий тон (нормальний, акцентований, розщеплений, роздвоєний);

трьохчленний ритм галопа (протодіастолічний, мезодіастолічний,

пресистолічний); маятникоподібний ритм, ембріокардія; число серцевих

скорочень за хвилину (тахікардія, брадікардія); ритм серцевих скорочень

(правильний, неправильний -екстрасистолія, миготлива аритмія).

Шуми: відношення до фаз серцевої діяльності - систолічні, діастолічні

(прото-, мезодіастолічний, пресистолічний), характер (дмухаючий,

шкрябаючий та ін.), сила (різкий, слабкий), тембр (м'який, грубий, високий,

низький), тривалість (довгий, короткий, наростаючий, спадаючий); місця

найкращого вислуховування, ділянки проведення шумів, зміни характеру

шумів в залежності від фази дихання та зміни положення хворого (з

вертикального в горизонтальне та навпаки), вислуховування на лівому боці,

симптом Сиротиніна-Куковєрова (систолічний, посилюється, коли хворий

піднімає руки, кладе їх на потилицю), шум тертя перикарда,

плевроперикардіальний шум, вислуховування черевного відділу аорти.

4. Система органів травлення

(systema apparatus digestorii)

Порожнина рота: слизова оболонка внутрішньої поверхні губ та щік,

твердого та м'якого піднебінь; колір, пігментація, звиразкування,

лейкоплакія, афти; запах; зуби (зубна формула, наявність карієсу, хитання,

штучні); ясна (забарвлення, крихкотілість, кровоточивість, сіра смуга та ін.);

язик (величина, забарвлення, вологість, вираженість сосочкового шару,

наявність нальоту - локалізація, колір, товщина), малиновий, лакований,

фестончатий язик; мигдалики (величина, колір, крихкотілість, наявність

нальоту, стан лакун).

Дослідження живота: огляд в положенні хворого стоячи та лежачи;

форма (конфігурація) - нормальна, втягнутий, збільшений, випинання

(рівномірне, нерівномірне, симетричне, асиметричне), западіння.

перистальтика, яку видно через черевні покрови; рубці, пігментація;

вираженість колатсралей на передній та бокових стінках живота ("голова

медузи"); кили; участь передньої черевної стінки в акті дихання (рівномірне,

нерівномірне, не бере участі).Перкусія живота: характер перкуторного звуку в різних ділянках

живота; вільна та осумкована рідина в черевній порожнині (диференціювати,

відповідно змінюючи положення хворого при дослідженні); симптоми

флюктуації (перевірити при наявності різко збільшеного живота).

Поверхнева (орієнтовна) пальпація: болючість, напруження м'язів

передньої черевної стінки, наявність підшкірних пухлиноподібних утворів,

ревізія слабких місць (пупкового та пахвинного кілець, білої лінії); симптом

Щоткіна-Блюмберга, Менделя.

Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим: характеристика

пальпуємих відділів кишківника (сигмоподібної, сліпої кишок, червуватого

відростка, кінцевого відрізка здухвинної (клубової) кишки, висхідного та

нисхідного відділів товстої та поперечно-ободової кишки); наявність чи

відсутність болючості, рухомість, консистенція (щільна, пружна (еластична)),

діаметр, поверхня (гладенька, горбиста), гурчання.

Визначення нижньої межі шлунка: пальпація великої кривизни шлунка

та його пілоричного відділу; патологічні симптоми; шум плескоту натще.

Печінка: визначення верхньої та нижньої межі за допомогою перкусії

та пальпації; розміри за Курловим; на скільки сантиметрів виступає край

печінки, який він (рівний, гострий, заокруглений); консистенція, болючість,

характер поверхні (гладенька, горбиста); пульсація (істинна, передатна), шум

тертя очеревини.

Жовчний міхур: випинання, фіксація під час дихання; болючість в зоні

проекції (мимовільна, на вдосі, при пальпації); форма, величина, рухомість,

консистенція; симптоми: Кера, Мерфі, Мюссі-Георгієвського, Захар'їна,

Образцова, Ортнсра.

Підшлункова залоза: біль в лівій верхній половині живота, його

характер, іррадіація; болючість при пальпації в зоні проекції залози та

характерних зонах (Шоффара, Мейо-Робсона та ін.); збільшення та

ущільнення (пухлини, кісти).

Селезінка: пальпація в положенні хворого на спині та на правому боці

(за Салі); ступінь збільшення, болючість, край, консистенція (щільна, м'яка),

поверхня, рухомість; перкусія (розміри в сантиметрах).

Аускультація живота: кишкові, судинні шуми, гурчання; шум тертя

очеревини.

5. СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА

(systema urogenitalia)

Огляд поперекової ділянки: згладжування контурів, випинання,

припухлість в поперековій ділянці, гіперемія шкіри.

Пальпація нирок в положенні хворого лежачи та стоячи; локалізація,

величина, болючість, рухомість, симптом Пастернацького (з обох боків);

пальпація за ходом сечоводів (виявлення больових точок); пальпація та

перкусія надлобкової ділянки (сечового міхура).

Молочні залози: у жінок - ступінь розвитку, наявність рубців, нориць,

пухлин видимих та тих, що пальпуються, мастопатій; у чоловіків - наявність

гінекомастії.Калитка, яєчки.

6. НЕРВОВА ТА ЕНДОКРИННА СИСТЕМИ

(systema nervosa et endocrinica)

Оцінка особистості хворого. Збереженість орієнтування на місці, в часі,

в конкретній ситуації. Контактність, послідовність та правильність мови.

Відношення до людей, роботи, життєвих труднощів; пристосовуваність до

змін навколишніх обставин. Піддається чи не піддається впливу,

навіюванню. Надумливість. Відношення до своєї хвороби. Травми та

конфлікти психоемоційного характеру. Настрій, його стійкість та характер

(рівний, пригнічений, стурбований, ейфоричний та ін.). Стійкість уваги,

пам'ять, інтелект, особливості характеру.

Ендокринна система: щитоподібна залоза, її збільшення (вказують

ступінь), консистенція, поверхня, болючість при пальпації; симптоми

порушення функції щитоподібної залози (Грефе, Мебіуса, Марі, Кохера,

Штельвага та ін.) та інших ендокринних залоз (ожиріння, гіпертрихоз,

поліурія і т.і.).

III. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Діагностичне заключення формулюється на основі аналізу скарг, історії

захворювання та життя, результатів об'єктивного обстеження (огляду,

пальпації, перкусії, аускультації). Намічається план додаткового обстеження

хворого, де вказуються результати лабораторних та інструментальних

методів дослідження, необхідних для уточнення та подальшого детального

обгрунтування діагностичного міркування .

План обстеження:

ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Наводяться результати лабораторних та інструментальних методів

дослідження, а також заключення консультантів.

2. Формулювання заключного діагнозу.

Провідним в постановці діагнозу є нозологічний принцип, згідно з

яким діагноз повинен містити назву певної хвороби, яка виражена термінами,

передбаченими прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороби .

Клінічний діагноз встановлюють за наступною схемою:

- основне захворювання, де вказують форму, стадію, активність

процесу та ін.;

- ускладнення основного захворювання;

- супутні захворювання.Основне захворювання - це те, яке саме по собі або у зв'язку з

розвиненими ускладненнями спонукало хворого звернутися за медичною

допомогою, а також стало причиною госпіталізації або смерті. В діагнозі

воно вказується у вигляді певної нозологічної форми.

Ускладнення основного захворювання - це патологічні процеси, які

патогенетично пов'язані з основним захворюванням та призводять до появи

якісно відмінних від основних ознак хвороби клінічних синдромів,

анатомічних та функціональних змін.

Супутніми вважаються захворювання, діагностовані разом із основним

захворюванням.

Після того, як діагноз сформульовано та призначено лікування,

правильність його перевіряється в процесі подальшого спостереження за

перебігом захворювання, ефективністю лікування. При цьому клінічні,

лабораторні та інструментальні дані або підтверджують діагноз, або ставлять

його під сумнів, або спростовують.

ІV. ЛІКУВАННЯ

Визначення (стратифікація) ризику хворого з серцево-судинними

захворюваннями.

Режим. Дієта.

В цьому розділі вказати методи лікування даного хворого

(індивідуалізоване лікування) на основі доказової медицини.

Прогноз-модифікуюча терапія хворим з СС захворюваннями.

V. ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ (при підвищенні температури тіла)

VІ. ПРОГНОЗ

Базуючись на діагнозі основного захворювання, наявності ускладнень

та супутніх захворювань, з урахуванням результатів лікування,

встановлюють прогноз захворювання.

1. Прогноз для здоров'я (чи можливе повне одужання або покращення

стану при хронічному захворюванні: обгрунтувати);

2. Прогноз для життя (чи загрожує захворювання в даний момент

життю хворого і чому; обгрунтувати);

3. Прогноз для роботи (ступінь обмеження працездатності, інвалідність

- тимчасова чи стійка; обгрунтувати).

Необхідно відмітити перспективи реабілітації із застосуванням

медичної, психологічної та соціальної реабілітації.

VІІ ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА