4. У пациентов с тгв нижней конечности, которым показана продленная терапия, рекомендуется использование того же антикоагулянта, что и в первые 3 месяца (уровень 2g).

3.5 Лечение пациентов с бессимптомным ТГВ нижней конечности

5. У пациентов со случайно обнаруженным бессимптомным ТГВ нижней конечности рекомендуется такая же исходная и долгосрочная антикоагулянтная терапия, как и для сравнимых пациентов с наличием клинической симптоматики ТГВ (уровень 2В).

1. Компрессионные чулки и бандажи для профилактики ПТС

4.1. У нацмен зов с острым тгв нижней конечности и наличием клинической симптоматики рекомендуется использование компрессионных чулков (уровень 2в).

Примечания компрессионные чулки необходимо носить в к-чение 2 лет; рекомендуется более длительное ношение, если у пациента развился ПТС и он считает ношение чулков полезным I [ациенты. которые придают малое значение профилактике ПТС либо большое значение - неудобствам и дискомфорту, связанному с ношением чулков, вероятнее всего откажутся от их использования.

2. Физические методы лечения пациентов с ПТС

1. У пациентов с ПТС нижней конечности рекомендуется пробное использование компрессионных

чулков (уровень 2С).

2. У пациентов с тяжелым ПТС нижней конечности, который в недостаточной степени устраняется ношением компрессионных чулков, рекомендуется пробное использование устройства для прерывистой пневматической компрессии (уровень 2В)

4.3 Фармакологическое лечение пациентов с ПТС

4.3. У пациентов с ПТС нижней конечности не рекомендуется использование веноактивных препаратов (таких как рутозиды, дефибротид и гидросмин) (уровень

2С).

Примечания: пациенты, которые оценивают возможный (ффект лечения выше но сравнению с риском нежелательных явлений, могут предпочесть пробное лечение.

1. Исходная антикоагулянтная терапия у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА)

5.1. У пациентов с острой ТЭЛА рекомендуется исходная терапия парентеральными антикоагулянтами (НМГ, фондапаринукс, НФГ в/в либо п/к) вместо отсутствия такой исходной терапии (уровень 1В)

2. Терапия парентеральными антикоагулянтами до получения результатов диагностики ТЭЛА

2. У пациентов с умеренной клинической вероятностью острой ТЭЛА рекомендуется терапия парентеральными антикоагулянтами вместо отсутствия терапии, если результаты диагностического обследования будут получены более чем через 4 ч (уровень 2С).

3. У пациентов с низкой клинической вероятностью острой ТЭЛА рекомендуется не начинать терапию парентеральными антикоагулянтами в период ожидания результатов диагностического обследования, если эти результаты будут получены в течение 24 ч (уровень 2С)

3. Время нача/а приема АВК и связанная с ним продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами

5.3. У пациентов с острой ТЭЛА рекомендуется раннее назначение АВК (например, в день начала парентеральной терапии) вместо отсрочки начала терапии, а также продолжение терапии парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней с достижением величины MHO 2,0 или выше в течение как минимум 24 ч (уровень 1В).

4. Выбор исходного режима терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с ТЭЛА

1. У пациентов с острой ТЭЛА рекомендуется использование НМГ или фондапаринукса по сравнению с

НФГ в/в (уровень 2С для НМГ и 2В для фондапаринукса) и НФГ п/к (уровень 2В для НМГ и 2С для фондапаринукса).

Примечания: выбор фондапаринукса либо 11МГ определяется местными условиями, такими как стоимость, доступность препаратов и опыт их использования. В отличие от НФГ, использование НМГ и фоидапаринукса ограничено у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с ТЭЛА при наличии сомнений в адекватном всасывании препарата после п/к введения, а также у пациентов, у которых рассматривается или планируется громболитическая терапия, предпочтительным является в/в введение НФГ по сравнению с препаратами для п/к введения.

2. У пациентов с острой ТЭЛА, получающих НМГ, рекомендуется введение препарата один раз в сутки вместо двух раз (уровень 2С).

Примечания: данная рекомендация применима только при наличии утвержденного режима введения 1 р/сут с суточной дозой, аналогичной режиму введения 2 р/сут (т. е. доза инъекции 1 р/сут должна вдвое превышать дозу каждой из инъекций в режиме 2 р/сут). Кроме того, она позволяет исключить одну ежедневную инъекцию.

5.5 Ранняя либо стандартная выписка пациентов с острой ТЭЛА

5.5. У пациентов с тэла группы низкого риска при наличии соответствующих домашних условий рекомендуется ранняя выписка вместо стандартной (например, через 5 дней лечения) (уровень 2в).

5.2.1. У пациентов с высокой клинической вероятностью острой ТЭЛА рекомендуется терапия парентеральными антикоагулянтами вместо отсутствия терапии в период ожидания результатов диагностического обследования

(уровень 2С).

CHEST 1-11/2/ФЕВРЛЛЬ 2012 1 ПРИЛОЖЕНИЕ 23S

www.chestpubs org

Примечания: пациенты, которые отдают предпочтение безопасности в условиях клиники по сравнению с комфортностью домашних условий, вероятнее всего выберут лечение в клинике вместо лечения на дому.

5.6 Системный тромболизис у пациентов с ТЭЛА

1. У пациентов с острой ТЭЛА, наличием артериальной гипотензии (например, систолическое АД < 90 мм рт. ст.) и отсутствием высокого риска кровотечений рекомендуется системная тромболитическая терапия вместо отсутствия подобной терапии (уровень 1С).

2. У большинства пациентов с острой ТЭЛА без снижения артериальног о давления системная тромболитическая терапия не рекомендуется (уровень 1С).

3. У отдельных пациентов с острой ТЭЛА, отсутствием артериальной гипотензии и низким риском кровотечения, у которых исходная клиническая симптоматика или клиническое течение заболевания после начала антикоагулянтной терапии указывает на высокий риск развития артериальной гипотензии, рекомендуется проведение тромболитической терапии (уровень 2С).

1. У пациентов с острой ТЭЛА, у которых используется тромболитический препарат, рекомендуется его введение в виде кратковременной (например, 2-часовой) вместо более длительной (например, 24-часовой) инфузии (уровень 2С).

2. У пациентов с острой ТЭЛА. которым показан тромболитический препарат, рекомендуется вводить его через периферическую вену, а не через катетер, установленный в легочной артерии (уровень 2С).

5.7 Удаление тромба при помощи катетера в качестве исходного метода лечения пациентов с ТЭЛА

5.7. У пациентов с острой ТЭЛА, артериальной гипотензией и наличием 1) противопоказаний к выполнению тромболизиса, 2) неудачного выполнения тромболизиса либо 3) шока, который может привести к летальному исходу до развития эффекта системного тромболизиса (например, в течение нескольких часов), при наличии соответствующего опыта и оснащения рекомендуется удаление тромба при помоши катетера по сравнению с отсутствием подобного вмешательства (уровень 2С).

5.8 Хирургическая эмболэктомия в качестве исходного метода лечения пациентов с ТЭЛА

5.8. У пациентов с острой ТЭЛА, артериальной гипотензией и наличием 1) противопоказаний к выполнению тромболизиса, 2) неудачного выполнения тромболизиса или удаления тромба при помоши катетера, 3) шока, который может привести к летальному исходу до развития эффекта системного тромболизиса (например, в течение нескольких часов), при наличии соответствующего опыта и оснащения рекомендуется хирургическая эмболэктомия из легочной артерии по сравнению с отсутствием подобного вмешательства (уровень 2С).

5.9. Кава-филыпры в качестве исходного метода лечения у пациентов с ТЭЛА

1. У пациентов с острой ТЭЛА, которые получают антикоагулянтную терапию, не рекомендуется использование кава-фильтра (уровень 1В).

2. У пациентов с острой ТЭЛА и наличием противопоказаний к антикоагулянтной терапии рекомендуется использование кава-фильтра (уровень 1В)

3. У пациентов с острой ТЭЛА и кава-фильтром, установленным в качестве альтернативы введению антикоагулянтов, после снижения риска кровотечения рекомендуется стандартный режим антикоагулянтной терапии (уровень 2В).

Примечания: авторы не считают, что постоянный кава-фильтр сам по себе является показанием к продленной антикоагулянтной терапии,

6.0 Долгосрочная терапия пациентов с ТЭЛА

1. У пациентов с ТЭЛА вследствие хирургического вмешательства рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо 1) более короткого периода лечения (уровень IB). 2) более длительного ограниченного по времени периода лечения (например, 6 или 12 месяцев) (уровень 1 В) либо 3) продленной терапии (уровень 1В независимо от риска кровотечения).

2. У пациентов с ТЭЛА, которая была вызван» преходящим нехирургическим фактором риска, рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо 1) более короткого периода лечения (уровень IB), 2) более длительного ограниченного по времени периода лечения (например, 6 или 12 месяцев) (уровень lBi либо 3) продленной терапии при высоком риске кровотечения (уровень 1В). При наличии низкого или умеренного риска кровотечения рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо продленной терапии (уровень 2В).

3. У пациентов с ТЭЛА при отсутствии провоцирующих факторов рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение как минимум 3 месяцев вместо более короткой продолжительности лечения (уровень 1В). Через 3 месяца терапии у пациентов с ТЭЛА при отсутствии провоцирующих факторов рекомендуется выполнить оценку рисков и преимуществ продленной терапии.

1. У пациентов с впервые возникшей ВТЭ в форме ТЭЛА при отсутствии провоцирующих факторов и с низким либо умеренным риском кровотечения рекомендуется продленная антикоагулянтная терапия вместо терапии в течение 3 месяцев

(уровень 28)

2. У пациентов с впервые возникшей ВТЭ в форме ТЭЛА при отсутствии провоцирующих факторов и с высоким риском кровотечения рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо продленной терапии (уровень !В).