2.3,2. У пациентов при РПШБ, независимо от согр.тствующего использования ППК и продолжительности вмешательства, рекомендуется отдавать предпочтение НМГ по сравнению с другими методами, рекомендованными в качестве альтернативных: фондапаринукс, НДНГ (уровень 2В), скорректированная доза АВК либо аспирин (уровень 2( для всех сравнений).
Примечания: у пациентов, у которых оперативное вмешательство может быть отложено, введение НМГ рекомендуется начать в период от госпитализации до оперативного вмешательства, однако рекомендуется вводить 11МГ не менее чем за 12 ч до'оперативного вмешательства. Пациенты, которые придают большое значение неудобствам, связанным с ежедневными инъекциями НМГ. и малое значение ограничениям при использовании других препаратов, вероятнее всего выберут альтернативный метод. Ограничения, связанные с использованием альтернативных методов, включают возможное усиление кровотечения (фондапаринукс) и возможное снижение эффективности (НДНГ, АВК, аспирин, ППК в качестве самостоятельного метода). Кроме того, пациенты, которые придают большое значение профилактике кровотечений и малое значение неудобству использования метода, вероятнее всего выберут ППК но сравнению с фармакологическими методами.
У пациентов при обширных ортопедических вмешательствах рекомендуется увеличить продолжительность профилактики тромбоза после выписки из стационара до 35 дней после дня оперативного вмешательства вместо 10-14 дней (уровень 2В).
У пациентов при обширных ортопедических вмешательствах рекомендуется на протяжении пребывания в клинике использовать двойную профилактику: антитромботический препарат и ппк
(уровень 2С).
Примечания: рекомендуется использование исключительно портативных устройств для ППК с питанием от батареи, а также с возможностью регистрации и индикации необходимой длительности ежедневного ношения как для амбулаторных, так и для стационарных пациентов. Необходимо постараться довести время ежедневного ношения до 18 ч. Пациенты, которые придают большое значение неблагоприятным последствиям, связанным с профилактикой одновременно фармакологическим препаратом и 111IK. вероятнее всею откажутся от использования двойной профилактики.
У пациентов с повышенным риском кровотечения при обширных ортопедических вмешательствах рекомендуется использование ППК либо отсутствие профилактики по сравнению с фармакологической профилактикой (уровень 2С).
Примечания: рекомендуется использование иск.точите.тьно портативных устройств для ППК с питанием от батареи, а также с возможностью регистрации и индикации необходимой длительности ежедневного ношения как для амбулаторных, так и для стационарных пациентов. Необходимо постараться довести время ежедневного ношения до 18 ч. Пациенты, которые придают большое значение дискомфорту и неудобству использования устройства для ППК. а также малое значение - небольшому абсолютному повышению частоты кровотечений при использовании фармакологических препаратов в случае наличия только одного фактора риска кровотечения (в частности, длительное использование антитромбоцитарных пренаратов), вероятнее всего предпочтут фармакологическую профилактику тромбоза по сравнению с ППК.
У пациентов при обширных ортопедических вмешательствах, которые не желают применять инъекционные препараты или ППК, рекомендуется использование апиксабана либо дабнгатрана (если эти препараты недоступны, альтернативой является ривароксабан или скорректированная доза АВК) вместо других форм профилактики (уровень IB для всех сравнений).
У пациентов с повышенным риском кровотечения либо наличием противопоказаний как к фармакологическим, так и к механическим методам профилактики тромбоза, при обширных ортопедических вмешательствах не рекомендуется установка кава-фильтра в НПВ в качестве первичного метода но сравнению с отсутствием профилактики тромбоза (уровень 2С).
У пациентов при обширных ортопедических вмешательствах, у которых отсутствует симптоматика тромбоза, не рекомендуется плановое выполнение допплерографии (или дуплексного сканирования) перед выпиской из клиники (уровень 1В).
3.0 Пациенты с изолированными травмами нижней конечности дистальнее колена
3.0. У пациентов с изолированными травмами, требующими иммобилизации нижней конечности, рекомендуется отсутствие профилактики по сравнению с фармакологической профилактикой тромбоза (уровень 2С).
4.0 Пациенты при артроскопии коленного сустава
4.0. У пациентов при артроскопии коленного сустава с отсутствием эпизодов ВТЭ в анамнезе рекомендуется отсутствие профилактики вместо каких-либо методов профилактики (уровень 2В).
Тактика аегтитромботической терапии в гтериоперацио! ii юм периоде
Дополнительные подробности см. в работе Douketis et al.
2.1 Отмена АВК перед хирургическим вмешательством
2.1. У пациентов, которым требуется временная отмена АВК перед хирургическим вмешательством, рекомендуется прекратить прием АВК примерно за 5 дней до операции вместо прекращения приема в более близкие к операции сроки (уровень 1С).
2.2 Возобновление приема АВК после хирургического вмешательства
2.2. У пациентов, которым требуется временная отмена АВК перед хирургическим вмешательством, рекомендуется возобновить прием АВК примерно через 12-24 ч после операции (вечером либо на следующее утро) при наличии адекватного гемостаза вместо более позднего возобновления приема АВК (уровень 2С).
2.4 Переходная антикоагупянтная терапия в период отмены АВК
2.4. У пациентов с механическими клапанами сердца, фибрилляцией предсердий или ВТЭ при высоком риске тромбоэмболии рекомендуется переходная антикоагулянтная терапия вместо отсутствия переходной терапии в период отмены АВК (уровень 2G).
Примечания: пациенты, которые придают более высокое значение профилактике периоперационного кровотечения по сравнению с псриоперационными тромбоэмболическими осложнениями, вероятнее всего откажутся от переходной терапии гепарином.
У пациентов с механическими клапанами сердца, фибрилляцией предсердий или ВТЭ при низком риске тромбоэмболии рекомендуется отсутствие переходной терапии вместо переходной антикоагулянтной терапии на период отмены АВК (уровень 2С).
У пациентов с механическими клапанами сердца, фибрилляцией предсердий или ВТЭ при умеренном риске тромбоэмболии использование переходной терапии или отказ от нее. аналогично пациентам с высоким и низким риском, выбираются на основании оценки индивидуальных факторов, зависящих от пациента либо оперативного вмешательства.
2.5 Тактика терапии АВК в периоперационном периоде у пациентов при малых хирургических вмешательствах
2.5. У пациентов, которым требуется малое стоматологическое вмешательство, рекомендуется продолжить прием АВК с одновременным назначением перорального гемостатического препарата либо прекратить прием АВК за 2—3 дня перед процедурой вместо использования альтернативных стратегий (уровень 2С). У пациентов, которым требуется малая оперативная дерматологическая процедура и которые получают АВК, рекомендуется продолжить прием АВК в период выполнения процедуры и принять меры по оптимизации местного гемостаза вместо использования других стратегий (уровень 2С). У пациентов, которым требуется хирургическое лечение катаракты и которые получают АВК, рекомендуется продолжить прием АВК в период выполнения вмешательства вместо использования других стратегий (уровень 2С).
3.4 Пациенты при малых стоматологических, дерматологических либо офтальмологических вм е ш а те л ьствах
3.4. У пациентов, которые получают ацетилсалициловую кислоту (АСК) с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и которым требуется малое стоматологическое или дерматологическое вмешательство либо удаление катаракты, рекомендуется продолжить прием АСК в период выполнения процедуры вместо отмены АСК за 7-10 дней до процедуры (уровень 2С).
3.5. У пациентов с умеренным либо высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые получают АСК и которым требуется некардиальное хирургическое вмешательство, рекомендуется продолжить прием АСК в период операции вместо отмены АСК за 7-10 дней ДО операции (уровень 2С). У пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые получают АСК, рекомендуется прекратить прием АСК за 7—10 дней до хирургического вмешательства вместо продолжения приема АСК (уровень 2С).
3.6 Пациенты при аортокоронарном шунтировании
3.6. У пациентов, которые получают АСК и которым требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ), рекомендуется продолжить прием АСК в период операции вместо отмены АСК за 7-10 дней до операции (уровень 2С). У пациентов, которые получают двойную антитромбоцитарную терапию и которым требуется АКШ, рекомендуется продолжить прием АСК в период операции и прекратить прием клопидогреля/прасугреля за 5 дней до операции вместо продолжения двойной антитромбоцитарной терапии в период операции (уровень 2С).
3.7 Пациенты с коронарным с тентом
3.7. У пациентов с установленным коронарным стентом, которые получают двойную антитромбоцитарную терапию и которым требуется хирургическое вмешательство, рекомендуется отложить операцию как минимум на 6 недель после установки непокрытого металлического стента или как минимум на 6 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием вместо выполнения операции в указанные периоды времени (уровень 1С). У пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство в течение 6 недель после установки непокрытого металлического стента или 6 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием, рекомендуется продолжить двойную антитромбоцитарную терапию в период операции вместо отмены двойной антитромбоцитарной терапии за 7-10 дней до операции (уровень 2С).
Примечания: пациенты, которые в большей степени озабочены неизученным, но потенциально высоким риском кровотечений при продолжении двойной антитромбоцитарной терапии в периоперативном периоде по сравнению с риском тромбоза коронарного стента, вряд ли предпочтут продолжать двойную антитромбоцитарную терапию.
4.2 В/в введение НФГ в периоперационном периоде
4.2. У пациентов, которые получают переходную терапию с в/в введением НФГ в терапевтических дозах, рекомендуется прекратить введение НФГ за 4-6 ч до операции вместо более поздних сроков (уровень 2С).
CHEST/141 /2/ФЕВРЛЛЬ 2012 ПРИЛОЖЕНИЕ 15S
www cliestpubs.org
4.3 Прерывание переходной терапии НМГ в терапевтических дозах черед хирургическим вмешательством
4.3. У пациентов, которые получают переходную терапию с п/к введением НМГ в терапевтических дозах, рекомендуется введение последней дозы НМГ за 24 ч вместо 12 ч перед операцией (уровень 2С).
4.4 Возобновление переходной терапии НМГ в терапевтических дозах после хирургического вмешательства
4.4. У пациентов, которые получают переходную антикоагулянтную терапию с п/к введением НМГ в терапевтических дозах и которым выполняется оперативное вмешательство с высоким риском кровотечений, рекомендуется возобновить введение терапевтических доз НМГ через 48-72 ч вместо 24 ч после оперативного вмешательства (уровень 2С).
У пациентов с подозрением на впервые возникший ТГВ нижней конечности у которых УЗИ не может быть выполнено (например, при наложении на ногу гипсовой повязки, а также при наличии избыточного количества п/к клетчатки или жидкости, что затрудняет оценку компрессии) или неинформативно, в качестве альтернативы флебографии рекомендуется КТ- или МРТ-флебография либо непосредственная МРТ-визуалиэапия тромба.
При отрицательном результате определения D-димера рекомендуется отсутствие каких-либо дополнительных обследований вместо выполнения проксимального КУЗИ, УЗИ всей нижней конечности или флебографии (уровень 1В для всех сравнений). При отрицательном результате проксимального КУЗИ рекомендуется отсутствие каких-либо дополнительных обследований вместо повторного проксимального КУЗИ через 1 неделю. УЗИ всей нижней конечности или флебографии (уровень IВ для всех сравнений).
При положительном результате определения D-димера рекомендуется выполнение КУЗИ проксимальных вен вместо УЗИ всей нижней конечности (уровень 2С) либо флебографии (уровень IB) При положительном результате КУЗИ проксимальных вен рекомендуется лечение ТГВ без каких-либо дополнительных обследований вместо выполнения подтверждающей флебографии (уровень 2С).
Примечания: при наличии возможности проведения флебографии высокого качества пациенты, которые допускают возможность дискомфорта при флебографии, придают малое значение осложнениям флебографии и большое значение - исключению ложноположительных результатов и связанного с ними лечения, по всей вероятности выберут подтверждающую флебографию в случае сомнительных результатов диагностики ТГВ (например, при определении короткого венозного сегмента с отсутствием компрессии).
3.3. У пациентов с умеренной исходной вероятностью впервые возникшего ТГВ нижней конечности рекомендуется начать обследование с определения D-димера высокочувствительным метолом,
проксимального КУЗИ либо УЗИ всей нижней конечности вместо отсутствия обследования (уровень I В для всех сравнений) либо выполнения флебографии (уровень IB для всех сравнений). Рекомендуется исходное использование высокочувствительной методики определения D-димера по сравнению с УЗИ (уровень 2С)
Примечания: выбор высокочувствительного определения D-димсра либо УЗИ в качестве исходной методики обследования будет определяться доступностью методики в местных условиях, стоимостью, а также вероятностью отрицательного результата определения D-димера при отсутствии ТГВ. Исходное выполнение УЗИ может быть методом выбора при наличии у пациента сопутствующих заболеваний, приводящих к увеличению концентрации D-димера, что повышает вероятность положительною результата определения D-димсра даже в случае отсутствия ТГВ. УЗИ всей нижней конечности может быть метолом выбора у пациентов, которые не могут повторно посетить клинику для дальнейшею обследования, а также при наличии выраженной симптоматики ТГВ голени.
Диагностика ТГВ
Дополнительные подробности см. в работе Bales et al.
3.0 Диагностика при подозрении на впервые возникший ТГВ ним ней конечности
У пациентов с подозрением на впервые возникший ТГВ нижней конечности рекомендуется выбор методов диагностики в зависимости от исходной клинической оценки вероятности заболевания вместо выполнения одинаковых диагностических методов у всех пациентов (уровень 2В).
Примечания: при рассмотрении данной рекомендации пять членов экспертной группы проголосовали за сильный уровень рекомендации и четыре - за слабый (один член экспертной группы отказался голосовать и двое не принимали участие). В соответствии с предварительно заданными критериями, это привело к определению уровня рекомендации как слабого.
У пациентов с низкой исходной вероятностью впервые возникшего ТГВ нижней конечности рекомендуется начать обследование с определения D-димера средне- или высокочувствительным методом либо компрессионного ультразвукового исследования (КУЗИ) проксимальных вен вместо отсутствия диагностического обследования (уровень 1В для всех сравнений), выполнения флебографии (уровень 1В для всех сравнений) либо ультразвукового исследования (УЗИ) всей нижней конечности (уровень 2В для всех сравнений). Рекомендуется исходное определение D-димера средне- вровень 2С) или высокочувствительным методом (уровень 2В) по сравнению с проксимальным КУЗИ.
Примечания: выбор средне- или высокочувствительного метода определения D-димера либо КУЗИ в качестве исходной методики обследования будет определяться доступностью методики в местных условиях, стоимостью, а также вероятностью отрицательного результата определения D-димера при отсутствии ТГВ. Исходное выполнение УЗИ может быть методом выбора при наличии у пациента сопутствующих заболеваний, приводящих к увеличению концентрации D-димера. что повышает вероятность положительного результата определения D-димсра даже в случае отсутствия ТГВ.
