4. Особый эффект отражения звука был открыт х.И.Доплером

Доплеровским методом можно определить три важных параметра:

• скорость движения объекта, в качестве которого выступает ток крови;

• направление движения объекта (в данном случае к датчику или от датчика);

• характер движения – ламинарное или турбулентное.

Комплексный анализ двухмерной, одномерной ЭхоКГ и данных доплеровского

исследования представляют большую информацию о состоянии левого желудочка.

Ультразвуковую анатомию и физиологию левого желудочка рассматривают в трёх направлениях:

• оценка морфологии, то есть толщины стенок, размеров полостей;

• кинетика стенок в различные фазы сердечной деятельности и их взаимодействие

между собой;

• оценка состояния сократительной функции на основе анализа гемодинамики.

Показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка:

• ударный объём крови (ударный индекс);

• минутный объём кровообращения (сердечный индекс);

• фракция выброса;

• толщина стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

1. Конечный диастолический размер (КДР)

Максимальное расстояние от задней стенки ЛЖ до межжелудочковой перегородки

(измеряется в диастолу). Норма 4,6 – 5,7 см.

2. Конечный систолический размер (КСР)

Минимальное расстояние от задней стенки ЛЖ до межжелудочковой перегородки

(измеряется в систолу). Норма 3,1 – 4,3 см.

3. Ударный выброс сердца (УВС)

Рассчитывается как разность конечного диастолического и конечного

систолического объёмов сердца. Норма 60 – 100 мл.

УВС = КДО – КСО

4. Минутный выброс сердца (МВС)

Произведение ударного выброса и числа сердечных сокращений. Норма 4,5 – 5,5 л.

МВС = УВС х ЧСС

5. Фракция выброса (ФВ)

Соотношение ударного выброса к конечному диастолическому объёму. Норма 50 – 70 %.

ФВ = УВС / КДО х 100 %

6. Толщина стенок левого желудочка:

> 10 мм, но < 15 мм – гипертрофия стенок ЛЖ;

> 15 мм – выраженная гипертрофия стенок ЛЖ.

Если толщина МЖП и толщина ЗСЛЖ различаются на 1,5 мм и более – асимметричная гипертрофия ЛЖ.

Диастолическая функция левого желудочка:

Информация о состоянии диастолической функции левого желудочка является очень важной, так как при многих патологических состояниях прежде всего страдает диастолическая функция. Следует иметь в виду, что нарушение диастолического наполнения левого желудочка может быть при ещё достаточной сократимости миокарда. Нередко нарушения диастолической функции левого желудочка предшествуют нарушению его систолической функции. Известно, что при нормальном левом желудочке даже выраженные изменения объёмов не должны приводить к отчётливому изменению диастолического давления. Это касается и состояния гемодинамики при физической нагрузке. Значительно большей объективностью и информативностью в оценке диастолического наполнения левого желудочка обладают параметры гемодинамики, получаемые при доплеровском исследовании. Доплеровский анализ диастолической функции левого желудочка предусматривает наличие у пациента синусового ритма, а также отсутствия признаков митрального стеноза и недостаточности митрального и аортального клапанов.

Трудности анализа также возникают при увеличении ЧСС больше 100 ударов в минуту, так как оба пика доплеровской митральной спектрограммы нередко сливаются в один. Последнее часто может наблюдаться у детей раннего возраста. Для оценки диастолической функции левого желудочка чаще всего используют следующие параметры:

• максимальной скорости первого (раннего) пика митрального клапана (пик Е);

• максимальной скорости предсердной систолы (пик А);

• площади, которые ограничивают эти пики;

• время изоволюметрического расслабления левого желудочка ( IVRT ).

В норме максимальная скорость раннего наполнения (Vе) превышает скорость наполнения в период предсердной систолы (Vа).

При нарушении диастолического наполнения ЛЖ скорость наполнения в предсердную систолу превышает скорость наполнения в раннюю диастолу (Vа) > (Vе) или (Vе) / (Vа) < 1.

В патологии C.P. Appleton с соавторами выделили два типа трансмитрального потока:

• преобладание кровотока во время предсердной систолы;

• “псевдонормальный” или рестриктивный тип кровотока.

Первый тип чаще всего соответствует начальному периоду нарушения диастолической функции ЛЖ и при этом удлиняется время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ, снижается скорость раннего диастолического кровотока, увеличивается скорость потока в период предсердной систолы. При этом типе большая часть крови поступает в ЛЖ во время систолы. При дальнейшем повышении давления в полости предсердия происходит “псевдонормализация” диастолического наполнения, что свидетельствует о преимущественном наполнении ЛЖ в период ранней диастолы. Рестриктивный тип трансмитрального потока указывает на высокое конечное диастолическое давление в полости желудочка.

СТРЕСС – ЭхоКГ

Стресс - ЭхоКГ – способ для выявления ишемии миокарда, регистрация нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной ЭхоКГ при нагрузке.

Виды нагрузочных проб в стресс – ЭхоКГ

Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Велоэргометрия (ВЭМ) в сидячем положении Велоэргометрия (ВЭМ) в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чрезпищеводная предсердная электростимуляция
Фармакологические пробы	Проба с дипиридамолом

Достоинства:

• широкий спектр возможностей в изучении работы сердца;

• мобильность ЭхоКГ аппаратуры;

• относительно невысокая стоимость исследования;

• возможность оценивать степень утолщения миокарда;

• безопасность исследования;

• возможность проведения многократных исследований;

• неинвазивность.

Недостатки:

• трудность количественной оценки результатов теста;

• большая зависимость результатов от квалификации исследователя;

• технические трудности в 5 – 10 % исследований;

• оценка не перфузии миокарда, а проявлений ишемии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Рентгенография и рентгеноскопия

Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами неинвазивного рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование проводится в прямой проекции, когда больной располагается лицом к экрану и спиной к рентгеновской трубке, и в косых положениях, когда он становится к экрану под углом в 45⁰ сначала правым плечом вперёд, а затем левым.

В прямой проекции контуры сердечно - сосудистой тени представлены в виде дуг. Справа – сосудами (аортой и верхней полой веной), нижняя – правым предсердием. Слева – аортой, легочным стволом и левой лёгочной артерией, ниже – ушко левого предсердия, и ещё ниже – левый желудочек.

Форма сердечно - сосудистой тени зависит от телосложения больного. У гиперстеников и лиц с высоким стоянием диафрагмы, сердце занимает более горизонтальное положение, у астеников и лиц с низким стоянием диафрагмы сердце располагается более вертикально.

В первом (или правом переднем) косом положении передний контур образован восходящей аортой, лёгочным конусом, правым и левым желудочками. Задний контур сердечно - сосудистой тени образован аортой, левым предсердием и правым предсердием. У здоровых людей в этом положении определяется полоса просветления между тенью позвоночника и сердечно - сосудистой тенью шириной 2 -3 см (ретрокардиальное пространство).

Во втором (или левом переднем) косом положении передний контур сердечно - сосудистой тени образован верхней полой веной, восходящей аортой, правым предсердием и правым желудочком. Задний контур образован нисходящей частью аорты, левым предсердием и левым желудочком.

Важное значение имеет оценка глубины сокращений контуров сердца и амплитуды пульсации аорты и лёгочной артерии, а также корней лёгких.

Рентгенограмма в передне–задней проекции позволяет судить об изменениях костного скелета, состоянии малого круга кровообращения, форме и величине сердца и больших сосудов, а также о величине отдельных полостей сердца.

Ангиография

Этот метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения в них специального контрастного вещества. Проводится на специальных ангиографических установках.

Для селективного введения контрастного вещества в правое предсердие и правый желудочек применяют внутривенное зондирование. Для введения контрастного вещества в левый желудочек методом выбора является его ретроградная катетеризация через крупную ветвь аорты. Если это невозможно, то селективное введение контрастного вещества а полость левого желудочка осуществляется путём его прямой чрезкожной пункции.

Ангиокардиография показана для уточнения клапанной патологии сердца при врождённых и приобретённых пороках. Всё шире становятся показания к селективной коронарографии у больных с ИБС, с врождёнными аномалиями коронарных сосудов.

Для решения вопроса о возможности и объёме оперативного лечения селективная коронарография показана у больных с инфарктом миокарда. Для определения функции миокарда – с ИБС, кардиангиопатией и др.

Для проведения кардиоангиографического исследования применяются трийодированные соединения бензойной кислоты (урографин, уротраст, верографин, гипак).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиокардиография

Радиокардиография – способ оценки системной гемодинамики с помощью радионуклидных фармпрепаратов, основан на методе разведения индикатора, введённого в кровеносное русло.

По данным радиокардиограммы, используя определённые формулы, вычисляют сердечный и ударный выбросы (СВ и УВ).

В клинической практике обычно проводят нормирование СВ и УВ к поверхности тела, т.е. вычисление сердечного и ударного индексов (СИ и УИ).

В норме в условиях покоя СИ составляет в среднем 3,75 + 0,11 л/мин * м² с разбросом от 2,75 до 4,75 л/мин * м² . Средняя величина УИ в условиях покоя составляет 49,7 + 1,05 мл/м² с разбросом от 40,1 до 59,3 мл/м² . выход этих показателей за пределы нормы чаще всего указывает на срыв механизмов компенсации.

Радиокардиограмма позволяет также оценить внутрисердечную гемодинамику по среднему времени циркуляции крови в правых и левых камерах сердца. В норме среднее время кругооборота крови составляет 46 + 0,8 сердечных цикла с разбросом от38,2 до 53,8 цикла.

Радиокардиография может использоваться для исследования миокардиального кровотока. Средняя скорость миокардиального кровотока при введении Хе в левую коронарную артерию составляет 64,1 + 13,9, в правую – 47,8 + 10,9 мл/мин * 100 г ткани.

Радионуклидная вентрикулография

Радионуклидная вентрикулография – метод оценки сократительной функции желудочков сердца, проводится в двух основных модификациях.

В основе методики радионуклидной ангиографии по первому прохождению лежит быстрая регистрация на гамма – камере излучения радиоактивного болюса, проходящего по камерам сердца после внутривенного введения радиофармпрепарата.

Компьютерная томография миокарда

Это метод получения томосцинтиграфических срезов исследуемого органа.

Для компьютерной томографии чаще используют ротационные гамма – камеры, детектор которых совершает один или несколько оборотов вокруг пациента, которому предварительно введён тот или иной радиофармпрепарат. При вращении детектора гамма – камеры по заданной программе в компьютер записывается серия сцинтиграмм, из которых затем реконструируются томографические срезы в различных сечениях.

Клинико – диагностическая значимость метода заключается в более точном и объективном определении распределения радиофармпрепарата в тканях сердца, что позволяет получить объёмные характеристики массы здорового и повреждённого миокарда.

Магнитно - резонансная (МР ) – томография

Метод основан на явлении ядерно – магнитного резонанса.

МР – томография позволяет получить изображение сердца с высоким качеством. Метод хорошо визуализирует мягкие ткани, а движущаяся кровь играет роль контрастного вещества.

Метод позволяет определить на различных уровнях все полости сердца, клапанные структуры, а также крупные сосуды. Кроме того, метод позволяет измерять ряд анатомических и функциональных параметров, что позволяет использовать МР – томографию в диагностике заболеваний сердца и сосудов, ИБС (острый инфаркт миокарда), кардиомиопатиях, врождённых пороках сердца, а также в диагностике паракардиальных образований.