При получении отрицательных результатов как- исходного проксимального КУЗИ, так и последующего определения D-димера чувствительным методом либо серии проксимальных КУЗИ дальнейшее обследование с целью диагностики ТГВ не рекомендуется (уровень 1 В): у пациентов с положительным результатом определения D-димера рекомендуется дополнительное выполнение КУЗИ (в день 3 и день 7) вместо флебографии (уровень 1В) либо УЗИ всей нижней конечности (уровень 1С).

5.3 Исходная оценка вероятности ТГВ, связанного с беременностью

5.3. У беременных женщин с наличием симптомов, позволяющих заподозрить изолированный тромбо< подвздошной вены (отек но всей длине ноги, боль в пояснице, ягодицах или спине), и с отсутствием признаков ТГВ при стандартной проксимальной КУЗИ рекомендуется выполнить допплерографига подвздошной вены (уровень 2С), флебографию (уровень 2С) либо непосредственную МРТ-визуализацию (уровень 2С) вместо стандартной серии КУЗИ проксимальных глубоких вен.

6.1 Ультразвуковое исследование у пациентов с ТГВ верхней конечности (ТГВВК)

6.1. У пациентов с заподозренным ТГВВК рекомендуется исходное использование комбинированного режима УЗИ (компрессия в сочетании с допплерографией либо цветовой допл еровской визуализацией) вместо других исходных методов, включая определение D-димера высокочувствительным методом и флебографию (уровень 2С).

6.2 Исходная клиническая оценка вероятности ТГВВК

6.2. У пациентов с заподозренным ТГВВК, у которых, несмотря на высокую клиническую вероятность ТГВ, тромбоз не определяется на исходном УЗИ, рекомендуется дополнительное обследование в объеме определения D-димера средне- или высокочувствительным методом, серии УЗИ или метода визуализации на основе флебографии (традиционный, КТ или МРТ) вместо отсутствия дополнительного обследования (уровень 2С).

У пациентов с заподозренным ТГВВК и отрицательными результатами как исходного комбинированного УЗИ, так и последующего определения D-димера средне- или высокочувствительным методом (либо КТ, МРТ) рекомендуется не проводить дальнейшее обследование вместо выполнения подтверждающей флебографии (уровень 1С). У пациентов с отрицательным результатом исходного комбинированного УЗИ и положительным результатом определения D-димсра, а также при выполнении УЗИ в неполном объеме рекомендуется проведение флебографии вместо отсутствия дальнейшего обследования, если отсутствует альтернативное объяснение наблюдаемых симптомов (уровень 2В); в противном случае необходимо выполнить обследование с целью диагностики альтернативного заболевания. У пациентов с положительным результатом определения D-димера либо при выполнении УЗИ в неполном объеме, у которых имеется альтернативное объяснение наблюдаемых симптомов, рекомендуется подтверждающее обследование и лечение диагностированного альтернативного заболевания вместо выполнения флебографии (уровень 2С).

4.2 Компрессионное УЗИ у пациентов с подозрением на

рецидив ТГВ

4.2. У пациентов с подозрением на рецидив ТГВ нижней конечности и с наличием отклонений в результатах УЗИ, не позволяющих установить диагноз (например, увеличение остаточного диаметра вены < 4, но > 2 мм), рекомендуется дальнейшее обследование при помощи флебографии (если доступно) (уровень 1В), серии проксимальных КУЗИ (уровень 2В) либо определения D-димера средне- или высокочувствительным методом (с последующей серией проксимальных КУЗИ в случае положительного результата) (уровень 2В) вместо других стратегий обследования или лечения.

4.3 Исходная оценка вероятности у пациентов с подозрением на рецидив ТГВ

4.3. У пациентов с подозрением на рецидив ипсилатерального ТГВ при наличии отклонений в результатах УЗИ и отсутствии предыдущих результатов с целью сравнения рекомендуется дополнительное обследование в объеме флебографии (если доступно) (уровень 1В) либо определения D-димера высокочувствительным методом (уровень 2В) вместо серии проксимальных КУЗИ. У пациентов с подозрением на рецидив ипсилатерального ТГВ при наличии отклонений в результатах УЗИ и отсутствии предыдущих результатов с целью сравнения, у которых был получен отрицательный результат определения D-димера высокочувствительным методом, рекомендуется не выполнять дальнейшее обследование вместо выполнения флебографии (уровень 1С). У пациентов с подозрением на рецидив ипсилатерального ТГВ при наличии отклонений в результатах УЗИ и отсутствии предыдущих результатов с целью сравнения, у которых был получен положительный результат определения D-димера высокочувствительным методом, рекомендуется выполнение флебографии (если доступно) вместо эмпирической терапии рецидива ТГВ (уровень 2С).

Примечания пациенты, которые придают большое значение неудобствам и потенциальным нежелательным явлениям, связанным с флебографией, вероятнее всего выберут лечение вместо выполнения флебографии.

5 1 Флебография при ТГВ, связанном с беременностью

1. У беременных женщин с заподозренным тгв нижней конечности рекомендуется исходное выполнение проксимального кузи вместо других методов обследования, таких как узи всей нижней конечности

(уровень 2С), определение D-димера средне- (уровень 1С) или высокочувствительным методом (уровень 1 В) либо флебография (уровень 1В).

5.2 Компрессионное УЗИ при ТГВ. связанном с беременностью

2. У беременных женщин с заподозренным ТГВ и отрицательным результатом исходного проксимального КУЗИ рекомендуется дополнительное обследование в виде серии проксимальных КУЗИ (в день 3 и день 7) (уровень IB) либо исходного определения D-димера чувствительным методом (уровень 2В) вместо отсутствия дополнительных методов диагностики ТГВ.

Примечания: у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые обычно сопровождаются повышением уровня D-димера, предпочтительным является использование дополнительных лучевых методов диагностики (повторное УЗИ. визуализация на основе флебографии либо KTYMPT для диагностики альтернативного заболевания) вместо определения D-димера.

Примечания: у пациентов с высоким риском кровотечения более полезным может оказаться повторное выполнение визуализации. Пациенты, которые придают большое значение неудобствам, связанным с повтрным выполнением визуализации, и малое значение - неудобствам, связанным с лечением, а также потенциальному риску кровотечений, нероятнее всего выберут исходггую антикоагулянтную терапию вместо повторной визуализации

3. У пациентов с острым изолированным листальным ТГВ нижней конечности, которым исходно назначены антнкоагулянты, рекомендуется использовать такую же тактику, как и у пациентов с острым проксимальным ТГВ (уровень 1В).

4. У пациентов с острым изолированным листальным ТГВ нижней конечности, которым планируется повторное выполнение визуализации, рекомендуется не назначать аптикоагулянты при отсутствии прогрессирования тромбоза (уровень 1В); рекомендуется назначение антикоагулянтов, если тромб увеличивается, но остается в дистальной вене (уровень 2С), а также если тромбоз распространяется в проксимальные вены (уровень IB).

4. Время начала приема АВК и связанная с. ним продолжительность терапии парентеральными ант икоагулянтами

2.4. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности рекомендуется раннее назначение АВК (например, r лень начала парентеральной терапии) вместо отсрочки начала терапии, а также продолжение терапии парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней с достижением величины международного нормализованного отношения (MHO) 2,0 или выше в течение как минимум 24 ч (уровень 1В).

5. Выбор исходного режима антикоагулянтной терапии у пациентов с проксимальным ТГВ

1. У пациентов с острым тгв нижней конечности рекомендуется использование нмг либо фондапаринукса вместо нфг в/в

(уровень 2С) либо НФГ п/к (уровень 2В для НМГ и 2С для фондапаринукса).

Примечания: выбор фондапаринукса либо IIMI определяется местными условиями, такими как стоимость, доступность препаратов и опыт их использования В отличие от НФ1 . использование НМГ и фондапаршгукса ограничено у пациентов с почечной недостаточностью.

2. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности, которые получают НМГ, рекомендуется введение препарата один раз вдень вмесго двух раз в день (уровень 2G).

Примечания: данная рекомендация применима только при наличии утвержденного режима введения 1 р/сут с суточной дозой, аналогичной режиму введения 2 р/сут (т. е. доза инъекции I р/сут должна вдвое превышать лозу каждой из инъекций в режиме 2 р/сут). Кроме того, она позволяет исключить одну ежедневную инъекцию

л1ггжромботичкскля терл11ия при ВТЭ

Дополнительные подробности см. в работе Kearon el al.

1. Исходная антикоагулянтная терапия у пациентов с острым ТГВ нижней конечности

2.1. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности, получающих АВК, рекомендуется исходная терапия парентеральными антикоагулянтами (НМГ, фондапаринукс, НФГ в/в либо п/к) вместо отсутствия такой исходной терапии (уровень 1В).

2. Терапия парентеральными аншикоагулянтами до получения результатов диагностики ВТ1

1. У пациентов с высокой клинической вероятностью острой ВТЭ рекомендуется терапия парентеральными антикоагулянтами вместо отсутствия терапии в период ожидания результатов диагностического обследования

(уровень 2С).

2. У пациентов с умеренной клинической вероятностью острой ВТЭ рекомендуется терапия парентеральными антикоагулянтами вместо отсутствия терапии, если результаты диагностического обследования будут получены более чем через 4 ч (уровень 2С).

3. У пациентов с низкой клинической вероятностью острой ВТЭ рекомендуется не начинать терапию парентеральными антикоагулянтами в период ожидания результатов диагностического обследования, если эти результаты будут получены в течение 24 ч (уровень 2С).

2.3 Лнтикоагулянтная терапия у пациентов с изолированным дистальным ТГВ

1. У пациентов с острым изолированным дистальным ТГВ нижней конечности при отсутствии тяжелых симптомов или факторов риска прогрессирования тромбоза рекомендуется повторная визуализации глубоких вен спустя 2 недели вместо исходного назначения антикоагулянтной терапии (уровень 2С).

2. У пациентов с острым изолированным дистальным ТГВ нижней конечности при наличии тяжелых симптомов или факторов риска прогрессирования тромбоза (см. текст) рекомендуется начать антикоагулянтную терапию вместо повторной визуализации глубоких вен спустя 2 недели (уровень 2С).

Кри I кий обзор

20S

2.7 Исходное лечение пациентов с ТГВ на дому либо в стационаре

2.7. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности при наличии соответствующих домашних условий рекомендуется исходное лечение на дому вместо стационара (уровень 1В).

Примечания: данная рекомендация применима при наличии соответствующих домашних условий: высокое качество условий жизни, активная поддержка со стороны членов семьи или друзей, наличие телефона, а также возможность быстрой госпитализации в случае ухудшения. Кроме того, при выполнении данной рекомендации следует учитывать состояние пациента, позволяющее проводить лечение на дому (например, отсутствие тяжелых симптомов со стороны нижней конечности либо сопутствующих заболеваний).

2.9 Катетериый тромболизис у пациентов с острым ТГВ

2.9, У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности рекомендуется терапия исключительно антикоагулянтами по сравнению с катетерным тромболизисом (КТЛ) (уровень 2С).

Примечания пациенты с наиболее высокой вероятностью успешного выполнения КТЛ (см. текст), которые придают большое значение профилактике поеттромботического синдрома (ПТС) и малое значение - исходной сложности выполнения, стоимости и риску кровотечения при КТЛ, по всей вероятности выберут КТЛ вместо терапии исключительно антикоагулянтами.

2.10 Системный тромболизис у пациентов с острым ТГВ

2.10, У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности рекомендуется терапия исключительно антикоагулянтами по сравнению с системным тромболизисом (уровень 2С).

Примечания, пациенты с наиболее высокой вероятностью успешного выполнения системной тромболитической терапии (см. текст), у которых отсутствует возможность проведения КТЛ и которые придают большое значение профилактике ПТС и малое значение - исходной сложности выполнения, стоимости и риску кровотечения при системном тромболизисе. по всей вероятности выберут системный тромболизис вместо терапии исключительно антикоагулянтами.

2.1 1 Хирургическая венозная тромбжтомия при остром ТГВ

2.11. У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности рекомендуется терапия исключительно антикоагулянтами вместо выполнения хирургической венозной тромбзктомии (уровень 2С).

2.12 Антикоагулянтная терапия у пациентов, у которых было выполнено удаление тромба каким-либо методом

2.12. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности, у которых было выполнено удаление тромба, рекомендуется такая же интенсивность и продолжительность антикоагулянтной терапии, как и у аналогичных пациентов, которым удаление тромба не проводилось (уровень 1В).

2.13 Кава-филътры в качестве исходного метода лечения у пациентов с ТГВ

1. У пациентов с острым ТГВ нижней конечности не рекомендуется устанавливать фильтр в нижнюю полую вену (кава-фильтр) в дополнение к антикоагулянтной терапии (уровень 1В).

2. У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности и наличием противопоказаний к антикоагулянтной терапии рекомендуется использование кава-фнльтра (уровень 1В).

3. У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности и кава-фнльтром, установленным в качестве альтернативы введению антикоагулянтов, после снижения риска кровотечения рекомендуется стандартный режим антикоагулянтной терапии (уровень 2В).

Примечания: авторы не считают, что постоянный кава-фильтр сам по себе является показанием к продленной антикоагулянтной терапии.

2.14 Ранняя выписка из стационара пациентов с острым ТГВ

2.14. У пациентов с острым проксимальным ТГВ нижней конечности рекомендуется ранняя выписка из стационара вместо исходного назначения постельного режима (уровень 2С).

Примечания: при наличии выраженного отека и болевого синдрома может потребоваться продление госпитализации. Как и в разделе 4.1, у таких пациентов рекомендуется использование компрессионной терапии.

Ъ.О Долгосрочная антикоагулянтная терапия у пациентов с острым ТГВ нижней конечности

3.0. У пациентов с острым ТГВ, которые получают антикоагулянты, рекомендуется долгосрочная терапия (рекомендации по продолжительности см. в разделе 3.1) вместо прекращения антикоагулянтной терапии примерно через одну неделю после ее начала (уровень 1В).

3.1 Продолжительность долгосрочной антикоагулянтной терапии

1. У пациентов с проксимальным ТГВ нижней конечности вследствие хирургического вмешательства рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо 1) более короткого периода лечения (уровень 1В), 2) более длительного ограниченного по времени периода лечения (например, 6 или 12 месяцев) (уровень 1В) либо 3) продленной терапии (уровень 1В независимо от риска кровотечения).

2. У пациентов с проксимальным ТГВ нижней конечности, который был вызван преходящим нехирургическим фактором риска, рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо 1) более короткого периода лечения (уровень 1В), 2) более длительного ограниченного по времени периода лечения (например, 6 или 12 месяцев) (уровень 1В) либо 3) продленной терапии при высоком риске кровотечения (уровень iB). При наличии низкого или умеренного риска кровотечения рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев вместо продленной терапии (уровень 2В).