7.1 Терапевтическая доза НМГ у пациентов со сниженной функцией почек

7.1. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (расчетный клиренс креатинина < 30 мл/мин), получающих НМГ в терапевтической дозе, рекомендуется снижение дозы вместо использования стандартных дозировок (уровень 2С).

8.1 Выбор дозы фондапаринукса в зависимости от массы тела

8.1. У пациентов с ВТЭ и массой тела свыше 100 кг рекомендуется повышение дозы фондапаринукса со стандартной 7,5 мг до 10 мг в сутки п/к (уровень 2С).

9.1 Витамин К у пациентов, получающих АВК, с высокими значениями Ml 10 и с отсутствием кровотечений

9.1.

а) У получающих АВК пациентов со значениями MHO от 4,5 до 10 и при отсутствии признаков кровотечения не рекомендуется рутинное использование витамина К

(уровень 2В).

б) У получающих АВК пациентов со значениями MHO > 10,0 и при отсутствии признаков кровотечения рекомендуется назначение витамина К перорально

(уровень 2С).

9.2 Правила клинического прогнозирования кровотечений на фоне приема АВК

9.2. У пациентов, начавших прием АВК, не рекомендуется рутинное использование правил клинического прогнозирования кровотечений в качестве единственного критерия отмены терапии АВК (уровень 2С).

9.3 Лечение кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией

9.3. У пациентов с массивными кровотечениями вследствие приема АВК рекомендуется быстрая нейтрализация антикоагулянтного эффекта при помоши концентрата протромбинового комплекса, содержащего 4 фактора свертывания, вместо плазмы крови (уровень 2С)

Рекомендуется дополнительное введение витамина К в дозе 5-10 мг путем медленной в/в инъекции вместо использования одних лишь факторов свертывания (уровень 2С).

Примечания: мри выборе конкретного препарат .1 1я фармакологической профилактики необходимо учитывать предпочтения пациента, соблюдение им режима лечения, удобство введения (например, ежедневно в сравнении с введением 2 или 3 р/сут), а также местные экономические факторы (например, стоимость различных фармакологических препаратов, входящих в перечни отдельных лечебных учреждений).

2.4. У госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями и низким риском тромбоза не рекомендуется использование фармакологических либо механических методов профилактики (уровень IB).

1. У госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями и наличием кровотечения либо высокого риска кровотечения не рекомендуется профилактика тромбоза при помоши антикоагулянтов (уровень 11'.)

2. У госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями, повышенным риском тромбоза, а также наличием кровотечения либо высокого риска кровотечения рекомендуется использование оптимальных методов механической профилактики тромбоза, таких как чулки с градуированной компрессией (ГКЧ) (уровень ЪЩ или прерывистая пневматическая компрессия (ППК) (уровень 2('). вместо отсутствия механической профилактики тромбоза. Если после снижения риска кровотечения риск ВТ') сохраняется, рекомендуется заменить механическую профилактику тромбоза фармакологической (уровень 2В)

Примечания: вероятность отказа от методов механической профилактики повышается у пациентов. негативно относящихся к риску осложнений со стороны кожи, стоимости профилактики, а также к необходимости клинического мониторинга при использовании ГКЧ и ППК

2.8. У госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями, которые получили исходный курс профилактики тромбоза, не рекомендуется Продолжать профилактику после окончания периода иммобилизации пациента или его пребывания в стационаре по поводу острого состояния (уровень 2В).

3.0 Пациенты в критическом состоянии

3.2. У пациентов в критическом состоянии не рекомендуется рутинное определение ТГВ при помощи ультразвукового исследования (уровень 2С).

3. У пациентов в критическом состоянии рекомендуется профилактика тромбоза при помоши hmi или нднг по сравнению с отсутствием профилактики

(уровень 2С).

4. У пациентов в критическом состоянии с наличием кровотечения либо высокого риска массивного кровотечения рекомендуется механическая профилактика тромбоза при помощи ГКЧ (уровень 2С) или ПТ1К (уровень 2С) вплоть до снижения риска кровотечения вместо отсутствия механической профилактики тромбоза.

Профилактика ВТЭ у пациентов ннхигургичиского

профиля

Дополнительные подробности см. в работе Kahn et ai."

2.0 Госпитализированные пациенты с острыми заболеваниями

2.3. У госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями и повышенным риском тромбоза рекомендуется профилактика тромбоза с использованием антикоагулянтов, таких как низкомолекулярный гепарин (НМГ), низкие дозы нефракиионированного гепарина (НДНГ) 2 р/сут, НДНГ 3 р/сут либо фондапаринукс (уровень 1 В).

У всех прочих лиц, путешествующих на дальние расстояния, использований ГКЧ не рекомендуется

(уровень 2С).

6.1.3. У лиц, путешествующих на дальние расстояния, не рекомендуется использование аспирина либо антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ (уровень

2С).

7.0 Лица с бессимптомной тромбофилией

7.1. У лиц с бессимптомной тромбофилией (т. е. с отсутствием эпизодов ВТЭ в анамнезе) не рекомендуется долгосрочное ежедневное использование механических или фармакологических методов профилактики тромбоза с целью предупреждения ВТЭ (уровень 1С).

Профилактика ВТЭ у пациентов хирургического профиля.

за исключением орт011едии

Дополнительные подробности см. в работе Gould et al.

3.6 Пациенты при общехирургических, ЖК, урологических, гинекологических, бариатрических, сосудистых,

пластических или реконструктивных хирургических вмешательствах

1. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза с крайне низким риском ВТЭ (< 0,5 %; оценка по шкале Rogers < 7; оценка по шкале Caprini 0) не рекомендуется использование специальных фармакологических (уровень 1В) или механических (уровень 2С) методов профилактики, за исключением ранней выписки из стационара.

2. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза с низким риском ВТЭ (~ 1,5 %; оценка по шкале Rogers 7-10; оценка по шкале Caprini 1-2) рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно с использованием прерывистой пневматической компрессии (ППК), вместо отсутствия профилактики (уровень 21)

3. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза с умеренным риском ВТЭ (~ 3,0%; оценка по шкале Rogers > 10; оценка по шкале Caprini 3—4), у которых отсутствует высокий риск массивных кровотечений, рекомендуется использование НМГ (уровень 2В), НДНГ (уровень 2В) либо механической профилактики, предпочтительно ППК (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики.

Примечания: трое из семи авторов определили уровень рекомендаций в пользу применения 11МГ или НДНГ в данной группе как сильный (уровень 1В) по сравнению с отсутствием профилактики.

4. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза с умеренным риском ВТЭ (3,0%; оценка по шкале Rogers > 10; оценка по шкале Caprini 3—4) при наличии высокого риска массивных кровотечений, а также в тех случаях, когда последствия кровотечения могут быть особо тяжелыми, рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно ППК, вместо отсутствия профилактики (уровень 2С).

После снижения риска кровотечения рекомендуется

заменить механическую профилактику' тромбоза фармакологической (уровень 2С).

4.0 Пациенты со злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях

1. У амбулаторных пациентов со злокачественными новообразованиями при отсутствии дополнительных факторов риска ВТЭ не рекомендуется рутинная профилактика при помощи НМГ либо НДНГ (уровень 2В), а также не рекомендуется профилактическое назначение АВК (уровень Ш).

Примечания: дополнительные факторы риска венозного тромбоза у амбулаторных пациентов со злокачественными новообразованиями включают наличие венозного тромбоза в анамнезе. иммобилизацию, терапию гормонами, ингибиторами ангиогенеза, тал ид ом ид ом и леналидомидом.

2. У амбулаторных пациентов с наличием солидных опухолей и дополнительных факторов риска ВТЭ, которые имеют низкий риск кровотечения, рекомендуется использование НМГ либо НДНГ в профилактических дозах вместо отсутствия профилактики (уровень 2В).

Примечания: дополнительные факторы риска венозного тромбоза у амбулаторных пациентов со злокачественными новообразованиями включают наличие венозного тромбоза в анамнезе. иммобилизацию, терапию гормонами, ингибиторами ангиогенеза, талидомидом и леналидомидом.

4.4. У амбулаторных пациентов со злокачественными новообразованиями и наличием постоянного центрального венозного катетера не рекомендуется рутинная профилактика при помощи НМГ либо НДНГ (уровень 2В), а также не рекомендуется профилактическое назначение АВК (уровень 2С).

5.0 Пациенты с постоянной иммобилизацией

5.1. У пациентов с постоянной иммобилизацией, находящихся в домашних условиях или в лечебно-реабилитационном центре, не рекомендуется рутинная профилактика тромбоза (уровень 2С).

6.0 Лица, путешествующие на дальние расстояния

1. Лицам с повышенным риском ВТЭ (включая предшествующие эпизоды ВТЭ, недавно перенесенную травму или оперативное вмешательство, активные злокачественные новообразования, беременность, прием эстрогенов, пожилой возраст, ограничения подвижности, ожирение тяжелой степени либо диагностированную тромбофилию), которые путешествуют на дальние расстояния, рекомендуется часто передвигаться, выполнять упражнения для икроножных мышц либо выбирать место у прохода салона, если это возможно (уровень 2С).

2. Лицам с повышенным риском ВТЭ (включая предшествующие эпизоды ВТЭ, недавно перенесенную травму или оперативное вмешательство, активные злокачественные новообразования, беременность, прием эстрогенов, пожилой возраст, ограничения подвижности, ожирение тяжелой степени либо диагностированную тромбофилию), которые путешествуют на дальние расстояния, рекомендуется использовать ГКЧ подходящего размера ниже уровня колена, обеспечивающие давление от 15 до 30 мм рт. ст. на икроножные мышцы на протяжении путешествия |\ ровень 2С).

5. У пациентов при общехирургических вмешательствах, я также операциях на органах брюшной полости и малого таза с высоким риском ВТЭ (~ 6.0%; опенка по шкале Caprini > 5), у которых отсутствует высокий риск массивных кровотечений, рекомендуется фармакологическая профилактика при помощи НМГ (уровень 1В) или НДНГ (уровень 1В) вместо отсутствия профилактики. Рекомендуется дополнить фармакологическую профилактику механической при помоши эластичных чулок или ППК (уровень 2С)

6. У пациентов с высоким риском ВТЭ при операциях на органах брюшной полости и малого таза по поводу злокачественных новообразований, у которых отсутствуют другие значительные факторы риска массивных кровотечений, рекомендуется увеличенная продолжительность (4 недели) фармакологической профилактики НМГ по сравнению с ограниченной продолжительностью профилактики (уровень IB).

Примечания: пациенты, которые придают большое значение минимизации собственных расходов на лечение, могут предпочесть ограниченную продолжительность лечения в условиях, когда стоимость увеличенной продолжительности профилактики оплачивается пациентом.

7. У пациентов с высоким риском ВТЭ при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого газа, у которых имеется высокий риск массивных кровотечений, а также в тех случаях, когда последствия кровотечения moi у i быть особо тяжелыми, рекомендуется использование механической профилактики, предпочтительно ППК, вместо отсутствия профилактики до тех пор. пока риск- кровотечений не снизится и не появится возможность фармакологической профилактики (уровень 2С).

8. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза с высоким риском ВТЭ (6 %; оценка по шкале Caprini > 5), у которых использование НМГ и НФГ противопоказано либо данные препараты недоступны, а также отсутствует высокий риск- массивных кровотечений, рекомендуется использование аспирина в низких дозах (уровень 2С), фондапаринукса (уровень 2С) либо механической профилактики, предпочтительно ППК (уровень 2С). вместо отсушнии профилактики.

9. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза не рекомендуется устанавливать кава-фильтр в нижнюю полую вену (НПВ) в качестве первичного метода профилактики ВТЭ (уровень 2С).

3.6.10. У пациентов при общехирургических вмешательствах, а также операциях на органах брюшной полости и малого таза не рекомендуется выполнение периодического обследовании методом компрессионном»

УЗИ (уровень 2С).

4.0 Пациенты при кардиохирургических вмешательствах

4.4.1. У пациентов при кардиохирургических вмешательствах с неосложненным течением послеоперационного периода рекомендуется использование механической профилактики, предпочтительно ППК в оптимальном режиме, по сравнению с отсутствием профилактики (уровень 2С) либо с фармакологической профилактикой (уровень 2С).

4.4.2. У пациентов при кардиохирургических

ВМешя II.г» нцу г "ПОД И'"""'" I и mil .i.TiiiallHH

вследствие одного или нескольких хирургических осложнений, не связанных с кровотечением, рекомендуется фармакологическая профилактика при помощи НДНГ или НМГ в дополнение к механической профилактике (уровень 2С).

5.0 Пациенты при торакальных вмешательствах

1. У пациентов при торакальных вмешательствах с умеренным риском ВТЭ и отсутствием высокого риска периоперационного кровотечения рекомендуется использование НДНГ (уровень 2В). НМГ (уровень 2В) или механической профилактики при помоши ППК в оптимальном режиме (уровень 2С) вместо отсутствия профилактики.

Примечания, трое из семи авторов определили уровень рекомендаций в пользу применения НМГ или НДНГ в данной группе как сильный (уровень 1В) по сравнению с отсутствием профилактики.

2. У пациентов при торакальных вмешательствах с высоким риском ВТЭ и отсутствием высокого риска периоперационного кровотечения рекомендуется использование НДНГ (уровень IB) либо НМГ (уровень 1М» вместо отсутствия профилактики. Кроме того, рекомендуется использовать механическую профилактику при помоши эластичных чулок или ППК в дополнение к фармакологической нрофи.такт икс (> ровенi 2С).

3. У пациентов при торакальных вмешательствах с высоким риском массивных кровотечений рекомендуется использование механической профилактики, предпочтительно ППК в оптимальном режиме, вместо отсутствия профилактики, пока риск- кровотечении не снизится и не появится возможность фармакологической профилактики (уровень 2С).

6.0 Пациенты при краниотомии

1. У пациентов при краниотомии рекомендуется использование механической профилактики, предпочтительно ППК, по сравнению с отсутствием профилактики (уровень 2С) либо с фармако.нн ической профилактикой (уровень 2С).

2. У пациентов при краниотомии с крайне высоким риском ВТЭ (например, в случае краниотомии по поводу злокачественного новообразования) рекомендуется добавление фармакологической профилактики к механической сразу же после достижения адекватно! о гемостаза и снижения риска кровотечения (\ ровень 2( ')

7.0 Пациенты при хирургических вмешательствах на позвоночнике

7.4.1. У пациентов при хирургических вмешательствах на позвоночнике рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно ППК, по сравнению с отсутствием профилактики (уровень 2С), пепо.тьюванием НФГ (уровень 2С) либо НМГ (уровень 2С).

7.4.2. У нацистов при хирургических вмешательствах на позвоночнике с высоким риском ВТЭ (включая случаи злокачественных новообразований и операции с использованием комбинированного передне-заднего доступа) рекомендуется добавление фармакологической профилактики к механической сразу же после достижении адекватного гемостаза и снижения риска кровотечения (уровень 2С).

Н 0 Пациенты с обширной травмой, травматическое повреждение головного мозга, травма спинного мозга и травматическое повреждение позвоночника

1. У папистов с обширной травмой рекомендуется использование НДНГ [уровень 2С), НМГ" (уровень 2С) либо механической профилактики, предпочтительно ППК (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики.

2. У пациентов с обширной травмой (включая травму спинного мозга, травму головного мозга и операции на позвоночнике по поводу травмы) и высоким риском ВТЭ рекомендуется добавление механической профилактики к фармакологической (уровень 2С) при отсутствии противопоказаний (переломы нижних конечностей).

3. У пациентов с обширной травмой и наличием противопоказаний к назначению НМГ и НДНГ рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно ПИК, вместо отсутствия профилактики (уровень 2С), если отсутствуют противопоказания (переломы нижних конечностей). Рекомендуется добавление фармакологической профилактики в виде HMI или НДНГ, после того как риск кровотечения снизится или будут устранены противопоказания к введению гепарина (уровень 2С).

4. У пациентов с обширной травмой не рекомендуется установка кава-фильтра в НПВ в качестве первичного метода профилактики ВТЭ (уровень 2С).

5. У пациентов с обширной травмой не рекомендуется выполнение периодического обследования методом компрессионного УЗИ (уровень 2С).

Примечания рекомендуется использование исключительно портативных устройств для ППК с питанием от батареи, и также с возможностью регистрации и индикации необходимой длительности ежедневного ношения как для амбулаторных, гак и для стационарных пациентов. Необходимо постараться довести время ежедневного ношения до 18 ч. Один член экспертной группы был твердо уверен в том, что отдельный прием аспирина не должен указываться в качестве варианта профилактики.

2.1.2. У пациентов при РПШБ рекомендуется использование одного из следующих методов профилактики тромбоза в течение как минимум 10-14 дней вместо отсутствия профилактики: НМГ, фондапаринукс, НДНГ, скорректированная доза АВК, аспирин (уровень 1В для всех сравнений) либо ППК (уровень 1С).

Примечания: рекомендуется использование исключительно портативных устройств для ППК с питанием от батареи, а также с возможностью регистрации и индикации необходимой длительности ежедневного ношения как для амбулаторных, так и для стационарных пациентов. Необходимо постараться довести время ежедневного ношения до 18 ч. Один член экспертной группы был твердо уверен в том, что отдельный прием аспирина не должен указываться в качестве варианта профилактики.

2.2. У пациентов при обширных ортопедических вмешательствах (ЭТС, ЭКС, РПШБ), которые получают НМГ для п рифил а ктики тромбоза, рекомендуется начать введение за 12 ч или раньше перед операцией либо через 12 ч или позже после операции вместо введения за 4 ч и позже перед операцией либо через 4 ч или раньше после операции (уровень 1В).

2.3.1. У пациентов при ЭТС или ЭКС, независимо от сопутствующего использования ППК и продолжительности вмешательства, рекомендуется отдавать предпочтение НМГ по сравнению с другими методами, рекомендованными в качестве альтернативных: фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, НДНГ (уровень 2В для всех сравнений), скорректированная доза АВК либо аспирин (уровень 2С для всех сравнений).

Примечания: если профилактика начинается перед операцией, рекомендуется введение 11МГ за > 12 ч до вмешательства. Пациенты, которые придают большое значение неудобствам, связанным с ежедневными инъекциями НМГ. и малое значение ограничениям при использовании других препаратов, вероятнее всего выберут альтернативный метод. Ограничения, связанные с использованием альтернативных препаратов, включают возможное усиление кровотечения (фондапаринукс, ривароксабан и АВК). возможное снижение эффективности (НДНГ. АВК. аспирин. ППК в качестве самостоятельного метода), а также отсутствие результатов долгосрочного исследования безопасности (апиксабан. дабигатран и ривароксабан). Кроме того, пациенты, которые придают большое значение профилактике кровотечений и малое значение неудобству использования метода, вероятнее всего выберут ГПIK по сравнению с фармакологическими методами.

Профилактика ВТЭ у пациентов i ipm ортопедических

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Дополнительные подробности см. в работе Falck-Ytter el al.

2 0 Пациенты при обширных ортопедических вмешательствах эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТС). эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), репозиция перелама шейки бедра (РПШБ)

2.1.1. У пациентов при ЭТС либо ЭКС рекомендуется использование одного из следующих методов профилактики тромбоза в течение как минимум 10-14 дней вместо отсутствия профилактики: низкомолекулярный гепарин (НМГ), фондапаринукс, апиксабан,дабигатран, ривароксабан, низкие дозы нефракционированного гепарина (НДНГ), скорректированная доза АВК, аспирин (уровень 1В для всех сравнений) либо прерывистая пневматическая компрессия (ППК) (уровень 1С).